慢性阻塞性肺疾病防治

關于慢性阻塞性肺疾病防治1第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一2什么是慢性阻塞性肺疾病（COPD）？慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是進行性發(fā)展并伴有肺對有毒顆粒或氣體的異常炎癥反應。慢性支氣管炎的定義是在連續(xù)兩年中每年至少有3個月的咳嗽及咳痰，不一定有氣流受限。肺氣腫的定義是肺泡結構的破壞，是一個病理學術語

第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一3什么是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）？COPD的癥狀包括：

●咳嗽●咳痰●活動時氣促這些癥狀可出現(xiàn)急性加重。雖然并不是所有咳嗽及咳痰的人都會發(fā)展為COPD，但在出現(xiàn)氣流受限以前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的癥狀。

第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一4危險因素吸煙：吸煙是COPD最重要的危險因素。煙斗、雪茄和許多國家中常見的其它吸煙形式也是COPD的危險因素。其它誘因：●職業(yè)性粉塵和化學物(蒸氣、刺激性氣體和煙霧)：當接觸足夠的強度和時間時?！袷覂?nèi)空氣污染：在通風條件差的室內(nèi)采用生物燃料烹飪和取暖而引起的?！駪敉獯髿馕廴荆杭又亓朔螌ξ腩w粒的總負荷，但是其導致COPD的原因不完全清楚。

●被動吸煙。●兒童時期下呼吸道感染與成人肺功能下降和呼吸道癥狀的增加有關。第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一5COPD的診斷對于有特征性癥狀和疾病危險因素接觸史的任何人，尤其吸煙者，應考慮COPD的診斷（表1）。

表1：考慮診斷COPD的要點慢性咳嗽：間歇性或每天有，多數(shù)整天有；少數(shù)僅夜間有。慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示COPD。急性支氣管炎：反復發(fā)作急性加重。呼吸困難特征是：進行性(隨時間而惡化)；持續(xù)性(每天均有)；運動時加重；合并呼吸道感染時加重。危險因素接觸史：吸煙；職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)；來自家庭烹調(diào)和取暖燃料的煙霧。

第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一6COPD的診斷通過肺功能檢查來明確診斷。當進行肺功能檢查時，需測定：●用力肺活量(FVC)。●一秒量(FEV1)：結果表示為預計值的%。●計算一秒率(FEV1/FVC%)。

第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一7COPD的診斷第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一8COPD嚴重程度分級

0級：危險期慢性咳嗽、咳痰；肺功能仍正常。I級：輕度COPD輕度氣流受限(FEVl／FVC<70％但FEVl≥80％正常預計值)和通常(但不一定總是)有慢性咳嗽、咳痰●這一階段病人可能并沒有意識到他／她的肺功能異常。II級：中度COPD氣流受限進一步惡化(30％≤FEVl<80％正常預計值)，且常伴癥狀的加重，出現(xiàn)氣促，表現(xiàn)為典型的活動后氣促?！癜Y狀的急性加重，會影響病人的生活質(zhì)量和預后，尤其多見于FEVl<50％正常預計值的病人。III級：重度COPD嚴重氣流受限(FEVl<30％正常預計值)或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象。一旦有這些并發(fā)癥，即使FEVl>30％正常預計值的病人也屬重度(III級)COPD?！襁@一階段病人的生活質(zhì)量明顯受影響且急性加重，可能危及生命。

第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一9COPD的鑒別診斷診斷提示診斷的特征*COPD

中年后起病癥狀緩慢進展長期吸煙史運動時氣促·主要為不可逆性的氣流受限哮喘早年起病(常在兒童期)每天的癥狀變化大夜間或凌晨癥狀明顯可伴有過敏性鼻炎和／或濕疹有哮喘家族史

主要為可逆性的氣流受限第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一10COPD的鑒別診斷診斷提示診斷的特征*充血性心力衰竭

肺底部聽診可聞細小濕噦音胸部X線顯示心臟擴大、肺水腫肺功能檢查提示容量受限，無氣流受限支氣管擴張

大量膿痰常與細菌感染相關聽診聞及粗糙的濕啰音，有杵狀指胸部X線／CT顯示支氣管擴張，支氣管壁增厚結核各種年齡均可發(fā)病胸部X線表現(xiàn)為肺部浸潤或結節(jié)樣病灶微生物學證實患病率高的地區(qū)*這些特征通常是相應的疾病的特征性的表現(xiàn)，但并非出現(xiàn)于每一個病例。第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一11COPD的臨床處理方案COPD臨床處理的目標包括：●緩解癥狀●預防和治療急性加重●防止疾病進展●預防和治療并發(fā)癥●改善健康狀況●改善運動耐受力●降低病死率●預防或減少治療的副作用戒煙應作為貫穿整個臨床處理方案中的一項重要措施。第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一12COPD的臨床處理方案實施一個包括4部分內(nèi)容的COPD臨床處理方案

1．評價和監(jiān)測疾病2．減少危險因素3.穩(wěn)定期COPD的處理4．急性加重期的處理第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一13COPD的臨床處理方案第一部分：疾病的評價和監(jiān)測

對一個已知或考慮患有COPD的新病人，應通過詳細的病史進行評價：●危險因素的接觸史，包括強度和持續(xù)時間。●既往病史?！馛OPD或其它慢性呼吸系統(tǒng)疾病的家族史?！癜Y狀發(fā)展的形式?！窈粑到y(tǒng)疾患的急性加重或既往住院史?！窨蓪е禄顒幽芰κ芟薜钠渌榘l(fā)疾病，如心臟病和風濕病?！衲壳搬t(yī)療的合理性?！窦膊Σ∪松畹挠绊?，包括活動受限、誤工和經(jīng)濟影響；對家庭日常生活的影響和抑郁或焦慮的感覺?！裆鐣图彝Σ∪丝商峁┑闹С?。●降低危險因素的可能性，尤其是戒煙。第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一14COPD的臨床處理方案在評價中重度（II或III級）COPD病人時，除了肺功能測定外，應做下列檢查：支氣管舒張試驗：排除哮喘的診斷和指導制訂初始的治療決策。吸入糖皮質(zhì)激素試驗(6周至3個月)：識別對吸入糖皮質(zhì)激素治療有反應的氣流受限的病人。如果不能證實有客觀療效，則停止吸入糖皮質(zhì)激素。胸部X線檢查：對COPD的診斷價值較低，但對排除其它診斷(如肺結核等)有價值。動脈血氣分析：應用于FEVl<40％正常預計值或有呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象的病人。呼吸衰竭的主要體征是紫紺，右心衰竭的體征包括踝部水腫和頸靜脈壓增高。呼吸衰竭是指海平面、呼吸空氣條件下，Pa02<8．0kPa(60mmHg)伴或不伴PaC02>6．0kPa(50mmHg)。第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一15COPD的臨床處理方案COPD通常是一種漸進性的疾病。即使采用現(xiàn)有的最好的治療，估計肺功能也會隨時間而逐漸惡化。因此，應監(jiān)測癥狀和肺功能，指導治療，有助于與病人討論治療方案。第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一16COPD的臨床處理方案第二部分：減少危險因素戒煙是最有效衛(wèi)生經(jīng)濟學最佳的—項的干預措施，可降低發(fā)展為COPD的危險和延緩疾病的進展。即使對吸煙者進行一個簡短的、3分鐘時間的戒煙勸導教育也是有效的。最起碼對每一個吸煙者在每次就診時均應進行這項勸導。幫助病人戒煙的更細致的策略能增加長久戒煙的可能性(表3)。當勸說教育不足以幫助病人戒煙時，建議使用藥物治療(尼古丁替代療法和／或buproprion，一種抗抑郁藥。）藥物治療應慎用于吸煙少于每天10支的病人、孕婦、青少年和有醫(yī)療禁忌證者(不穩(wěn)定的冠心病、未經(jīng)治療的消化性潰瘍、近期用尼古丁替代療法誘發(fā)心肌梗塞或中風和使用buproprion有癲癇發(fā)作史者)。

第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一17COPD的臨床處理方案表3：幫助病人戒煙的策略1.

詢問：每次就診時系統(tǒng)地識別所有吸煙者。推行一個統(tǒng)一診治系統(tǒng)，以確保每個病人在每次就診時，均詢問并記錄吸煙的情況。2.

建議：極力勸導所有吸煙者戒煙。以一個明確、強烈、個體化的方式，勸導每個吸煙者戒煙。3.

評估：判斷病人嘗試戒煙的意愿。詢問每個吸煙者是否愿意在最近30天嘗試戒煙。4.輔助：幫助病人戒煙。有計劃地幫助病人戒煙；提供實用的輔導；提供治療中所需的社會支持；幫助病人獲得治療外的社會支持；如果合適的話，推薦使用已批準的藥物治療；提供附加物品。5.安排：安排隨訪計劃。安排隨訪計劃，可通過面談或電話聯(lián)系方式。

第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一18COPD的臨床處理方案吸煙的預防：鼓勵綜合性控制吸煙的政策和計劃，展示明確的、一貫的、反復的不吸煙信息。與政府官員一起共同努力以便通過立法建立無煙的學校、公共設施和工作環(huán)境，并鼓勵病人保持無煙的家庭環(huán)境。

第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一19COPD的臨床處理方案職業(yè)性接觸：需重點強調(diào)基本的預防措施一通過消除或減少工作場所中接觸的各種物質(zhì)而實現(xiàn)。次級預防措施是通過監(jiān)督和早期檢測來達到預防效果。第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一20COPD的臨床處理方案室內(nèi)和戶外的空氣污染：采取措施來減少和避免由于在通風條件差的居室內(nèi)用生物燃料烹調(diào)和取暖所致的室內(nèi)空氣污染。建議病人留意空氣質(zhì)量的公共預報。在空氣污染嚴重期間避免劇烈的戶外運動或完全留在家中。第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一21COPD的臨床處理方案第三部分穩(wěn)定期COPD的處理穩(wěn)定期COPD的處理應遵循下列基本原則：判斷一個病人的疾病嚴重程度，分級應依據(jù)患者的癥狀、氣流受限、發(fā)作的頻率和嚴重程度、并發(fā)癥、呼吸衰竭、伴發(fā)病以及一般健康狀況來綜合考慮。執(zhí)行分級治療計劃應能反映疾病嚴重程度的評估。．選擇治療時，應根據(jù)當?shù)氐奈幕晳T、患者的技能和喜好以及當?shù)厮幬锕那闆r。病人教育可改善應付疾病的技能、能力和健康狀況。這對于實現(xiàn)戒煙、開展討論和理解疾病的進展方向和終末結局以及改善患者對急性加重的反應均是有效的。

第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一22COPD的臨床處理方案

表4常用支氣管擴張劑

第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一23COPD的臨床處理方案

藥物治療能改善和預防癥狀，減少發(fā)作的頻率和嚴重程度，提高健康狀況，改善活動耐受能力。支氣管舒張劑：這些藥物在COPD的癥狀治療中起主要作用●按需給藥以緩解間斷的或加劇的癥狀，規(guī)律用藥以預防或減輕持續(xù)的癥狀。●選擇β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿和聯(lián)合用藥，治療取決于藥物的供應和患者個體反應(癥狀緩解和副作用)。●規(guī)則使用短效支氣管舒張劑治療費用較便宜，但不如長效支氣管舒張劑使用方便?！衤?lián)合使用不同作用機制和作用時間的藥物可能會增加支氣管舒張的程度，而副作用相似或更少。●茶堿治療COPD也是有效的，但由于其潛在的毒性，有可能時首選吸入支氣管舒張劑。第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一24COPD的臨床處理方案糖皮質(zhì)激素：規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療僅適用于以下患者：●吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀改善，同時證實有肺功能的改善?；騀EVl<50％預計值和反復急性加重需要使用抗生素或口服糖皮質(zhì)激素治療者。長期吸入糖皮質(zhì)激素治療可緩解癥狀，但不能改變其FEVl隨時間而下降的趨勢。在COPD患者中吸入糖皮質(zhì)激素的劑量反應關系和長期應用的安全性尚不清楚。不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療COPD。

第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一25COPD的臨床處理方案疫苗：接種流感疫苗可使COPD患者的嚴重發(fā)病和死亡減少50％。每年應使用一次(秋季)或兩次(秋季和冬季)。沒有證據(jù)推薦在COPD中普遍應用肺炎球菌疫苗。

抗生素：除非COPD因細菌感染急性加重一般不使用抗生素。

粘液溶解劑(粘液促動劑、粘液調(diào)節(jié)劑)：部分痰液粘稠的患者使用粘液溶解劑可能有一定好處，但總體來說療效輕微，故并不推薦使用。

鎮(zhèn)咳藥：穩(wěn)定期COPD禁忌規(guī)律使用鎮(zhèn)咳藥。

呼吸興奮劑：不推薦常規(guī)使用。

第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一26COPD的臨床處理方案康復治療方案至少應包括：運動訓練、營養(yǎng)指導、教育。

不同嚴重程度的患者均可得益于運動訓練方案，使運動耐力，呼吸困難和疲勞的癥狀改善。不管是在住院、門診或家庭中進行呼吸康復治療，均對患者有益。

第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一27COPD的臨床處理方案氧療：長期吸氧(每天>15小時)可以增加慢性呼吸衰竭患者的存活率，對肺動脈壓力、紅細胞增多癥(紅細胞壓積>55％)，活動能力、呼吸動力學以及精神狀態(tài)均有益。

對于有下列情況的嚴重COPD患者(III級)，始用氧療：●Pa02≤7．3kpa(55mmHg)或Sa02≤88％，伴或不伴高碳酸血癥；或●Pa02在7．3—8．0kpa(55—60mmHg)或Sa02為89％，且伴有肺動脈高壓、外周水腫提示有充血性心力衰竭或紅細胞增多癥。

第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一28COPD的臨床處理方案

外科手術治療：對于嚴重的COPD患者(III級)，可仔細選擇病例進行肺大皰切除術和肺移植。目前尚沒有足夠的證據(jù)支持可廣泛應用肺減容手術(LVRS)。沒有令人信服的依據(jù)表明在穩(wěn)定期COPD常規(guī)使用機械通氣有治療價值。

第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一29嚴重度分級期別 特征0:危險期 正常肺功能

慢性癥狀(咳嗽、咳痰)

I:輕度

FEV1/FVC<70%;FEV1380%預計值 有或無癥狀(咳嗽、咳痰)II:中度

FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<80%預計值 (IIA:50%￡FEV1<80%預計值; IIB:30%￡FEV1<50%預計值)

有或無慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)III:重度

FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預計值或 FEV1<50%預計值并有呼吸衰竭或右心衰竭的臨 床征象第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一30第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一31COPD處理：

所有病人避免危險因素

-戒煙

-減少室內(nèi)空氣污染

-減少職業(yè)性暴露

流感疫苗接種

第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一32COPD處理

0級:危險期特征 推薦的治療慢性癥狀(咳、痰）接觸危險因素

肺功能正常第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一33COPD處理

I級:輕度COPD

FEV1/FVC<70%FEV1

≥80%預計值

有或無癥狀按需使用短效支氣管擴張劑特征 推薦的治療第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一34COPD處理

IIA:中度COPDFEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預計值

有或無癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管擴張劑康復治療如果糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯的改善者，可吸入糖皮質(zhì)激素特征 推薦的治療第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一35COPD處理

IIB:中度COPDFEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預計值

有或無癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管擴張劑康復治療

如果吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情有反復加重者，可吸入糖皮質(zhì)激素。特征 推薦的治療第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一36COPD處理

III級:重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭規(guī)律使用一種或多種支氣管擴張劑如果吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情有反復加重者，可吸入糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥治療康復治療如有呼吸衰竭則給予長期氧療

考慮手術治療特征 推薦的治療第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一37COPD的臨床處理方案第四部分、急性加重期的處理

COPD常有癥狀的急性加重。多數(shù)的急性加重是由于氣管支氣管的感染或空氣污染增加。然而，大約有1／3的嚴重的急性加重找不到明確誘因。

第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一38COPD的臨床處理方案如何評價急性加重期的嚴重程度肺功能測定(病重的患者檢查可能有困難)：PEF<100L／min或FEVl<1L提示嚴重發(fā)作；動脈血氣分析：●吸室內(nèi)空氣條件下，Pa02<8．0Kpa(60mmHg)和或Sa02<90％提示呼吸衰竭；●Pa02<6．7Kpa(50mmHg)、PaC02>9．3(70mmH)及PH<7．30提示危及生命的發(fā)作，需要嚴密監(jiān)測或轉ICU處理；

第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一39COPD的臨床處理方案如何評價急性加重期的嚴重程度胸部X線檢查：胸部照片(后前位加側位)可發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥(如肺炎)或可引起類似急性加重癥狀的其它疾病；心電圖檢查：有助于診斷右室肥厚、心律失常以及心肌缺血其它實驗室檢查：

●假如對開始的抗生素治療無效則需要進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗以明確感染病原體：●生化檢查可發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、糖尿病以及營養(yǎng)不良等。

第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一40COPD的臨床處理方案終末期COPD病人進行家庭醫(yī)療還是住院治療?

COPD患者急性加重導致死亡的危險性與呼吸性酸中毒的出現(xiàn)、嚴重的伴發(fā)病和通氣支持密切相關。無這些特征的病人死亡的危險性較低。但嚴重的COPD患者常需要住院治療。試圖完全在社區(qū)處理這類病人的成功率有限。應先在急診室作出評價后，再