心衰心臟再同步CRT治療

關(guān)于心衰心臟再同步CRT治療第一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.WhatisCRT?IsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF？DoCRTjustimprovefunctionalstatus?UpdateofClinicaltrialsandReviewsHowtodoanCRToperation?ProceduresandtipsWhyareInsyncIIIandInsyncICDthechoiceofCRT?第二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一什么是CRT治療？Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗的完美體現(xiàn)。第三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一WhyCRT?Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.目前對心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費用昂貴LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中CRT有大量的循證醫(yī)學(xué)支持(Insync,InsyncICD,Miracle)

-改善血液動力學(xué)、運動能力

-改善生活質(zhì)量、降低住院率2002、2004NewEnglandJournalofMedicine -降低死亡和住院聯(lián)合終點-極大方便優(yōu)化藥物治療-顯著降低心臟移植2003JHeartLungTransplant-降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率2003JAMA-降低所有原因的死亡率

2004InternationalJournalofCardiology2004AnnalsofInternalMedicine第四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見第五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一心臟不同步對預(yù)后的影響170-220CumulativeMortality(%)120-17090-120DaysinTrial>220<90QRSDuration(msec)10009080706060120180240300360第六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一心衰會有什么感覺?Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.限制患者日常生活能力…第七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上的貨物第八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小第九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一地高辛

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑第十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一正常心臟左右心室同時起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，導(dǎo)致心臟工作效率下降第十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一CardiacDysynchrony:CRTAtrio-ventricular:LA:LVAVResynchronizationInter-ventricular:RV:LVElectricalResynchronizationIntra-ventricular:LVS:LVLMechanicalResynchronization第十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一再同步治療帶來益處的可能機(jī)制1.改善室內(nèi)同步2.改善房室同步3.改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步第十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一第十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一心臟再同步治療增加了心臟的工作效率第十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一如何達(dá)到心室同步方法心膜外途徑需要開胸創(chuàng)傷大經(jīng)靜脈途徑通過冠狀靜脈竇需要特殊電極遞送到靶靜脈第十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極第十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一左側(cè)圖片是植入后3天胸片，右側(cè)是植入后3個月的圖片注意：心臟明顯縮小植入后胸片變化第十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正第十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一二維四腔超聲圖：植入后1個月左室收縮末期容積明顯減少，心室重塑開始得到逆轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積第二十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一NYHAIII/IVQRS130msec左室舒張末期直徑55mmLVEF35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無論是缺血性心臟?。ㄈ绻谛牟〉龋┗蛱匕l(fā)性擴(kuò)張性心肌病、AF房顫病人均可。ACC/AHA/NASPE2002心臟再同步治療指征第二十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一中國成人患病率為:0.9%估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為585萬

男性0.7%;女性1.0%北中國：1.4%;南中國：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%在西方國家，心衰患病率在1.5％－2%之間，美國有4.5百萬心衰患者，每年新增40－70萬心衰流行病學(xué)中華心血管病雜志200331（1)：3-6第二十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一中國CRT病人數(shù)估算585百萬CHF30%舒張性70%收縮性410萬70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV120萬70%QRS<120ms30%QRS>120ms36萬CRT70%沒有AF24萬CRT30%有AF,12萬雙心室起搏

中國共36萬患者適合CRT治療?。?！第二十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一UpdateofClinicalTrials第二十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一第二十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一HeartfailureDrugsDevicesTherapeuticOptionsinCHFGenes探索中第二十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一DevicesForLong-termManagementofCHFLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.Cardiacresynchronization Implantablecardioverter-defibrillatorLeftventricularassistdevices第二十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一IsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF?LOREMIPSUMDOLOR第二十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗進(jìn)展累計圖?實際?計劃第二十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一

減少癥狀

NYHAClass,QOL,ExerciseTolerance減少住院治療

#ofHospitalizations提高生活質(zhì)量

QOLQuestionnaires,#ofHospitalizations,ExerciseTolerance減慢疾病進(jìn)程

LVVolumes,EF,Neurohormones)降低死亡率，提高生存率

TotalMortality,CHFMortality,SCD,Composites)慢性心衰的

治療目標(biāo)第三十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一

心臟再同步化治療臨床試驗Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.InSync/InsyncICD前瞻性,非隨機(jī)終點:安全性,有效性&可行性MUSTIC單盲,隨機(jī),交叉第一終點:功能性(6MinuteWalk)MIRACLE/MIRACLEICD雙盲，隨機(jī),交叉第一終點:功能性第二終點：最大氧耗，二尖瓣返流COMPANION前瞻，隨機(jī)，1:2:2分組第一終點：全原因死亡率和住院率復(fù)合終點

第三十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一心臟再同步化治療臨床

入選標(biāo)準(zhǔn)

***所有病人均采用ACEI/ARB治療第三十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一

InSync獨特性：

第一個經(jīng)靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究結(jié)論：特殊電極經(jīng)靜脈到達(dá)LV，成功率為88%一個月后隨訪，提高心功能分級，生活質(zhì)量，6分鐘步行距離，并保持到12個月基線成功植入CRT中期隨訪12個月隨訪使InSync通過FDA第三十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一QRS波寬度下降*p<0.001versus基線值****第三十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一6分鐘行走距離增加******p<0.001versus基線值**p=0.01versus基線值第三十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一紐約心功能改善*p<0.001versus基線值****第三十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一紐約心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1Month3MonthsIIIIIIIV%入選病人隨訪時間N=35第三十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一p<0.01p<0.01p<0.01

心室射血分?jǐn)?shù)增加

ACC1999第三十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一InSyncICD(JACC2002)獨特性:

第一個對帶有特殊感知的多部位起搏的除顫器的研究結(jié)論：

安全性評估達(dá)到預(yù)定指標(biāo)功能性改善心功能III/IV級的病人與InSync研究結(jié)果類似

II級心功能的病人得到令人鼓舞的結(jié)果(6分鐘步行距離提高)

基線植入CRT3個月第三十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一

MUSTIC(第一組:NSR)(NEJM2002)獨特性:

第一個對照研究評價CRT對嚴(yán)重心衰病人的療效結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運動耐量&生活質(zhì)量明顯減少住院率減少死亡率5%(6個月)基線隨機(jī)3個月CRTONCRTOFFCRTOFFCRTONPt.選擇Pt.選擇1年3個月植入第四十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一=+23%P

<0.001336413354316346320200250300350400450500BaselineRandoPhase1Phase2Active-InactiveInactive-Activemeters6分鐘步行距離(m)384第四十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一=-32%P<0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase1Phase2

生活質(zhì)量(Minnesota問卷)Score(0-105))Active-InactiveInactive-Active第四十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一

病人優(yōu)先選擇n=48(%)選擇起搏n=4185選擇不起搏n=24無傾向n=510P

<0.001第四十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一

住院率1st

PhaseofCross-OverInactiveActive心衰加重住院93MUSTIC

增加8%(P<0.03)降低2/3(P<0.05)P

<0.05氧耗量峰值第四十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一MUSTIC(第二組:AF)獨特性:

第一個隨機(jī)，對照研究房顫病人結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運動耐量&生活質(zhì)量消融&植入3個月BiVRVRVBiVPt.選擇Pt.選擇1年3個月隨機(jī)1個月第四十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一MUSTIC(第二組:AF)

第四十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一MIRACLE(NEJM2002)

獨特性：雙盲

結(jié)論：

CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級，生活質(zhì)量，運動平板時間，EF均有明顯提高CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少隨機(jī)1:1CRTONCRT.OFFCRTON12個月評估6個月成功植入第四十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一研究終點一級終點:NYHA分級生活質(zhì)量(MinnesotaLivingwithHeartFailure)6分鐘步行距離二級終點:最大氧耗量，運動時間,LVEF,LVEDD,MR,QRSDuration,臨床綜合反應(yīng)其他指定終點：死亡或心衰惡化(安全性)住院天數(shù)(醫(yī)療資源消耗)

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853第四十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一MIRACLE

第一終點

完成預(yù)設(shè)目標(biāo)所有指標(biāo)均P0.05結(jié)果不受下列因素影響

beta受體阻滯劑的使用,心衰病因,束支阻滯模式,QRS寬度

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853第四十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0Control(n=145)CRT(n=158)ml/kg/minP=0.009

總的活動時間提高0306090120Control(n=146)CRT(n=159)secondsP=0.001基線值(ml/kg/min)13.7±3.814.0±3.5基線值(seconds)462±217484±209

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853

MIRACLE

第二終點第五十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一MRJetArea-4-3-2-101對照組(n=118)CRT(n=116)cm2P<0.001P=0.009

LVEDD-6-4-202對照組(n=118)CRT(n=116)mmP<0.001

LVEF-202468對照組(n=146)CRT(n=155)%基線值(mm)69±1070±10基線值(cm2)7.2±4.97.6±6.4基線值(%)22±622±6

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853

MIRACLE

第二終點第五十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一MiracleICD介紹(JAMA2003)Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.MIRACLEICD研究設(shè)計與MIRACLE相似，是一個前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照的臨床試驗。意在評價CRT、ICD聯(lián)合治療的安全性和臨床療效。入選標(biāo)準(zhǔn)：NYHAⅢ－Ⅳ級的心衰患者（LVEF≤35％，LVED>55mm）并且伴有IVCD（QRS>130m）和ICD植入指征。評價終點主要終點和次級終點與MIRACLE試驗類同。還增加了對心臟除顫器功能的評價（包括雙室起搏抗心律失常的療效）第五十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一369例患者被隨機(jī)分組，182例為對照組(接受心臟除顫器治療，但不接受CRT)，187例為試驗組（聯(lián)合CRT、心臟除顫器治療）第五十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一生活質(zhì)量評分改善P<0.02第五十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一心功能分級改善P<0.01CRT-D改善NYAH分級I級，ICD沒有變化第五十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP<0.05第五十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一運動踏板試驗P<0.001第五十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一MiracleICD試驗表明Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.CRT+ICD較單純ICD可以：明顯改善患者運動能力明顯降低NYHA分級明顯提高生活質(zhì)量第五十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)二尖瓣返流面積LV收縮和舒張末期容積PacingNopacingN=25YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏不起搏起搏不起搏第五十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一JAMA2003Meta-analysis資料來源：

MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：

4個隨機(jī)臨床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人結(jié)論：心臟再同步治療能減少左室功能失調(diào)引起的進(jìn)行性伴癥狀性心衰病人的死亡率達(dá)51%第六十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一CRT治療對具有心臟移植指征的病人的影響JournalofHeartLungTransplantation2003第六十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一數(shù)據(jù)來源Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)EF<30%NYHAIII/IV長期藥物治療效果不佳最大氧耗量<14ml/Kg/Min收集Miracle、InsyncICD、COMPANION及CONTAK-CD試驗中作過上述檢查并符合其標(biāo)準(zhǔn)的病例34例第六十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一雙心室起搏后34人中23人(68%)VO2>14ml/Kg/Min,僅有兩人（6%)還符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)第六十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一心臟同步起搏治療6個月后NYHA明顯改善（P<0.0001)第六十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一治療結(jié)果 Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.86%的患者NYHA改善為II或I級68%的患者VO2改善，>14ml/Kg/Min經(jīng)雙心室起搏治療后34人中僅有2位還符合上述心臟移植標(biāo)準(zhǔn)（6%)第六十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一研究結(jié)論： 對重度心衰同時QRS>130ms，可能考慮為心臟移植的患 者中CRT可以改善心功能、氧攝取和NYHA分級。 在此類患者中可以避免或推遲進(jìn)行心臟移植慢性心衰合并QRS波增寬的患者在考慮進(jìn)行心臟移植時 應(yīng)當(dāng)評估是否進(jìn)行CRT治療。第六十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一國內(nèi)移植狀況Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.腎臟移植5000-10000?肝臟移植200－500?心臟移植<100?心臟再同步治療？InsyncIII&InsyncICD?Tooexpensiveforpatientswhoarebadlyinneedofhelp?第六十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一DoesCRTjustimprovefunctionalandhemodynamicstatus?第六十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一最新COMPANION的最終正式結(jié)果：發(fā)表在2004年5月的<NewEnglandJournalofMedicne>研究設(shè)想：在進(jìn)展性心衰合并QRS波增寬的患者中，當(dāng)雙心室起搏和理想藥物治療結(jié)合使用時：

單純雙心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點雙心室起搏再加上ICD治療后可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點第六十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一平行、隨機(jī)臨床試驗OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機(jī)分組BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究設(shè)計目的:評判是否雙室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加總生存率;改善運動能力

第七十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一主要研究終點：CRT和CRT－D均明顯降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點第七十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一CRT和CRT-D均顯著降低死亡率或心血管原因住院率第七十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一CRT和CRT－D均顯著降低死亡率或心衰住院率第七十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一二級終點：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059第七十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一COMPANION試驗結(jié)論在中重度心衰、NYHAIII/IV及QRS波增寬患者中，在全面藥物治療的基礎(chǔ)上：

CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的降低死亡率效應(yīng)來自CRT（雙室起搏）第七十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一比JAMA薈萃分析更新的InternationalJournalofCardiology薈萃分析第七十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一分析(包括COMPANION數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)CRT可以降低總死亡率！??！第七十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一最新薈萃分析第一次表明雙室起搏進(jìn)行心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率。現(xiàn)在可以推動雙心室治療到與ACEI和Beta受體阻斷劑相等的地步，即常規(guī)治療，雖然僅局限于心衰合并LBBB的患者

結(jié)論第七十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一發(fā)表在2004年8月17日網(wǎng)絡(luò)版AnnalsofInternalMedicine上的全面分析和回顧表明：心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中改善心臟功能和血液動力學(xué)狀態(tài)，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。OriginalArticle第七十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一CRT手術(shù)步驟AbrahamWT,etal.NEJM2002;346:1845-53(MIRACLE)隨著經(jīng)驗增加，操作時間減少P<0.001Center-basedexperienceImplantTime(minutes)第八十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一

心臟再同步治療只對特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病有效嗎？第八十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期一Meansix-monthoutcomesofCRTinpatientswithHFofischemicvsnonischemicetiologyOutcome

Ischemic,baseline(n=34)

Ischemic,6months*

IDCM,baseline(n=40)

IDCM,6months*

NYHAclass