醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防及處理

關(guān)于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防及處理第一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日職業(yè)暴露的基本概念第二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日職業(yè)暴露（職業(yè)接觸）

Occupationalexposure是指勞動者在從事職業(yè)活動中，通過眼、口、鼻及其他粘膜、破損皮膚或非胃腸道（針刺、咬傷、擦傷和割傷）接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)的狀態(tài)。第三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作過程中；意外被艾滋病病毒感染者或者病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜；或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚；有可能被艾滋病病毒感染的情況。艾滋病病毒職業(yè)暴露

AIDSoccupationexposure第四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日艾滋病病毒感染者

AIDSvirusinfection指體內(nèi)有HIV，但未出現(xiàn)AIDS臨床癥狀和體征的人稱為艾滋病病毒感染者（或攜帶者）。艾滋病病毒感染者潛在傳播的危害性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于已知的艾滋病病人。第五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日為什么說艾滋病病毒感染者是潛在的感染源？艾滋病感染窗口期2周至3個月檢測不到抗體隱藏的艾滋病傳染源艾滋病潛伏期長幾個月至十幾年從外表無法識別除輸血、手術(shù)等治療外其他病人不做HIV篩查感染者不易被發(fā)現(xiàn)艾滋病無特異臨床表現(xiàn)病人常到各科就診（如口腔、皮膚科、神經(jīng)科等不易及時診斷第六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識到我們的職業(yè)風(fēng)險不只是面對已知的感染病人而更多情況下是面對未知的感染病人潛在的感染源---最危險第七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日職業(yè)暴露發(fā)生的原因?qū)β殬I(yè)暴露的危險性認(rèn)識不足（不少人存在著僥幸心理）擔(dān)心增加成本而不注意配備必要的防護設(shè)備。因怕麻煩而長期養(yǎng)成一些不規(guī)范的操作習(xí)慣。缺乏職業(yè)暴露預(yù)防知識，在發(fā)生暴露后不能及時采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?。第八頁，共七十頁，編輯?023年，星期日醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露方式調(diào)查

第九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日針刺傷

是最常發(fā)生、最危險的暴露方式粘膜和皮膚暴露也往往猝不及防第十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日職業(yè)暴露高危人群調(diào)查醫(yī)師（包括內(nèi)、外、口腔實習(xí)同學(xué)14%護士63%實驗室技師10%靜脈切開者8%呼吸科醫(yī)師2%保潔人員3%第十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日針刺傷高危操作調(diào)查第十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)務(wù)人員最常發(fā)生意外的環(huán)節(jié)回套針帽時第十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)務(wù)人員最常發(fā)生意外的環(huán)節(jié)縫合中手術(shù)中傳遞剪刀及刀片時將血樣標(biāo)本注入試管時抽血：拔出針頭時第十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)務(wù)人員最常發(fā)生意外的環(huán)節(jié)收拾手術(shù)污物時經(jīng)常發(fā)生在患者或其他人員突然移動時分離針頭時第十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日職業(yè)暴露的感染風(fēng)險職業(yè)暴露≠職業(yè)感染職業(yè)感染機會遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于職業(yè)暴露機會第十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日發(fā)生相關(guān)污染銳器損傷感染“血傳”疾病的概率HBV6.0-30.0%HCV0.4-6.0%HIV0.25-0.4%第十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日不同暴露途徑感染HIV的概率精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)暴露途徑感染人數(shù)/暴露人數(shù)感染概率針刺暴露4/10370.4%粘膜暴露1/10070.1％完整皮膚的暴露0/2712無第十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日美國護士琳達(dá)的感染事件1992年的一天，正在值班的琳達(dá)為一位只知是患了肺炎的急診病人插靜脈導(dǎo)管，當(dāng)拔出針頭后，病人的肩膀突然抖動了一下，針尖刺到了琳達(dá)的手掌，職業(yè)素養(yǎng)使她對損失了一個靜脈注射裝置和病人血液流出的關(guān)注超過了對自己被針扎的關(guān)注，她繼續(xù)完成了輸液裝置的連接。第十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日美國護士琳達(dá)的感染事件工作結(jié)束后，琳達(dá)走到水池旁，摘下手套，她看到了手掌上的血。更糟的是在1小時后她得知，這個病人是一個晚期艾滋病患者。琳達(dá)向醫(yī)院報告了這一情況。按照慣例，琳達(dá)要在6周、3個月、6個月和1年時做HIV（艾滋病病毒）檢驗。當(dāng)時琳達(dá)正與一位空軍下士同墜愛河，前3個月的檢驗都告陰性時，他們慶祝了一番，以為危險已過去，但就在他們訂婚一周后，不幸發(fā)生了，6個月的報告顯示，琳達(dá)的HIV檢驗陽性。第二十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日職業(yè)暴露的危險性取決于病人中病毒流行狀況暴露類型

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經(jīng)粘膜/皮膚損傷程度

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表淺/深入器具類型

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空心/實心針病源血中的病毒量醫(yī)務(wù)人員免疫狀況是否立即處理和預(yù)防用藥第二十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日目前我國血源傳播性疾病流行狀況我國為乙肝高發(fā)國之一；艾滋病感染者和發(fā)病者均處于快速增長期，同時對醫(yī)療服務(wù)的需求也日益增加；丙肝患者癥狀隱匿，我國丙肝感染診斷率和抗病毒率均較低，人群中存在較多的隱匿傳染源梅毒也已成為發(fā)病數(shù)居前乙類傳染病第三位。第二十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日職業(yè)感染的二道防線預(yù)防暴露暴露后處理第二十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日職業(yè)暴露的預(yù)防普遍預(yù)防Universalprecaution

是控制血源性病原體傳播的策略之一，其理念就是將所有來源于人體血液或體液的物質(zhì)都視作已感染了HBV、HCV、HIV或其他血源性病原體而加以防護。第二十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日職業(yè)暴露的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防Standardprecaution

是針對醫(yī)院所有的患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染的措施。包括手衛(wèi)生和根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面罩，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。第二十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日安全注射WHO對安全注射的定義是：對接受注射者無害不使衛(wèi)生保健人員因接觸產(chǎn)生任何危險注射器產(chǎn)生的廢棄物不對社會構(gòu)成危險

第二十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日WHO向全世界醫(yī)務(wù)人員推薦

在為病人提供醫(yī)療保健服務(wù)時，無論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也無論病人艾滋病病毒抗體陰性還是陽性，都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在傳染性加以防護。第二十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》

要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對職工：開展培訓(xùn)和教育免費接種乙肝疫苗（崗前及每年監(jiān)測發(fā)現(xiàn)陰性時）進行健康監(jiān)護提供保護措施（防護用品）職業(yè)接觸后應(yīng)及時給予處理、預(yù)防用藥和隨訪（報銷預(yù)防用藥和檢測費用）建立職業(yè)接觸檔案（可作為職業(yè)感染鑒定時的依據(jù)）建立和完善相關(guān)制度和處理流程第二十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》要求醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。第二十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》要求在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙第三十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》要求醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。第三十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》要求使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。第三十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》要求禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。第三十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日在工作中應(yīng)如何防范針刺傷

靜脈采血和注射時應(yīng)戴手套。

☆研究顯示：如果一個被血液污染的鋼針穿破一層手套，醫(yī)務(wù)人員接觸到的血量減少50%以上。第三十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日在工作中應(yīng)如何防范針刺傷

使用安全式針具：安全式是指器械在使用后其尖銳的部件被有效地保護起來（即被鎖死）安全注射器第三十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日安全靜脈留置針第三十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日在工作中應(yīng)如何防范針刺傷

針頭使用后應(yīng)立即放入防刺破的利器盒中第三十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日在工作中應(yīng)如何防范針刺傷

禁止雙手回套針帽

禁止雙手重新蓋帽

必須回套時應(yīng)單手操作

使用重新蓋帽裝置√√第三十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日在工作中應(yīng)如何防范針刺傷

禁止用手直接接觸污染的針頭或其他利器√第三十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日在工作中應(yīng)如何防范針刺傷

不要用手直接分離污染的針頭不要將使用后的利器隨處放置

用利器盒分離注射器針頭√第四十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日在工作中應(yīng)如何防范針刺傷

提倡使用封閉采血方法

將血標(biāo)本注入試管中易發(fā)生刺傷第四十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日在工作中應(yīng)如何防范針刺傷

病人不合作應(yīng)尋求他人協(xié)助第四十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日在工作中應(yīng)如何防范針刺傷

不要將頭皮針刺入輸液器滴壺、輸液管內(nèi)或輸液瓶塞內(nèi)第四十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日√在工作中應(yīng)如何防范針刺傷拔吊瓶時，應(yīng)避免將固定皮膚的膠布保留在頭皮針或黏在輸液管上原因一：膠布的粘附性易使針頭失去控制原因二：帶有膠布的頭皮針增加了其放入利器盒的難度拔吊瓶第四十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日使用時，利器盒蓋和底座不要分離，蓋卡緊利器盒應(yīng)放在銳器使用處，使其能及時放入，盡量縮短利器裸露時間利器盒應(yīng)放置在醒目位置，高度應(yīng)方便銳器的放入（90cm左右）。利器盒內(nèi)容物不允許超過3/4。利器盒在工作中應(yīng)如何防范針刺傷第四十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日報告預(yù)防用藥職業(yè)暴露后的處理處理流程第四十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日皮膚、粘膜暴露后局部處理皮膚被血液、體液等污染時，應(yīng)立即用肥皂液和流動水進行清洗；粘膜被血液、體液等污染時，應(yīng)立即用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。第四十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日銳器傷后傷口處理立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓；擠出污血受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；傷口消毒被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

粘膜處理第四十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日源患者的液體類型：如血液，可見體液或其他潛在的傳染性液體等根據(jù)現(xiàn)有信息評估被傳染的風(fēng)險職業(yè)接觸類型：經(jīng)皮傷害、經(jīng)粘膜或破損皮膚或叮咬評估感染風(fēng)險第四十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日了解其血源傳播性病原體感染情況。對感染情況不明時，應(yīng)在知情同意的情況下對其進行乙肝表面抗原、丙肝抗體和艾滋病等抗體檢測。（可以在檢驗科找到病人保留的血清做檢測）已知源患者評估接觸者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或艾滋病病毒感染的風(fēng)險未知源患者不應(yīng)檢測被廢棄的針具或注射器的病毒污染情況評估感染風(fēng)險第五十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日通過乙肝疫苗接種史和乙肝抗體評估接觸者的免疫狀況（注意：應(yīng)在用藥前采血檢測乙肝表面抗原、抗體和ALT）乙肝暴露丙肝、艾滋病、梅毒暴露接觸者應(yīng)立即采血檢測自身目標(biāo)性抗體，排除自身已經(jīng)感染的情況。其他暴露評估感染風(fēng)險第五十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日暴露后的報告職業(yè)暴露后應(yīng)立即報告，以便于及時實施預(yù)防用藥和隨訪。及時報告暴露人員報告→科室負(fù)責(zé)人報告→醫(yī)院感染管理人員報告程序醫(yī)院感染管理人員負(fù)責(zé)進行登記、給予預(yù)防用藥指導(dǎo)和隨訪。登記指導(dǎo)第五十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日艾滋病職業(yè)感染的界定醫(yī)護人員因醫(yī)療過程感染了艾滋病病毒必須嚴(yán)格與其他原因引起的艾滋病感染相區(qū)別。嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)護人員被針頭或銳器刺傷或被患者的血液或體液污染后必須立即向有關(guān)部門報告，按照報告的內(nèi)容填寫表格。立即報告報告后，暴露的醫(yī)護人員應(yīng)立即做血清學(xué)檢查：如果是陽性說明此前已被感染，和本次暴露無關(guān);如為陰性，應(yīng)做追蹤觀察，定期做血清學(xué)檢查，如在1個月到6個月內(nèi)血清學(xué)檢查轉(zhuǎn)為陽性，則可判定為職業(yè)感染血清檢測第五十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日應(yīng)盡早開始，最好在暴露后2小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時，即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)預(yù)防用藥。專家評估根據(jù)暴露后風(fēng)險評估確定預(yù)防用藥方案，預(yù)防用藥分基本用藥程序和強化用藥品程序，連續(xù)服藥28天。育齡婦女在預(yù)防性用藥期間，應(yīng)避免或終止妊娠。用藥時間隨訪咨詢在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。艾滋病暴露后預(yù)防用藥和隨訪第五十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日妙齡護士感染艾滋病的無奈

2007年在一家二甲醫(yī)院工作的護士小雪因為持續(xù)一個月都好不了的腹瀉被診斷感染了艾滋病，她認(rèn)為是在工作中感染的，但因證據(jù)欠缺而不算工傷。她在接受記者采訪時說：“如果讓我說是在哪一次操作中感染的,我哪里說得清,我們做護士的接觸病人體液的機會太多了!”一天的工作中,外科護士小雪要給病人換衣服、洗傷口換藥、處理嘔吐物、插胃管、打針……那時候,由于對職業(yè)暴露的宣傳和認(rèn)識都不足,從來沒有人要求姑娘們在接觸病人血液時要戴手套或做好其他防護措施。

第五十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日艾滋病暴露：風(fēng)險評估評估確定暴露級別暴露源病毒載量水平一級二級三級輕度重度暴露源不明第五十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日二級暴露一級暴露三級暴露艾滋病暴露：風(fēng)險評估暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品暴露級別暴露類型暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。1、暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；2、暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。暴露類型暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液第五十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日HIV抗體+、滴度低、無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者HIV抗體+、滴度高、有臨床癥狀、CD4計數(shù)低不能確定暴露源是否為HIV抗體+第五十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日一級暴露輕度無需服藥重度基本用藥程序二級暴露輕度基本用藥程序重度強化用藥程序三級暴露輕度強化用藥程序重度強化用藥程序無論暴露級別暴露源情況不明基本用藥程序確定用藥方案第五十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日AZT(齊多夫定)300mgbid3TC（拉米夫定）300mgqdTDF（替諾福韋）300mgqdEFV（施多寧）600mgqd+(空腹口服睡前服較好)LPV/r(克力芝)100mgbid+基本用藥基本用藥基本用藥基本用藥〓強化用藥〓強化用藥選擇用藥方法第六十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日艾滋病暴露后保密要求無論事故大小，均應(yīng)對職業(yè)暴露者的個人情況進行保密。第六十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日乙肝暴露后預(yù)防用藥和隨訪醫(yī)務(wù)人員HbsAg(+)或Anti-HBs(+)，無需處理醫(yī)務(wù)人員若從未接種過乙肝疫苗，應(yīng)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。醫(yī)務(wù)人員若以前接種過疫苗，已知沒有抗體或抗體水平不祥者，應(yīng)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。

第六十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日乙肝暴露后預(yù)防用藥和隨訪用藥方法：乙肝免疫球蛋白：注射200-400IU，在24小時內(nèi)。乙肝疫苗：應(yīng)同時在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗20μg，于1個月和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗各20μg。

☆有專家建議：乙肝抗體定量水平＜100mIU/mL時，均應(yīng)注射乙