中藥飲片委托生產(chǎn)申請表

2-—PAGE2—中藥飲片委托生產(chǎn)申請表委托方企業(yè)名稱：（蓋章）申請日期：年月日填表說明本表是申請人提出中藥飲片委托生產(chǎn)申請的基本文件，同時也是XX市藥品監(jiān)管部門對該申請進(jìn)行審核的依據(jù)，是藥品監(jiān)管部門對中藥飲片委托生產(chǎn)申請進(jìn)行審核的重點，其填寫必須準(zhǔn)確、規(guī)范，并符合填表說明的要求。每個申報中藥飲片品種可填寫一份申請表，同時報送一套申請材料。申請事項填寫中藥飲片委托生產(chǎn)?！端幤飞a(chǎn)許可證》生產(chǎn)地址和生產(chǎn)范圍、藥品GMP符合性檢查的地址和通過范圍，僅填寫與擬委托生產(chǎn)中藥飲片相對應(yīng)的內(nèi)容。報送紙質(zhì)申請的同時，需報送《中藥飲片委托生產(chǎn)申請表》電子文檔。在委托方申報意見項下應(yīng)填寫如下內(nèi)容：提出委托生產(chǎn)申請，詳述委托生產(chǎn)原因，并簡要概述委托方、受托方、擬委托生產(chǎn)中藥飲片的相關(guān)情況，委托生產(chǎn)時限，對受托方的考核意見，對受托方生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督的方式等。委托方企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼省份注冊地址郵政編碼申請事項法定代表人所學(xué)專業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人所學(xué)專業(yè)質(zhì)量受權(quán)人所學(xué)專業(yè)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電話移動電話藥品生產(chǎn)許可證編號有效期至藥品生產(chǎn)許可證生產(chǎn)地址及生產(chǎn)范圍通過藥品GMP符合性檢查的地址及范圍擬委托生產(chǎn)中藥飲片品種名稱受托方企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼省份注冊地址郵政編碼法定代表人所學(xué)專業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人所學(xué)專業(yè)質(zhì)量受權(quán)人所學(xué)專業(yè)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電話移動電話藥品生產(chǎn)許可證編號有效期至藥品生產(chǎn)許可證生產(chǎn)地址及生產(chǎn)范圍通過藥品GMP符合性檢查的地址及范圍擬受托生產(chǎn)地址

委托方申報意見法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名并加蓋公章：年月日

藥品監(jiān)管辦審查意見委托方企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼擬委托生產(chǎn)藥品名稱受托方企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼受托方所在地藥品監(jiān)管辦審查意見蓋章年月日委托方所在地藥品監(jiān)管辦