后路減壓植骨內(nèi)固定應(yīng)用于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效,骨傷科論文

后路減壓植骨內(nèi)固定應(yīng)用于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效,骨傷科論文復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者保守治療效果差，對(duì)于異常感覺(jué)和狀態(tài)重、保守治療不能解除病痛的患者，必須行手術(shù)治療。手術(shù)的方式有單純髓核再次摘除、髓核摘除加椎間融合前路固定、髓核摘除加椎間融合加后路椎弓根固定，但究竟采用何種手術(shù)方式當(dāng)前仍有爭(zhēng)議。2006年5月～2020年5月，我科采用后路椎板減壓、髓核摘除、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、自體骨及人工骨混合植骨治療20例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(均為開(kāi)放手術(shù))患者，獲得了良好療效，報(bào)道如下。1材料與方式方法1．1病例資料本組20例，男15例，女5例，年齡32～66歲。L4～5突出11例，L5～S1突出9例。術(shù)前均行X線、CT、MＲI檢查。初次手術(shù)治療方式:單純腰間隙椎板開(kāi)窗10例，半椎板切除7例，全椎板切除3例。初次在本院手術(shù)者14例，在外院手術(shù)者6例。再次復(fù)發(fā)的主要異常感覺(jué)和狀態(tài):腰痛伴單側(cè)下肢放射痛13例，腰痛伴雙側(cè)下肢放射者4例，單純下肢疼痛3例，有間隙性跛行8例。主要體征:脊柱側(cè)凸5例，腰部原切口旁壓痛及放射痛11例，下肢感覺(jué)減退14例，跟腱反射減退或消失6例，拇趾肌力減退者10例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者16例。影像學(xué)檢查:所有患者均攝腰椎正、側(cè)位及動(dòng)力位X線片，顯示椎間隙狹窄及小關(guān)節(jié)增生，有腰椎節(jié)段不穩(wěn)者(動(dòng)力性攝片前后位移＞3mm)11例;CT及MＲI檢查均呈現(xiàn)硬膜周圍瘢痕粘連、髓核突出(脫出)、硬膜囊受壓。診斷:腰椎間盤再突出型4例，側(cè)旁型16例，華而不實(shí)同側(cè)突出10例，對(duì)側(cè)突出6例，合并腰椎管狹窄9例，合并有腰椎不穩(wěn)11例。1．2手術(shù)方式方法全身麻醉?；颊吒┡P位。沿原切口進(jìn)入，分離兩側(cè)椎旁肌，暴露病變節(jié)段上下椎板和相應(yīng)關(guān)節(jié)突。在C臂機(jī)定位下經(jīng)病變節(jié)段上下椎弓根打入螺釘，作病變椎節(jié)段全椎板切除，并向側(cè)方切除部分關(guān)節(jié)突內(nèi)壁，分離粘連，將硬膜和神經(jīng)根牽開(kāi)，切除突出的間盤組織或骨化組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根。用連接棒連接上下椎弓根螺釘，固定牢固，將雙側(cè)病變節(jié)段上下橫突、關(guān)節(jié)突骨皮質(zhì)粗糙化處理，植入減壓所得椎板碎松質(zhì)骨并混合人工骨。放置負(fù)壓引流后關(guān)閉切口。典型病例見(jiàn)圖1。1．3術(shù)后處理常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵止痛，臥床休息。使用抗生素2～3d，應(yīng)用地塞米松、速尿等進(jìn)行脫水消腫治療。術(shù)后24～48h鏟除引流管。3d后臥床作下肢直腿抬高試驗(yàn)練習(xí)，10～12d拆線，2周后戴復(fù)合胸腰圍或支具下床活動(dòng)。1．4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)手術(shù)的效果進(jìn)行客觀評(píng)估。末次隨訪時(shí)采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主觀評(píng)估，優(yōu):異常感覺(jué)和狀態(tài)、體征消失，恢復(fù)原來(lái)的正常工作和生活;良:有稍微異常感覺(jué)和狀態(tài)，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響;可:異常感覺(jué)和狀態(tài)有改善，但仍有疼痛，對(duì)工作生活有一定影響;差:異常感覺(jué)和狀態(tài)無(wú)改善或加重，括約肌功能障礙，不能堅(jiān)持工作。1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以x珋s表示;術(shù)前、術(shù)后3周及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分及ODI行配對(duì)t檢驗(yàn)。2結(jié)果手術(shù)時(shí)間2～3h;術(shù)中出血量200～600ml。術(shù)后2例腦脊液漏患者行切口全層縫合，頭低足高位臥床后痊愈。20例均獲得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。術(shù)后1年時(shí)X線片復(fù)查植骨均牢固融合，無(wú)切口感染、椎管內(nèi)感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)前原有腰腿疼痛消失，未再次發(fā)生腰腿痛異常感覺(jué)和狀態(tài)，后外側(cè)植骨均到達(dá)臨床骨性融合。VAS評(píng)分和ODI:術(shù)后3周及末次隨訪與術(shù)前比擬差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);術(shù)后3周與末次隨訪比擬差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。療效評(píng)價(jià):優(yōu)18例，良2例。典型病例見(jiàn)圖1?！颈?】3討論3．1腰椎間盤突出癥術(shù)后再突出原因分析復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥是指第1次術(shù)后異常感覺(jué)和狀態(tài)緩解6～12個(gè)月以上出現(xiàn)的同一節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)間盤再次突出。本組病例均為術(shù)后同一節(jié)段間盤再次突出，綜合分析下面幾點(diǎn)為再次復(fù)發(fā)的主要原因:①神經(jīng)根管通道繼發(fā)性狹窄:7例術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根管通道狹窄，考慮初次髓核摘除后，病變間隙高度喪失，前后縱韌帶松弛，椎管及神經(jīng)根管容積減小，小關(guān)節(jié)增生，上下關(guān)節(jié)突重疊，關(guān)節(jié)囊、黃韌帶構(gòu)造隨之增生肥厚，這些小關(guān)節(jié)為中心引起的病理性變化加重了神經(jīng)根管通道繼發(fā)狹窄，是導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)的重要原因。②椎間盤摘除術(shù)后再次突出:術(shù)中證實(shí)原節(jié)段直接突出者16例，手術(shù)中變性的髓核取出容易，而正常髓核組織刮出困難，殘存的髓核組織在日后腰椎運(yùn)動(dòng)中退變加速，使同間隙突出成為可能。故很多學(xué)者主張?jiān)谑中g(shù)中盡量將髓核取盡，防止再次手術(shù)后復(fù)發(fā)。③腰椎節(jié)段不穩(wěn):動(dòng)力位X線片提示節(jié)段不穩(wěn)者11例，原由于初次手術(shù)使得椎間盤與上下椎體所構(gòu)成的堅(jiān)強(qiáng)統(tǒng)一體被毀壞，鄰近椎體穩(wěn)定性喪失所致。3．2腰椎間盤突出再手術(shù)指針腰椎間盤突出癥手術(shù)后異常感覺(jué)和狀態(tài)無(wú)改善或異常感覺(jué)和狀態(tài)緩解后一段時(shí)間后復(fù)發(fā)，甚至加重或出現(xiàn)一些新問(wèn)題需要考慮再手術(shù)，筆者以為下面為再手術(shù)指針:①有劇烈的腰腿痛;②經(jīng)保守治療6～8周無(wú)效;③有明顯的神經(jīng)壓迫體征及影像學(xué)表現(xiàn)。3．3復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥手術(shù)注意事項(xiàng)仔細(xì)閱片，認(rèn)真確定椎間盤突出的位置特別重要。由于二次手術(shù)，切口內(nèi)粘連特別嚴(yán)重，原來(lái)的解剖學(xué)構(gòu)造已經(jīng)不明晰，硬膜、神經(jīng)根嚴(yán)重粘連，因而很容易出現(xiàn)硬膜囊撕裂及神經(jīng)根損傷。為防止硬膜撕裂，術(shù)中在分離切除椎板四周時(shí)，應(yīng)逐步向硬膜外表的硬膜圍剿，沿著原來(lái)外側(cè)切除椎板的內(nèi)緣分離硬膜，探查神經(jīng)根，出現(xiàn)神經(jīng)粘連問(wèn)題，應(yīng)輕柔耐心剝離;如有根袖纏繞則用帶鉤神經(jīng)剝離子，解除束帶束縛，徹底松解神經(jīng)根，探查側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，一并解除壓迫;若有硬脊膜撕傷，裂口大，方便縫合則縫合修補(bǔ)，否則以明膠腦棉暫時(shí)壓迫，手術(shù)結(jié)束后全層縫合即可。3．4治療體會(huì)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者行腰椎管充分減壓是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，當(dāng)前減壓的方式很多，如椎板有限開(kāi)窗減壓和全椎板切除減壓。筆者以為，初發(fā)者可選擇椎板開(kāi)窗或半椎板切除，復(fù)發(fā)者應(yīng)選擇全椎板切除減壓，并作神經(jīng)根管徹底減壓，由于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過(guò)2次以上的椎間盤摘除使該節(jié)段的內(nèi)在穩(wěn)定性喪失，為了維持穩(wěn)定小關(guān)節(jié)代償性增生肥大及韌帶增生肥厚導(dǎo)致椎管狹窄。本組觀察到，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者伴有不同程度的腰椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄，故減壓應(yīng)徹底，避免因減壓不徹底導(dǎo)致臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)不緩解，筆者在術(shù)中減壓時(shí)，常將側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓，使神經(jīng)根完全游離。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者由于徹底的減壓，不可避免毀壞脊柱的穩(wěn)定性，通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪能夠發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后腰痛很大程度上和腰椎不穩(wěn)的發(fā)生有關(guān)，采用椎弓根釘固定、植骨融合是一項(xiàng)非常必要的措施。有學(xué)者通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎弓根固定植骨的融合率已經(jīng)到達(dá)了95%，結(jié)合本組治療結(jié)果，充分減壓固然毀壞了脊柱的穩(wěn)定，但堅(jiān)強(qiáng)的椎弓根固定合并植骨又能夠恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定，取下的椎板碎骨骨量缺乏，混合使用人工骨(羥基磷灰石)以提高植骨量，可以以避免取髂骨植骨導(dǎo)致的供骨區(qū)疼痛等相關(guān)并發(fā)癥，另外比擬重要的是必須處理好植骨床，橫突、關(guān)節(jié)突外表骨皮質(zhì)必須充分打磨才有利于植骨愈合。綜上所述，對(duì)于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，后路椎板減壓、椎弓根釘棒固定，自體椎板骨質(zhì)及人工骨混合行后外側(cè)植可作為治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的一種常用的手術(shù)方式。以下為參考文獻(xiàn):［1］SukKS，LeeHM，MoonSH，etal．Ｒecurrentlumbardischernia-tion:resultsofoperativemanagement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