探討CT在腎結(jié)核中的診斷價(jià)值,核醫(yī)學(xué)論文

探討CT在腎結(jié)核中的診斷價(jià)值,核醫(yī)學(xué)論文近年來(lái)，結(jié)核病呈逐年增加趨勢(shì)，每年全球新增結(jié)核病例約800萬(wàn)~1000萬(wàn)，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核，占肺外結(jié)核的20%[1],華而不實(shí)最主要的是腎結(jié)核。腎結(jié)核起病隱匿，早期異常感覺(jué)和狀態(tài)往往不典型。筆者回首性分析33例經(jīng)病例或臨床證實(shí)的腎結(jié)核多排螺旋CT影像資料，旨在討論CT在腎結(jié)核中的診斷價(jià)值。1材料與方式方法1.1臨床資料收集2020年2月至2021年2月經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)的腎結(jié)核患者33例，男18例，女15例，年齡18~55歲，平均年齡36.6歲，病程2月~17年，平均7.3年。臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛者11例，血尿5例，膿尿3例，腰部脹痛不適19例，合并腰椎結(jié)核2例。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高15例，紅細(xì)胞沉降率增快7例。1.2檢查方式方法CT平掃檢查采用德國(guó)SOMATOMDefinitionAS128排螺旋CT掃描儀，螺旋掃描形式，采集層厚0.5mm,矩陣512512,管電壓120kV,管電流250~290mAs.取仰臥位，掃描范圍從膈肌至恥骨聯(lián)合。加強(qiáng)CT掃描以3mL/s流率經(jīng)肘前靜脈高壓注射非離子型比照劑〔碘帕醇〕100mL,比照劑注射完后立即以一樣速率注射生理鹽水20mL,開(kāi)場(chǎng)注射比照劑后分別延時(shí)至30s、60s、30min行腎皮質(zhì)期、本質(zhì)期、排泄期掃描，掃描完成后將原始數(shù)據(jù)傳至后處理工作站。1.3圖像后處理及影像分析在后處理工作站對(duì)原始數(shù)據(jù)采用層厚3mm、層間距3mm進(jìn)行橫斷位、冠狀位、矢狀位、曲面及任意層面重建，對(duì)感興趣部位行1mm薄層重建、最大密度投影重建。所得圖像直接傳送到圖像儲(chǔ)存與傳輸系統(tǒng)〔PACS〕，由兩位副主任影像診斷醫(yī)師采用盲法閱片，分析雙腎大小、形態(tài)、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)等征象。2結(jié)果2.1CT平掃影像表現(xiàn)33例患者均行泌尿系CT平掃檢查，共累及46個(gè)腎臟，華而不實(shí)20例為單側(cè)腎臟受累，13例為雙側(cè)單側(cè)腎臟受累。26個(gè)腎臟內(nèi)見(jiàn)卵圓形、類圓形低密度影呈花瓣樣排列〔圖1〕，低密度影邊緣不清楚，數(shù)目3~7個(gè)，CT值約-9HU~22HU.7個(gè)腎臟合并同側(cè)輸尿管壁不均勻增厚，6個(gè)主要累及中上段輸尿管，1個(gè)累及全程輸尿管。11個(gè)腎臟體積增大，邊緣不光滑呈分葉狀，腎皮質(zhì)變薄，5個(gè)腎臟體積縮小。8個(gè)腎臟不同程度鈣化，6個(gè)為腎本質(zhì)內(nèi)散在斑片狀、結(jié)節(jié)狀鈣化〔圖2〕，2個(gè)為腎臟全部鈣化。2.2CT加強(qiáng)影像表現(xiàn)33例患者中12例同時(shí)行CT加強(qiáng)檢查，12例患者共累及17個(gè)腎臟，華而不實(shí)7例為單側(cè)腎臟受累，5例為雙側(cè)單側(cè)腎臟受累。12例加強(qiáng)CT顯示皮質(zhì)期與本質(zhì)期腎臟強(qiáng)化程度減低17個(gè)腎，膿腔壁不同程度環(huán)狀強(qiáng)化11個(gè)腎臟，膿腔內(nèi)低密度影未見(jiàn)強(qiáng)化〔圖3〕。排泄期造影劑進(jìn)入膿腔8個(gè)腎。腎自截2個(gè)腎臟3期無(wú)明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為整個(gè)腎臟全部鈣化。圖1A男，44歲，膿尿2月，CT平掃見(jiàn)左腎內(nèi)多發(fā)囊狀密度減低區(qū)，呈花瓣?duì)钆帕?。腎盂擴(kuò)張不明顯，上段輸尿管壁增厚。圖1B術(shù)后右腎病灶組織切片：見(jiàn)大量壞死及肉芽腫〔HEX200〕。圖2A,女，48歲，腰部疼痛不適2年，CT平掃見(jiàn)右腎體積明顯縮小，整個(gè)腎臟呈鈣化密度影。圖2B為冠狀重組圖像。圖3A,男，35歲，腰痛一年，加強(qiáng)CT動(dòng)脈期見(jiàn)左腎上極強(qiáng)化程度減低，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)囊狀低密度影未見(jiàn)強(qiáng)化，囊壁輕度強(qiáng)化。圖3B為冠狀重組圖像，見(jiàn)合并下段胸椎結(jié)核并椎旁膿腫。3討論3.1腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn)腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，多繼發(fā)于肺結(jié)核。常發(fā)生于20~40歲青壯年，男性較女性多見(jiàn)，兒童發(fā)病多在10歲以上，嬰幼兒罕見(jiàn)。典型異常感覺(jué)和狀態(tài)為膀胱刺激異常感覺(jué)和狀態(tài)，如尿頻、尿急、尿痛，無(wú)痛性血尿，膿尿等，近年來(lái)腎結(jié)核臨床表現(xiàn)趨于不典型，早期異常感覺(jué)和狀態(tài)隱匿診斷比擬困難，易誤診誤治，延誤病情[2].本組33例病例中僅11例表現(xiàn)為典型尿路刺激異常感覺(jué)和狀態(tài)，異常感覺(jué)和狀態(tài)不典型者以腰部脹痛不適為主，共19例。當(dāng)結(jié)核桿菌隨血流流經(jīng)腎臟，首先到達(dá)腎皮質(zhì)構(gòu)成微小的感染灶，當(dāng)機(jī)體免疫力正常時(shí)，常不引起臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)，僅有病理改變，稱病理型腎結(jié)核[3],當(dāng)病人抵抗力差、十分是合并有尿路梗阻時(shí)，容易發(fā)展為臨床型腎結(jié)核[4].結(jié)核桿菌進(jìn)入腎髓質(zhì)引起乳頭炎，進(jìn)而發(fā)展至潰瘍、壞死，部分與腎盞相通的空洞構(gòu)成空洞，可發(fā)生鈣化，在腎內(nèi)可直接蔓延至粘膜外表構(gòu)成潰瘍和壞死，引起一個(gè)或多個(gè)腎盞頸部粘膜下水腫痙攣和纖維化，致使腎盞梗阻性積水、積膿[5],進(jìn)一步發(fā)展可累及輸尿管和膀胱，導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄、變形。3.2腎結(jié)核的CT表現(xiàn)不同時(shí)期的腎結(jié)核CT表現(xiàn)各異。病理型腎結(jié)核期，由于病變細(xì)小呈粟粒狀且局限于腎皮質(zhì)內(nèi)，CT一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，但發(fā)生鈣化時(shí)，可出現(xiàn)小點(diǎn)狀高密度影[3].臨床型腎結(jié)核早期表現(xiàn)為結(jié)核性腎炎，腎臟體積可增大或正常，CT見(jiàn)腎本質(zhì)內(nèi)小片樣、扇形低密度影，腎本質(zhì)內(nèi)低密度病灶，為腎本質(zhì)內(nèi)結(jié)核病灶，膿腔較大時(shí)，張力高，以髓質(zhì)多見(jiàn)，病灶邊緣較模糊，圍繞腎盂排列，呈花瓣樣,CT值在1HU~30HU,可由一個(gè)腎盞至整個(gè)腎臟，腎皮質(zhì)可變薄本組33例患者46個(gè)病腎中顯示花瓣樣低密度影改變26個(gè)腎臟，占56.5%,是顯示比例最高的征象。加強(qiáng)掃描囊腔無(wú)強(qiáng)化，囊壁可有輕中度強(qiáng)化，假如囊腔與腎盂、腎盞相通，在加強(qiáng)延時(shí)掃描造影劑則可進(jìn)入囊腔內(nèi)。部分病例由于血管周圍纖維化使腎內(nèi)動(dòng)脈變窄，內(nèi)膜增厚，腎皮質(zhì)缺血萎縮，導(dǎo)致腎臟灌注減低[6].腎盂通常不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，與腎盞的擴(kuò)張不成比例，此征象被以為是腎結(jié)核較為特征性的表現(xiàn)，本組病例中，病變側(cè)腎盂無(wú)明顯擴(kuò)張或僅有輕度擴(kuò)張。鈣化在腎結(jié)核CT上較常見(jiàn)。鈣化的CT表現(xiàn)多種多樣，可呈不規(guī)則的點(diǎn)狀、斑塊或弧線形鈣化，或呈葉狀分布，為壞死空洞壁上的鈣質(zhì)沉積所致，可以出如今腎集合系統(tǒng)如腎盂、腎盞內(nèi)，先出現(xiàn)于腎本質(zhì)內(nèi)較大膿腔的邊緣，呈斑點(diǎn)狀，而后逐步延及全腎，輸尿管壁可以鈣化[7].晚期腎臟彌漫性鈣化，腎臟萎縮體積減小，成為無(wú)功能腎，加強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化[5].腎結(jié)核病灶擴(kuò)展至腎周圍時(shí)，可發(fā)生結(jié)核性腎周圍炎或腎周寒性膿腫，甚至發(fā)生結(jié)核性竇道或瘺管構(gòu)成。3.3腎結(jié)核的鑒別診斷腎結(jié)核在CT上需與黃色肉芽腫性腎盂腎炎、腎癌、單純性腎積水等鑒別[8].黃色肉芽腫性腎盂腎炎CT表現(xiàn)為腎本質(zhì)內(nèi)局灶性或多發(fā)囊狀腫塊，鈣化少見(jiàn)，囊狀擴(kuò)張的腎盞壁較厚，其內(nèi)容物的CT值可略低于水，且輸尿管壁不厚。多合并腎盂內(nèi)鹿角形結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，而腎結(jié)核的結(jié)石少見(jiàn)，多為膿腫壁的鈣化。浸潤(rùn)型腎癌可以表現(xiàn)為腎盂腎盞壁增厚，但范圍局限且較厚，與腎結(jié)核一般不易混淆。單純性腎積水時(shí)腎盂、腎盞擴(kuò)張常均勻一致，邊緣光滑，且腎盂、輸尿管壁不增厚，而腎結(jié)核腎盂通常不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，與腎盞的擴(kuò)張不成比例?？傊?，腎結(jié)核作為一種常見(jiàn)的肺外結(jié)核，由于臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)往往不典型，給診斷與治療帶來(lái)不小的困難，而多排螺旋CT能清楚顯示腎結(jié)核空洞部位與范圍、鈣化的形態(tài)大小、腎盂與輸尿管壁增厚及腎臟排泄功能情況，為臨床的診斷與治療提供了客觀的影像學(xué)根據(jù)，具有重要意義。以下為參考文獻(xiàn)[1]AshwiniS,AnaghaR.MultidetectorCTinRenalTuberculosis[J].CurrRadiolRep,2020,2:69.[2]王晶，樊松，汪小霞，等.不典型腎結(jié)核29例臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2021,〔30〕3:245-248.[3]羅雪微，石國(guó)兒，高巧靈.腎結(jié)核的多層螺旋CT診斷價(jià)值[J].中國(guó)地方病防治雜志，2020,29〔6〕：467-468.[4]陳義加，王志娟，陳倫剛，等。CTU在泌尿系結(jié)核的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].CT理論與應(yīng)用研究，2020,23〔6〕：995-1000.[5]張克云，汪立娟，汪家駿，等.腎結(jié)核的多層螺旋CT動(dòng)態(tài)加強(qiáng)特征[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2018,12〔1〕：43-46.[6]趙亞楠，揚(yáng)州，李鵬，等.多排螺旋CT對(duì)腎結(jié)核的診斷價(jià)值