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胃腸疾病2-10F余紅梅
sirrunrunshawhospital課堂介紹課堂時間:2小時課堂內(nèi)容:胃癌、腸梗阻、結(jié)/直癌教學(xué)方法:案例分析、小組討論、提問教學(xué)工具:多媒體、圖片教學(xué)評價:通過提問的方式,學(xué)員回答踴躍,答題正確率為85%sirrunrunshawhospital課程目標(biāo)1234領(lǐng)會胃癌患者術(shù)后評估的要點(diǎn),并能靈活應(yīng)用根據(jù)不同的胃切除手術(shù),列舉其優(yōu)缺點(diǎn)說出胃的解剖、生理及胃癌的診斷依據(jù)能識別胃癌術(shù)后的常見并發(fā)癥并能正確處理5分析腸梗阻的病理生理,辨別絞榨性腸梗阻76區(qū)別Miles手術(shù)與Dixon手術(shù)的不同。描述結(jié)腸造瘺口的護(hù)理sirrunrunshawhospital要仔細(xì)聽哦!課后會有小測驗(yàn)!sirrunrunshawhospital思考題?患者,男性,60歲,因“反復(fù)上腹隱痛1年,癥狀加重1周’入院,門診胃鏡檢查為“胃竇癌”,病理示“腺癌”,為求進(jìn)一步治療,擬“胃癌”收住入院。完成各項(xiàng)術(shù)前檢查后,在全麻下行胃癌根治術(shù),畢II式吻合術(shù),患者術(shù)程順利。針對此病人的手術(shù),請大家寫出5個胃癌根治術(shù)后常見的近期并發(fā)癥?sirrunrunshawhospital第一篇章
胃癌sirrunrunshawhospital胃胃竇sirrunrunshawhospital胃壁的分層粘膜層粘膜下層肌層漿膜層sirrunrunshawhospital胃的血供、淋巴和神經(jīng)最后經(jīng)腹主A周圍淋巴結(jié)引流至胸導(dǎo)管入左頸Vsirrunrunshawhospital胃的生理胃液分泌胃的運(yùn)動和排空sirrunrunshawhospital十二指腸十二指腸的血供十二指腸接受膽汁、胰液和胃內(nèi)食糜(brunner腺)sirrunrunshawhospital典型案例分析患者***,男,46歲主訴:反復(fù)上腹部不適,進(jìn)食后脹痛3月余sirrunrunshawhospital典型案例分析病史簡介:患者3月前進(jìn)食后出現(xiàn)中上腹脹痛,無惡心嘔吐,無嘔血黑便,無腹瀉便血,無皮膚鞏膜發(fā)黃。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡提示“胃竇癌”,病理顯示“低分化腺癌”。為求進(jìn)一步治療來我院,擬“胃癌”收住入院。起病以來,精神軟,食納如常,大小便正常,睡眠可,體重下降不明顯。sirrunrunshawhospital胃癌
胃癌在我國是最常見的惡性腫瘤之一,占所有惡性腫瘤的17.2%,死亡率居消化道惡性腫瘤首位,多見于男性,男女之比約為2.3-3.6:1,多見于50-60歲。我國胃癌以進(jìn)展期為主(占90%),早期胃癌診斷率僅10%,而日、韓兩國均在30%~40%。早期胃癌的總體復(fù)發(fā)率為1.5%~13.7%,5年生存率可達(dá)90%;而進(jìn)展期胃癌總體復(fù)發(fā)率為50%~70%,雖經(jīng)手術(shù)等綜合治療,5年生存率仍僅為16.6%。sirrunrunshawhospital病因—尚不十分清楚AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText胃癌胃癌70%~90%HP胃的癌前病變胃的癌前疾病不良嗜好sirrunrunshawhospital病理早期胃癌
指不論癌腫大小,有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,浸潤局限于胃黏膜層內(nèi)或黏膜下層內(nèi)的胃癌進(jìn)展期胃癌sirrunrunshawhospital臨床癥狀
臨床表現(xiàn):早期:多無明顯自覺癥狀,可能出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲減退、嘔吐及黑便等。進(jìn)行期:可能出現(xiàn)上腹部脹痛、消瘦無力、食欲減退,惡心嘔吐,嘔血便血,腹瀉等。
體征:上腹部壓痛腹部包塊轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腹水癥sirrunrunshawhospital胃癌的診斷胃鏡+組織活檢--早期發(fā)現(xiàn)確診X線鋇餐檢查CT檢查:了解侵犯程度及淋巴結(jié)情況BUS檢查:了解胃癌的浸潤范圍,有無轉(zhuǎn)移胃脫落細(xì)胞法、血清胃蛋白酶、胃癌微轉(zhuǎn)移的診斷--較少使用sirrunrunshawhospital手術(shù)治療①早期胃癌:A、
內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)B、腹腔鏡下胃部分切除術(shù)C、縮小手術(shù)②
進(jìn)展期胃癌A、
胃癌根治術(shù)(遠(yuǎn)端胃、全胃)B、擴(kuò)大胃癌根治術(shù)與聯(lián)合臟器切除術(shù)C、姑息手術(shù)③
亞臨床病灶的處理A、腹腔內(nèi)化療(intraperitonealchemotherapy)B、腹腔內(nèi)高溫灌洗(intraperitonealhypertheramiaperfasion)sirrunrunshawhospital胃癌的其他治療
化學(xué)治療放射治療免疫治療中藥治療基因治療治療sirrunrunshawhospital常見的手術(shù)方式介紹常見手術(shù)方式介紹sirrunrunshawhospital胃癌的常見手術(shù)方式胃大部分切除術(shù)(遠(yuǎn)端或近端)全胃切除術(shù)胃癌聯(lián)合臟器切除術(shù)姑息手術(shù)(胃大部切除或改道手術(shù))sirrunrunshawhospital胃大部切除術(shù)(BillrothI式)優(yōu)點(diǎn):吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)。缺點(diǎn):殘胃與十二指腸吻合有一定張力,易致胃切除范圍不夠。sirrunrunshawhospital胃大部切除術(shù)原則:1切緣無癌殘留2足夠范圍的淋巴結(jié)清掃3受累臨近器官和腫瘤組組織的整塊切除4無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移目前根治II式(D2)臨床較多見sirrunrunshawhospital胃大部切除術(shù)(BillrothII式)sirrunrunshawhospital胃大部切除術(shù)(BillrothII式)結(jié)腸前吻合結(jié)腸后吻合優(yōu)點(diǎn):即使胃切除過多,胃空腸吻合也不致張力過大。缺點(diǎn):改變了正常解剖生理關(guān)系,術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較多。sirrunrunshawhospital全胃切除術(shù)消化道重建的方式比較多,但沒有一種被公認(rèn)的理想術(shù)式。依據(jù)使用的臟器和方法可分為:1食管十二指腸吻合術(shù)2Roux-Y吻合術(shù)及其改良術(shù)式3BillrothII吻合術(shù)及其改良術(shù)式4食管腸管間間置術(shù)及其代胃術(shù)sirrunrunshawhospital捷徑手術(shù)適用于幽門竇癌伴有梗阻而又無法切除的病例sirrunrunshawhospital胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn):減少術(shù)后膽胰液通過殘胃。缺點(diǎn):術(shù)式較復(fù)雜,較少使用。sirrunrunshawhospital典型病例分析患者在全麻下行胃癌根治術(shù)(遠(yuǎn)端胃大部切除,畢II式吻合)sirrunrunshawhospital術(shù)后護(hù)理記錄麻醉和手術(shù)方式術(shù)中情況術(shù)后患者一般情況:神志、精神、切口敷料、切口疼痛、腹部體征、生命體征和氧飽和度,術(shù)后留置的各種管道全身皮膚狀況術(shù)后宣教:飲食、引流管、體位活動注意事項(xiàng)術(shù)后護(hù)理應(yīng)記錄哪些內(nèi)容?sirrunrunshawhospitalSituation-1患者1430安返病房1900夜班接班護(hù)士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)該病人腹引管引出約600ml血性液體,檢查該病人,傷口敷料干,胃腸減壓暢,引出少量的暗紅色液體,留置導(dǎo)尿暢,尿色清。VS:P110R22BP110/68SaO294%.患者主訴:腹部脹痛不適,切口持續(xù)性脹痛3-4分。此病人很有可能怎么了?sirrunrunshawhospitalQUESTION
胃切除手術(shù)后出血的原因有哪些?作為主管護(hù)士你如何處理?sirrunrunshawhospital胃術(shù)后的并發(fā)癥1出血A腹腔內(nèi)出血:手術(shù)操作不當(dāng),血管結(jié)扎不夠確切或凝血功能障礙,或腹腔內(nèi)感染導(dǎo)致血管腐蝕等B出血:術(shù)后24h(結(jié)扎線過松、連續(xù)縫合針距過大、縫合處粘膜撕裂)術(shù)后4-6d(多為吻合口處粘膜壞死脫落)術(shù)后10-20d(多為縫線處感染或粘膜下膿腫腐蝕血管所致)C急性胃粘膜病變:合并重癥感染者多見sirrunrunshawhospital胃術(shù)后的并發(fā)癥出血處理:1監(jiān)測生命體征,觀察腹部體征,各種引流管并關(guān)注神志,尿量,皮膚粘膜等各種與休克相關(guān)的體征,做好記錄。2報(bào)告醫(yī)生。3必要時開通2路靜脈通路,停用其他液體,按醫(yī)囑使用林格氏液體或生理鹽水?dāng)U容治療。4化驗(yàn):CBC,PTAPTT,血交叉。5遵醫(yī)囑準(zhǔn)備再次手術(shù)。sirrunrunshawhospitalSituation-2術(shù)后第3天突感右上腹劇痛,向右放射,伴高熱,呼吸急促,體檢右上腹明顯壓痛,伴肌緊張,胸腹透視右膈肌抬高,活動減弱,右肋膈角模糊,膈下未見游離氣體,白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.4×10的10/L,腹腔引流管引出棕褐色的混濁液體。sirrunrunshawhospitalQUESTION你認(rèn)為造成該病人不適的原因可能是?sirrunrunshawhospital胃術(shù)后的并發(fā)癥十二指腸殘端破裂或瘺容易發(fā)生十二指腸殘端破裂或瘺的情況有:幽門和十二指腸球部周圍廣泛炎癥縫合過密造成殘端血供不佳殘端周圍積血或積液造成局部感染輸入袢梗阻關(guān)鍵---通暢引流sirrunrunshawhospitalSituation-3術(shù)后7天,醫(yī)囑改半流質(zhì)(原先為流質(zhì)),術(shù)后8天,晨起嘔吐宿食。醫(yī)囑予重置胃管,吸引出大量胃液,患者癥狀緩解。sirrunrunshawhospitalQUESTION該病人可能發(fā)生了什么并發(fā)癥?sirrunrunshawhospital胃術(shù)后的并發(fā)癥3.吻合口梗阻一般多在術(shù)后由流質(zhì)改為半流質(zhì)時出現(xiàn)常見原因有:胃腸吻合口開口過小逆行性套疊堵塞吻合口4.胃排空障礙常發(fā)生于術(shù)后7-10天,改為半流質(zhì)或進(jìn)食不易消化的食物時出現(xiàn)(胃起搏點(diǎn)部分消失,迷走神經(jīng)切斷等)sirrunrunshawhospital術(shù)后梗阻輸入段過長、扭曲輸入段過短、過緊、扭曲sirrunrunshawhospitalSituation-4患者術(shù)后第12天,醫(yī)生查房后認(rèn)為患者可以出院。10:00時營養(yǎng)食堂工人發(fā)給病人一碗藕粉,病人馬上進(jìn)食,并在病區(qū)走廊內(nèi)活動,15min后患者感覺劍突下不適,惡心,頭昏。sirrunrunshawhospitalQUESTION該病人發(fā)生了什么?你認(rèn)為造成該病人的情況可能的原因?如何預(yù)防?sirrunrunshawhospital胃術(shù)后的并發(fā)癥常見的并發(fā)癥5、傾倒綜合癥:
胃大部切除術(shù)后大量高滲食物過快進(jìn)入十二指腸或空腸,刺激內(nèi)分泌細(xì)胞,可致使大量的細(xì)胞外液滲入腸腔,循環(huán)血量驟減引起胃腸功能和血管舒張功能的紊亂。飲食上少量多餐、進(jìn)食低糖、高脂肪、高蛋白飲食、餐后應(yīng)平臥20分鐘。sirrunrunshawhospital并發(fā)癥護(hù)理
近期并發(fā)癥出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺胃排空延遲術(shù)后梗阻
遠(yuǎn)期并發(fā)癥傾倒綜合征堿性反流性胃炎吻合口潰瘍營養(yǎng)性合并癥sirrunrunshawhospital休息一下吧sirrunrunshawhospital
談?wù)勀阍谂R床上遇到過的有關(guān)術(shù)后胃管護(hù)理的問題?術(shù)后胃管放置的作用:
減輕胃腸道張力,促進(jìn)吻合口愈合,減少并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。Topicsirrunrunshawhospital注意事項(xiàng)仔細(xì)檢查胃管放置的刻度,并做好有效的固定,調(diào)整合適的負(fù)壓(如果是墻式負(fù)壓,一般≤5cmHg)常規(guī)3天更換鼻貼膜,有卷起、松動或脫落時及時更換做好口腔護(hù)理(BID)操作前熟悉病人病情,特別是術(shù)后胃管的放置位置。有胃腸吻合口者,必須在醫(yī)生指導(dǎo)下低壓緩慢沖洗sirrunrunshawhospital第二篇章腸梗阻1結(jié)、直腸癌2sirrunrunshawhospital腸梗阻病理生理-1局部變化:①單純性機(jī)械性腸梗阻
梗阻以上腸蠕動增多,腸管膨脹梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在②急性完全性腸梗阻
腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動脈血運(yùn)受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔。③慢性不完全性腸梗阻梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚腹壁視診??梢姅U(kuò)大的腸型和腸蠕動波。sirrunrunshawhospital腸梗阻病理生理-2
全身變化體液喪失感染和中毒休克呼吸和循環(huán)功能障礙sirrunrunshawhospital
絞窄性腸梗阻
腹痛發(fā)作急驟嘔吐出現(xiàn)早,劇烈而頻繁嘔吐物、胃腸減壓、肛門排泄物為血性腹脹不對稱病情發(fā)展迅速,早期出現(xiàn)休克有明顯腹膜刺激征經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢sirrunrunshawhospital常見手術(shù)短路手術(shù)sirrunrunshawhospital腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)并發(fā)癥:腸梗阻腹腔內(nèi)感染腸瘺術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn):疼痛水、電解質(zhì)失衡休克絞窄性腸梗阻胃管護(hù)理并發(fā)癥教育需求sirrunrunshawhospital
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