外科學 第七十章骨與關節(jié)結核

骨與關節(jié)結核第七十章1全球結核病流行重新加劇全球約有20億人感染結核菌現有結核病人2000萬結核病的死亡人數達歷史最高水平全球每天約有8000人死于結核病在單一感染因素引起的死亡人數中結核病占第一位3月24日為“世界結核病日”225-4950-99100-3000-910-24300ormoreNoestimateRateper100,000Source:WHO2002.2000年全球結核病患病率

3結核高負擔國家=前10個高負擔國家

印度中國印尼尼日利亞孟加拉國剛果越南肯尼亞巴西坦桑尼亞津巴布韋柬埔寨秘魯巴基斯坦菲律賓埃塞俄比亞南非俄羅斯泰國莫桑比克緬甸烏干達

阿富汗4骨與關節(jié)結核病理學5

Koch于1882年發(fā)現結核桿菌為結核病的病原菌67結核桿菌感染傳染早期不發(fā)病–95%8結核病基本病理變化滲出結核性炎癥早期、機體抵抗力低、菌量多、毒力強時增殖菌量少、毒力弱或人體免疫反應較強時壞死菌量多、毒力強、機體抵抗力低時，以滲出或增生為主的變化均可繼發(fā)干酪樣壞死910結核病病理變化方向1局部纖維組織增生替代壞死組織2周圍形成纖維組織包膜，病灶靜止3干酪樣物質液化，形成潰瘍，迅速擴散11骨與關節(jié)結核

好發(fā)部位：

脊柱50%

膝關節(jié)

髖關節(jié)

肘關節(jié)12三種發(fā)生途徑血液途徑淋巴管途徑鄰近病灶蔓延1314單純骨結核松質骨結核密質骨結核干骺端結核中心型邊緣型151617密質骨結核骨膜蔥皮樣增殖髓腔內不規(guī)則骨密度減低18干骺端結核

松、密質骨結核的表現均有出現19滑膜結核膝關節(jié)發(fā)生率高X線片見關節(jié)間隙增寬20全關節(jié)結核軟骨下骨質破壞空洞或小死骨陰影關節(jié)間隙狹窄21并發(fā)癥形成病灶周圍膿腫或經筋膜間隙流向遠處穿破皮膚形成竇道或瘺管病理性半脫位、脫位和骨折關節(jié)畸形和強直兒童骨骺受侵及導致肢體短縮畸形脊柱結核病灶壓迫脊髓導致癱瘓22骨與關節(jié)結核臨床表現23

主要表現全身癥狀局部癥狀疼痛腫脹病理性骨折脫位瘺管午后低熱乏力盜汗食欲不振功能障礙竇道癱瘓畸形Keypoints242526272829胸椎結核致后凸畸形30髖關節(jié)結核致屈曲畸形31影像學檢查有重要診斷價值X線片異常征象主要有：病變部位骨質稀疏骨關節(jié)表面侵蝕冷膿腫、軟組織陰影3233CT示椎體破壞和膿腫形成34頸6結核3536實驗室檢查血常規(guī)血沉結核菌檢查：涂片法和培養(yǎng)法結核菌素實驗37結核病細菌學檢查的意義發(fā)現傳染源的主要途徑和手段診斷結核病最根本和可靠的指標菌種鑒定是鑒別結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、牛分枝桿菌的重要方法藥敏試驗對指導臨床治療有較大幫助38分支桿菌快速分離培養(yǎng)系統：BACTECMGIT96039診斷結核病史癥狀體征影像學檢查實驗室和細菌學檢查病理學檢查40鑒別診斷類風濕性關節(jié)炎強直性脊柱炎化膿性關節(jié)炎化膿性骨髓炎骨腫瘤41治療骨與關節(jié)結核421944年Walksman發(fā)現鏈霉素，獲諾貝爾獎43治療方法全身治療局部治療支持治療化學治療化療是關鍵，其他均為輔助Keypoints44化療常用藥一線藥物二線藥物卷曲霉素乙硫異煙胺環(huán)絲氨酸卡那霉素異煙肼利福平對氨基水楊酸鏈霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇氨硫脲

45一線藥物藥理性質異煙肼、利福平、鏈霉素能殺滅結核空洞壁上活躍生長的細菌，吡嗪酰胺能殺滅少量的巨噬細胞內酸性環(huán)境下緩慢生長的細菌，對于多室病灶內間歇性增殖的細菌，只有利福平有效。異煙肼和利福平是最為有效和基本的組合46新藥阿米卡星氟喹諾酮利福布丁克拉霉素47治療原則早期聯用適量規(guī)律全程Keypoints48早期、聯合用藥治療開始于診斷之后，不必等待藥敏實驗結果強化階段選用3至4種藥物聯用，有復發(fā)或者慢性耐受性感染者最多可聯用5種藥物49適量、規(guī)律、全程適量：用藥劑量能殺滅細菌，發(fā)揮治療作用，而病人能耐受，無毒副作用規(guī)律、全程：治療正規(guī)，療程足夠，是治療成功的關鍵50常用藥毒副作用異煙肼周圍神經炎，驚厥利福平肝和免疫系統毒性，可致畸，孕婦忌用鏈霉素腎和耳毒性，老年和腎功能不全忌用吡嗪酰胺肝毒性乙胺丁醇視神經炎，兒童、腎功能不全忌用氨硫脲忌合用鏈霉素，多形性紅斑、惡液質及腎肝損害51局部治療局部制動穿刺注射膿腫切開病灶清除其它手術52局部制動方法：石膏夾板皮牽引Halo-vest背心時間：大關節(jié)為3個月小關節(jié)1個月53局部注射適用于早期單純滑膜結核常用藥物為鏈霉素或異煙肼如積液量漸減，由濁轉清，說明治療有效，否則應及時更換治療方法5455手術適應證1有明顯死骨及大的膿腫形成2竇道流膿經久不愈3單純性骨結核髓腔內積膿壓力過高4單純性滑膜結核經藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關切結核5脊柱結核有脊髓受壓表現56禁忌證1病人有其它臟器結核性病變尚處于活動期2有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯3病人合并有其它重要疾病難以耐受手術57注意事項病灶清除術可能造成結核桿菌的血源性播散，術前應使用抗結核藥物2至4周58其它手術方式1關節(jié)融合，用于關節(jié)不穩(wěn)定者2截骨術，用于矯正畸形3關節(jié)成形術，用以改善關節(jié)功能59治愈標準全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合X線表現病灶縮小或消失，或已鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清晰3次查血沉正常起床活動已1年，仍能保持上述4項指標60常見骨與關節(jié)結核脊柱結核膝關節(jié)結核髖關節(jié)結核肘關節(jié)結核61脊柱結核占骨與關節(jié)結核發(fā)病首位椎體結核多見，附件結核罕見發(fā)病率依次為胸椎、腰椎、頸椎、骶尾兒童多見62脊柱結核膿腫流注頸椎結核：咽后膿腫、食管后膿腫胸椎結核：椎旁廣泛膿腫腰椎結核：腰大肌、腰三角、髂窩甚至膝附近膿腫63癥狀與體征疼痛：常最先發(fā)生姿勢異常：頸椎結核雙手撐頸，胸腰椎結核后仰行走，腰椎結核拾物試驗陽性畸形：后凸多見，多呈角狀寒性膿腫：可為最早體征脊柱壓叩痛，活動受限脊髓壓迫表現646566腰背部角狀后凸畸形下肢癱瘓676869707172脊柱結核外科治療術式膿腫引流病灶清除病灶清除+植骨融合病灶清除+植骨融合+內固定73747576髖關節(jié)結核77病理髖關節(jié)結核在四肢關節(jié)中發(fā)病率居第二位就診時多已發(fā)展至全關節(jié)結核股骨頭易發(fā)生病理性脫位屈曲內收畸形78臨床表現髖部疼痛髖關節(jié)活動受限屈曲畸形79Thomas

征陽性804字征陽性髖過伸試驗受限8182治療全身支持治療抗結核藥物治療牽引手術資料滑膜切除術病灶清除術關節(jié)融合術或截骨矯形術人工關節(jié)置換術838485膝關節(jié)結核86病理膝關節(jié)結核在四肢關節(jié)中發(fā)病率居第一位滑膜結核發(fā)病率高畸形、強直竇道8788899091治療全身支持治療及早期抗結核藥物治療關節(jié)內藥物注射治療關節(jié)制動：牽引或石膏固定手術治療滑膜切除術：首選關節(jié)鏡病灶清除術：15歲以下關節(jié)融合術