臨床醫(yī)學胸部查體

臨床醫(yī)學胸部查體第1頁/共59頁

骨骼標志（自然標志）

垂直線標志（人為劃線）

自然陷窩和解剖區(qū)域（自然標志）

肺和胸膜的界限（人為劃線）胸部的體表標志第2頁/共59頁

①骨骼標志胸骨上切跡：胸骨柄：胸骨角：（柄/體的連接）第2肋骨/氣管分叉、心房上緣、上下縱隔、第4胸錐下緣四個標志第3頁/共59頁腹上角：（胸骨下角。7～10肋軟骨連接）70～110°劍突：肋骨：肋間隙：第4頁/共59頁肩胛下角：第7或8肋骨、第8胸椎水平的標志第七頸椎棘突：后正中線，計數(shù)胸椎標志肋脊角：第5頁/共59頁第6頁/共59頁③自然陷窩和解剖區(qū)域

第7頁/共59頁腋窩第8頁/共59頁

肺尖：肺上界：肺下界：肺外側界：肺內側界：葉間肺界：胸膜：

④肺和胸膜的界限第9頁/共59頁肺的界限－①肺尖突出于鎖骨之上，其最高點近鎖骨的胸骨端，達第1胸椎的水平，距鎖骨上緣約3cm。肺上界于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線。始于胸鎖關節(jié)向上至第1胸椎水平，然后轉折向下至鎖骨中、內1／3交界處。肺下界前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側斜行向下，于鎖骨中線處達第6肋間隙，至腋中線處達第8肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10肋骨水平。第10頁/共59頁肺的界限－②肺外側界由肺上界向下延伸而成，幾乎與側胸壁的內部表面相接觸。肺內側界上部：自胸鎖關節(jié)處下行，于胸骨角水平處左右兩肺的前內界幾乎相遇。然后分別沿前正中線兩旁下行，至第4肋軟骨水平處分開。下部：右側幾乎呈直線繼續(xù)向下，至第6肋軟骨水平處轉折向右，下行與右肺下界連接。左側于第4肋軟骨水平處向左達第4肋骨前端，沿第4～6肋骨的前面向下，至第6肋軟骨水平處再向左，下行與左肺下界連接。第11頁/共59頁肺的界限－③葉間肺界葉間隙：兩肺的葉與葉之間由胸膜臟層分開。斜裂：右肺上葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下葉之間的葉間隙。兩者均始于后正中線第3胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨與肋軟骨的連接處。右肺下葉的前上面則與中葉的下面相接觸。水平裂：右肺上葉與中葉的分界，水平位。始于腋后線

第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣。第12頁/共59頁胸壁、胸廓的檢查第13頁/共59頁①胸壁靜脈：皮下氣腫：胸壁壓痛：肋間隙：第14頁/共59頁靜脈上、下腔靜脈阻塞（肺癌上腔靜脈綜合征）第15頁/共59頁皮下氣腫肺、氣管、胸膜破損產氣桿菌感染第16頁/共59頁胸壁壓痛

神經(jīng)、軟骨、軟組織炎癥肋骨骨折白血病肋間隙回縮大氣道阻塞膨隆大量胸水、氣胸、肺氣腫局部膨隆腫瘤心臟擴大第17頁/共59頁②胸廓第18頁/共59頁正常胸廓兩側對稱，橢圓形，前后徑：左右徑＝1：1.5異常胸廓扁平胸扁平，前后徑常短于左右橫徑的一半。慢性消耗性疾病（如肺結核）；瘦長體型者。桶狀胸桶形，前后徑增長、與左右徑同，肋間隙寬。肺氣腫；老年人和矮胖體型者。佝僂病胸佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸、雞胸。兒童。一側變形大量胸腔積液、氣胸；肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜增厚。局部隆起心臟腫大、心包積液、主動脈瘤、胸壁腫瘤、肋骨骨折等。脊柱畸形脊柱嚴重前凸、后凸或側凸。脊柱結核等。第19頁/共59頁正常胸廓

兩側對稱，橢圓形，前后徑：左右徑

1：1.5

第20頁/共59頁異常胸廓：扁平胸扁平，前后徑常短于左右橫徑的一半瘦長體型者慢性消耗性疾病肺結核。第21頁/共59頁異常胸廓：桶狀胸 桶形前后徑增長與左右徑同肋間隙寬肺氣腫老年人矮胖體型者第22頁/共59頁異常胸廓：佝僂病胸佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸、雞胸第23頁/共59頁一側變形 膨?。捍罅啃厍环e液、氣胸塌陷：肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜增厚局部隆起 心臟腫大、心包積液、主動脈瘤、胸壁腫瘤、肋骨骨折等。脊柱畸形 脊柱嚴重前凸、后凸或側凸。脊柱結核等。異常胸廓第24頁/共59頁

肺和胸膜第25頁/共59頁注意事項體位:取坐位、仰臥位充分暴露保暖：舒適溫度光線：光線充足第26頁/共59頁呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律①視診第27頁/共59頁呼吸運動正常靜息狀態(tài)下穩(wěn)定而有節(jié)律體液

淺高碳酸血癥抑制快低氧血癥興奮深慢酸中毒神經(jīng)（牽張反射）淺快肺炎心衰腹式呼吸（男性、兒童）和胸式呼吸（女性）胸式呼吸減弱肺炎胸膜炎胸壁痛肋骨骨折

腹式呼吸減弱腹膜炎大量腹水腹部腫瘤妊娠

第28頁/共59頁呼吸困難：吸氣性（三凹征）上呼吸道阻塞

呼氣性小氣道阻塞哮喘阻塞性肺氣腫按照與體位的關系分類：端坐呼吸:左心衰哮喘肺氣腫轉臥呼吸:左心衰平臥呼吸:低血容量哮喘左心衰氣胸呼吸困難表現(xiàn)各有特點第29頁/共59頁呼吸頻率第30頁/共59頁

呼吸頻率①正常：成人靜息為12～20次/分，新生兒44次/分。②異常：過快（>24次/分）：發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰過緩（<12次/分）：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑過量、顱內壓高淺快：肺炎、胸膜炎、嚴重鼓腸、腹水深度變化深快：劇烈運動、緊張深慢：（Kussmaul呼吸）嚴重代謝性酸中毒

*第31頁/共59頁

呼吸節(jié)律①正常：均勻而整齊。②異常：潮式呼吸：一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后又開始如上暫停式周期性呼吸。

呼吸中樞受抑、大腦損傷間停呼吸：變現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后突然停止一段時間又開始呼吸。

呼吸中樞受抑、大腦損傷抑制性呼吸：呼吸運動短暫的突然受到抑制。

急性胸膜炎、肺腫瘤、肋骨骨折嘆氣樣呼吸：一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸并常伴有嘆氣聲。

神經(jīng)衰弱、精神緊張第32頁/共59頁

②觸診

胸廓擴張度語音震顫胸膜摩擦感

*第33頁/共59頁測定方法關鍵手法觀察指標①前胸廓擴張度

①拇指（肋緣）；指尖對稱性指向劍突；②手掌深呼吸運動時，兩手的動度是否一致②后胸廓擴張度①拇指（與后中線平行、約第十肋骨水平）；②手掌胸廓擴張度第34頁/共59頁第35頁/共59頁胸廓擴張度（呼吸動度）一側擴張受限：

大量胸腔積液

氣胸

胸膜肥厚

肺不張

第36頁/共59頁

定義：聲波起源于喉部、氣管、支氣管及肺胸壁共鳴振動。

操作：手掌尺側或掌面兩側胸壁自上而下從內到外兩側交叉對比

患者以同等強度重復發(fā)“yi”。

語音震顫（觸覺震顫、語顫）：*第37頁/共59頁第38頁/共59頁語顫強弱的因素：氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好。最強：肩胛間區(qū)、胸骨旁第1、2肋間最弱：肺底

生理差異：男性＞女性成人＞兒童消瘦＞肥胖第39頁/共59頁病理：

減弱：①肺泡含氣過多肺氣腫②支氣管阻塞阻塞性肺不張③大量胸腔積液或氣胸④嚴重胸膜增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫增強：①肺組織炎癥或實變大葉性肺炎實變期大片肺梗死②巨大近胸膜空腔肺膿腫空洞型肺結核第40頁/共59頁

胸膜摩擦感定義當胸膜被炎癥或腫瘤浸潤時，臟、壁層胸膜表面粗糙，呼吸時臟、壁層胸膜相互摩擦，檢查者可觸到摩擦感。特點時相吸氣末最強部位前下胸側部，腋中線第5、6肋間胸壁肺第41頁/共59頁

叩診方法：

間接叩診法：一手中指的第1、2指節(jié)叩診板另一手中指叩診

直接叩診法：中指掌側、手指并攏的指尖

影響叩診音的因素：胸壁厚度、胸腔積液量、肺含氣量

③叩診第42頁/共59頁要點：肋骨平行、力量均勻、輕重適宜、第2指節(jié)前端、2～3下/次、腕關節(jié)；

順序：前胸、側胸、后胸；（左右、上下、內外對比）

第43頁/共59頁

叩診音分類：類型強度音調時限性質鼓音空響過清音回響清音鼓響樣濁音重擊聲實音極鈍第44頁/共59頁正常胸部叩診音：類型部位解剖部位清音正常肺部

濁音與實質臟器重疊部分胸壁肌肉厚實部位；右側第5～6肋間隙以下為肝濁音區(qū)；左側前胸部第3～4肋間隙因近心臟叩診音稍濁。鼓音胃泡區(qū)左側第5～6肋間隙以下為胃泡鼓音區(qū)第45頁/共59頁

肺界的叩診：肺上界：狹窄濁音肺結核變寬過清音肺氣腫肺前界：相當于心臟的絕對濁音界。心濁音界縮小肺氣腫增大心臟擴大心包積液主動脈瘤淋巴結肺下界：平靜呼吸鎖骨中線6腋中線8肩胛線10

下移肺氣腫腹腔臟器下垂上升肺不張鼓腸腹水氣腹腹腔腫瘤肝脾腫大膈麻痹第46頁/共59頁肺下界的移動范圍操作方法：最低點最高點第47頁/共59頁肺下界的移動范圍：正常值：6～8cm

肩胛線、鎖骨中線、腋中線（最大）第48頁/共59頁肺下界移動度減弱：

肺組織彈性差

肺氣腫肺組織萎縮肺不張肺纖維化肺炎肺水腫

胸膜粘連胸水、氣胸膈神經(jīng)麻痹第49頁/共59頁肺、胸膜、膈肌或胸壁病變，可使正常清音出現(xiàn)以下改變：濁音或實音：肺炎肺不張肺結核；肺腫瘤；胸腔積液胸膜厚鼓音：氣胸、近壁空洞過清音：肺氣腫濁鼓音：肺膨脹不全肺炎充血期消散期肺水腫盲區(qū)：胸壁下4cm、直徑小于3cm范圍的病灶

胸部異常叩診音第50頁/共59頁順序：從上到下，從內到外，兩側對比前胸、側胸、背部內容：正常呼吸音：異常呼吸音：羅音：語音傳導：胸膜摩擦音：④聽診第51頁/共59頁

正常呼吸音分類性質（吸:呼）聽診區(qū)域

氣管呼吸音粗糙（1:1）胸外氣管

支氣管呼吸音管樣（1:3）“ha”胸骨柄、頸6-7、胸1-2

支氣管肺泡呼吸音沙沙聲（1:1）胸骨兩側1～2肋間；肩胛間區(qū)、肺尖

肺泡呼吸音輕柔沙沙聲（3:1）“fu”大部分肺野（乳房下部，肩胛下部及腋下）

第52頁/共59頁定義：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改變，正常情況不存在。按照性質分類：濕羅音干羅音

啰音

第53頁/共59頁

語音共振