頭痛偏頭痛課件

頭痛(headache)是臨床常見的癥狀，通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。概念當(dāng)前1頁，總共35頁。?原發(fā)性頭痛

功能性或精神性疾?。ú荒軞w因于某一確切病因）:偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等-----原發(fā)性頭痛?繼發(fā)性頭痛器質(zhì)性疾?。耗X腫瘤、腦出血、腦膜炎、外傷等全身性疾病：如發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂、及濫用精神活性藥物等局部性疾?。喝绫歉]炎、弱視&屈光不正、青光眼（眼壓增高）等內(nèi)分泌改變：如月經(jīng)期頭痛病因與發(fā)病機(jī)制當(dāng)前2頁，總共35頁。?顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激\壓迫&牽張?頭頸部肌肉持續(xù)收縮?顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張\收縮&移位?腦神經(jīng)&頸神經(jīng)受壓\損傷\化學(xué)刺激等頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜病因與發(fā)病機(jī)制當(dāng)前3頁，總共35頁。問診體檢輔助檢查CT&MRICSFEEG問診重點(diǎn)：①情緒\睡眠\(yùn)職業(yè)狀況,服藥史\中毒史\家族史②發(fā)病急緩,發(fā)作時(shí)間\性質(zhì)\部位\頻度\嚴(yán)重程度\持續(xù)時(shí)間\緩解&加重原因③先兆癥狀\伴隨癥狀&共存的疾病④對日常生活\工作&社交的影響診斷當(dāng)前4頁，總共35頁。偏頭痛Migraine當(dāng)前5頁，總共35頁。特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛臨床常見的原發(fā)性頭痛概念當(dāng)前6頁，總共35頁。內(nèi)因(1)遺傳:約60%病人有家族史親屬偏頭痛風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3~6倍病因家族性偏癱型偏頭痛--高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳定位3個(gè)疾病基因位點(diǎn):19p13,1q21,1q31病因與發(fā)病機(jī)制當(dāng)前7頁，總共35頁。(2)內(nèi)分泌與代謝因素:

?女性易患,常始于青春期

?月經(jīng)期容易發(fā)作,妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止病因當(dāng)前8頁，總共35頁。外因(3)食物與藥物某些食物可誘發(fā)：

奶酪(含酪胺)、

熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑)、

巧克力(含苯乙胺)、

谷氨酸鈉(味精)、紅酒&葡萄酒藥物：口服避孕藥,血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油（4）精神因素：禁食\緊張情緒\強(qiáng)光病因當(dāng)前9頁，總共35頁。(1)傳統(tǒng)血管學(xué)說

?偏頭痛先兆癥狀--顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀

?頭痛--顱內(nèi)\外血管擴(kuò)張發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前10頁，總共35頁。(2)神經(jīng)學(xué)說：

?偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂紊亂性疾病。

?偏頭痛先兆癥狀是由擴(kuò)展性皮層抑制（CSD)。

?CSD是指各種有害刺激引起的起源于大腦后部皮質(zhì)(枕葉)的神經(jīng)電活動(dòng)帶，此抑制帶以2-5mm/min的速度向鄰近皮質(zhì)擴(kuò)散，并伴隨出現(xiàn)擴(kuò)展性血量減少；兩者均不按照腦動(dòng)脈分布擴(kuò)展，而是按照大腦皮質(zhì)細(xì)胞構(gòu)筑模型進(jìn)行，向前擴(kuò)展一般不超過中央溝。CSD能很好的解釋偏頭痛先兆癥狀。

?

5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說:(是神經(jīng)血管假說的補(bǔ)充)許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激動(dòng)劑，提示神經(jīng)功能紊亂參與偏頭痛的發(fā)作過程。發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前11頁，總共35頁。（4）三叉神經(jīng)血管學(xué)說近年來受到廣泛重視

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解剖生理基礎(chǔ)是三叉神經(jīng)血管復(fù)合體：顱內(nèi)痛覺敏感組織如腦血管、腦膜血管、靜脈竇，其血管周圍神經(jīng)纖維隨三叉神經(jīng)眼支進(jìn)入三叉神經(jīng)節(jié)，或從后顱窩進(jìn)入1、2頸神經(jīng)后根；兩者在三叉神經(jīng)節(jié)和C1、2脊神經(jīng)節(jié)換元后，發(fā)出神經(jīng)纖維至三叉神經(jīng)頸復(fù)合體，后者由三叉神經(jīng)脊束核尾端與C1、2后角構(gòu)成；三叉神經(jīng)頸復(fù)合體發(fā)出神經(jīng)纖維，頸腦干交叉后投射至丘腦。

當(dāng)三叉神經(jīng)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加。這些活性物質(zhì)作用于鄰近血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，還可使血管通透性增加，血漿蛋白伸出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)。發(fā)病機(jī)制當(dāng)前12頁，總共35頁。疼痛傳導(dǎo)的抑制機(jī)制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗劑囊泡突觸CGPRCGPR受體突觸后神經(jīng)細(xì)胞三叉神經(jīng)當(dāng)前13頁，總共35頁。1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)

--典型偏頭痛(classicmigraine)國際頭痛協(xié)會(2004)分型2.無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

3.可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征4.視網(wǎng)膜性偏頭痛5.偏頭痛的合并癥6.很可能的偏頭痛臨床表現(xiàn)當(dāng)前14頁，總共35頁。偏頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)到高峰，女性多見，男女患病比例多為1:2~32.大多數(shù)患者有偏頭痛家族史3.發(fā)作頻度不等,偶有持續(xù)性發(fā)作病例臨床表現(xiàn)當(dāng)前15頁，總共35頁。1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)先兆期:

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發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驅(qū)癥狀。

?在頭痛之前或頭痛發(fā)生時(shí)，常以可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為視覺、語言和運(yùn)動(dòng)或刺激癥狀。

?視覺先兆常見,視野缺損\暗點(diǎn)\閃光,逐漸增大向周圍擴(kuò)散及視物變形&物體顏色改變

?軀體感覺先兆,如一側(cè)肢體&面部麻木\感覺異常,言語、運(yùn)動(dòng)先兆少見

?先兆在5~20min逐漸形成,持續(xù)不超過60min，不同先兆可連續(xù)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.有先兆的偏頭痛當(dāng)前16頁，總共35頁。1.有先兆的偏頭痛臨床表現(xiàn)當(dāng)前17頁，總共35頁。(2)頭痛期:

?先兆癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部&眶后搏動(dòng)性頭痛,

全頭痛\單&雙側(cè)額部頭痛和不常見的枕部頭痛

?伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等

?顳動(dòng)脈突出,活動(dòng)頭頸部頭痛加重,睡眠后減輕

?頭痛可持續(xù)4~72小時(shí)，1~2日后好轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)當(dāng)前18頁，總共35頁。(3)頭痛后期頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無力&食欲差等,1~2d即可好轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)當(dāng)前19頁，總共35頁。?臨床最常見類型,約占偏頭痛的80%?缺乏典型先兆,常見雙顳部&眶周疼痛,可為搏動(dòng)性?發(fā)作時(shí)常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛普通偏頭痛和典型偏頭痛有用的床邊檢查時(shí):壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈可使頭痛程度減輕2.無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

--普通偏頭痛(commonmigraine)臨床表現(xiàn)當(dāng)前20頁，總共35頁。?偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥72h但其間可有＜4h緩解期3.偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(statusmigrainosus)臨床表現(xiàn)當(dāng)前21頁，總共35頁。1.診斷原則

1）根據(jù)發(fā)作臨床表現(xiàn)\家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常2）不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗(yàn)治療3）腦部CT\MRI\MRA檢查正常，排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤\占位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診診斷及鑒別診斷當(dāng)前22頁，總共35頁。根據(jù)國際頭痛協(xié)會(2004)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)符合下述2~4項(xiàng),發(fā)作至少5次以上2)每次發(fā)作持續(xù)4~72h(未經(jīng)治療&無效者)3)具有以下特征,至少2項(xiàng)：①單側(cè)性;②搏動(dòng)性;③中至重度(影響日常活動(dòng));④上樓&其他類似日?；顒?dòng)使加重4)發(fā)作期間①惡心/嘔吐;②畏光&畏聲至少1項(xiàng)5)不能歸因于其他疾病(1)無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前23頁，總共35頁。1)符合2~4特征的至少2次發(fā)作2)先兆包括至少以下一條,但無運(yùn)動(dòng)障礙:

①完全可恢復(fù)的視覺癥狀②完全可恢復(fù)的感覺癥狀③完全可恢復(fù)的言語障礙3)至少符合以下2條①同向視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀②至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展,時(shí)間超過5min和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)超過5min③每個(gè)先兆持續(xù)5~60min4)在先兆期或先兆癥狀隨后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，符合無先兆性偏頭痛的第2-4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的頭痛5)不歸因于其他疾患(2)有典型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前24頁，總共35頁。2、鑒別診斷

1.偏頭痛\叢集性頭痛\緊張性頭痛的分布&特點(diǎn)當(dāng)前25頁，總共35頁。1）叢集性頭痛：一側(cè)眶周發(fā)作性劇烈頭痛，持續(xù)15分鐘~3小時(shí)具有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)，但始終為單側(cè)頭痛常伴有同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、流涕和面部出汗和Horner征。2）緊張性頭痛：雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，常為持續(xù)性，很少伴有惡心、嘔吐，部分病例也可表現(xiàn)為陣發(fā)性、搏動(dòng)性頭痛。多見于中青年女性，情緒障礙或心理因素可加重。3）Tolosa-Hunt綜合征：痛性眼肌麻痹陣發(fā)性眼球后及眶周的頑固性脹痛、刺痛或撕裂樣疼痛伴有動(dòng)眼、滑車和（或）展神經(jīng)麻痹。MRI或活檢可發(fā)現(xiàn)海綿竇、眶上裂或眼眶內(nèi)有肉芽腫病變。易復(fù)發(fā)，激素治療有效。當(dāng)前26頁，總共35頁。血管樣頭痛：如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤&動(dòng)靜脈畸形\慢性硬膜下血腫等非血管性頭痛：顱內(nèi)腫瘤/腦膿腫/腦膜炎等均可有偏頭痛樣頭痛,部分病例有局限性神經(jīng)體征\癲癇發(fā)作&認(rèn)知功能障礙腦CT\MRI\DSA可顯示病變

4）癥狀性頭痛當(dāng)前27頁，總共35頁。治療目的減輕&終止發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)包括發(fā)作期治療&預(yù)防性治療

治療當(dāng)前28頁，總共35頁。1.發(fā)作期治療

（1）非特異性藥物

輕~中度頭痛可單用NSAIDs如阿司匹林、乙酰氨基酚、

萘普生、

布洛芬等

無效再用偏頭痛特異性藥物如麥角制劑&5-HT激動(dòng)劑舒馬普坦通常有效

當(dāng)前29頁，總共35頁。

副反應(yīng)--惡心\嘔吐\心悸\煩躁\焦慮等（2）特異性藥物藥物用法用量日最大劑量半衰期(小時(shí))麥角類制劑麥角胺1~2mgPO6mgPO2.0雙氫麥角胺1~3mgPO9mgPO2.5副反應(yīng)--惡心\嘔吐\周圍血管收縮大量常服可引起高血壓&肢體缺血性壞死曲普坦類琥珀酸舒馬普坦25~50mgPO佐米普坦2.5~5mgPO10mgPO3.0當(dāng)前30頁，總共35頁。(3)鎮(zhèn)靜藥：

苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)靜&入睡麻醉止痛劑如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑,如哌替啶100~150mg,p.o

阿片類制劑（如哌替啶）對頭痛亦有作用，但具有成癮性，不常規(guī)推薦。（4）鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪1.發(fā)作期治療

當(dāng)前31頁，總共35頁。伴隨癥狀惡心、嘔吐是偏頭痛突出癥狀,也是藥物常見副作用?合用止吐劑(如胃復(fù)胺10mg肌肉注射)?嚴(yán)重嘔吐可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪麥角生物堿&曲坦類是強(qiáng)力血管收縮劑嚴(yán)重高血壓&心臟病患者禁忌

1.發(fā)作期治療

當(dāng)前32頁，總共35頁。?適用于頻繁發(fā)作,尤其1次/week以上嚴(yán)重影響正常生活&工作?急性期麥角生物堿治療不能耐受&禁忌的患者心得安\阿米替林\丙戊酸是治療的支柱2.預(yù)防性治療

當(dāng)前33頁，總共35頁。藥物用法用量不良反應(yīng)注意事項(xiàng)β受體阻滯劑普萘洛爾10~60mg/次2次/日抑郁、低血壓，不能耐受活動(dòng)，陽痿等應(yīng)從小劑量