老年患者圍術(shù)期ERAS護(hù)理

老年患者的ERAS圍手術(shù)期管理

淄博市中心醫(yī)院

胸外科

曹晴非PPT版本

均為翻錄老年患者的ERAS圍手術(shù)期管理

市中心醫(yī)院

胸外科

2024.3目錄CONTENT04030201背景老年患者圍術(shù)期ERAS管理老年患者圍術(shù)期護(hù)理總結(jié)非PPT版本

均為翻錄PART01

背

景非PPT版本

均為翻錄社會(huì)老齡化國家統(tǒng)計(jì)局最新公布的《2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2017年底，中國60周歲及以上人口達(dá)2.4億人。到2023年底，全國60歲以上老年人口已增加到2.97億人左右，占總?cè)丝诒壤?1.1%。據(jù)測(cè)算2035年，老年人口將突破4億人。非PPT版本

均為翻錄關(guān)注老年健康，提高老年生活質(zhì)量老年人的生理性衰老生理性衰老是指隨年齡的增長，人體內(nèi)各器官及組織細(xì)胞的功能出現(xiàn)退行性變化或衰退狀態(tài)，具有全身性、進(jìn)行性、衰退性和內(nèi)在性等基本特征。非PPT版本

均為翻錄桶狀胸，肋軟骨鈣化，呼吸肌活動(dòng)力減弱，肺活量減少，殘氣量增多。呼吸粘膜的粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能退化，氣道清除力降低。上皮和粘液腺退行變性，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱小氣道：粘膜萎縮，粘液分泌增多。肺泡：壁變薄，毛細(xì)血管床減少，肺泡隔纖維喪失彈性，肺變硬，變小。肺泡數(shù)量減少，無功能肺泡擴(kuò)大，肺氣腫。粘膜萎縮，內(nèi)腔擴(kuò)大上氣道氣管、支氣管小氣道、肺泡排痰呼吸功能老年人的生理性衰老：呼吸系統(tǒng)非PPT版本

均為翻錄心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)、房室結(jié)及心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性變和纖維化，導(dǎo)致心律紊亂和傳導(dǎo)阻滯心肌棕色萎縮，順應(yīng)性及收縮力下降，左房增大心瓣膜纖維化，鈣化，變形血管血管壁變厚變硬，彈性減弱，阻抗力增加，收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大老年人的生理性衰老：循環(huán)系統(tǒng)口腔肝膽胰肝功能減退，合成白蛋白功能下降，解毒功能下降。膽囊及膽管變厚，彈性降低，膽汁少而粘稠。胰腺萎縮，分泌減少。胰島素分泌減少，糖耐量減退。唾液分泌少，咀嚼肌萎縮，牙磨損、脫落。胃腸功能胃液分泌減少，“粘液-碳酸氫鹽屏障”形成障礙，胃腸平滑肌萎縮。老年人的生理性衰老：消化系統(tǒng)下丘腦：調(diào)控內(nèi)分泌激素的生物胺減少，下丘腦的受體數(shù)目減少，使糖皮質(zhì)激素和血糖的反應(yīng)減弱。甲狀腺：萎縮和纖維化，代謝率降低，T3降低，反T3升高，血清抗甲狀腺自身抗體增高。腎上腺：胰島功能減退，?細(xì)胞減少，細(xì)胞膜上胰島素受體減少和其對(duì)胰島素的敏感性降低。垂體：萎縮，纖維組織和鐵沉積。促甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促卵泡成熟激素和黃體生成激素升高。胰腺：腎上腺皮質(zhì)的潛力減退，雄激素下降，腎上腺皮質(zhì)醇、醛固酮下降，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力與應(yīng)激能力降低。老年人的生理性衰老：內(nèi)分泌系統(tǒng)

老年人的生理性衰老：神經(jīng)系統(tǒng)腦動(dòng)脈硬化：血流減少，腦損傷，智力、記憶和性格改變。神經(jīng)細(xì)胞樹突變短或減少，周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘和神經(jīng)纖維變性，使運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)沖動(dòng)的速度減慢。植物神經(jīng)紊亂：交感和副交感神經(jīng)變形，功能紊亂神經(jīng)遞質(zhì)能力下降：乙酰膽堿減少--健忘

多巴胺減少--震顫、麻痹

去甲腎上腺素減少--睡眠不佳、抑郁-羥色胺減少--失眠、抑郁、躁狂非PPT版本

均為翻錄

老年人的生理性衰老：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨老化?鈣吸收與攝入不足，乳糖酶

缺乏，激素水平低，?蛋白質(zhì)攝入不足及光照與活動(dòng)減少，使骨質(zhì)吸收超過骨質(zhì)形成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及骨松化而易骨折。?關(guān)節(jié)軟骨含水量和親水性粘多糖減少，軟骨素減少，關(guān)節(jié)囊滑膜沉積磷灰石鈣鹽或焦磷酸鹽而僵硬；?滑膜萎縮變薄，基質(zhì)減少，滑膜液分泌減少，關(guān)節(jié)軟骨和滑膜鈣化而失去彈性，活動(dòng)嚴(yán)重障礙。關(guān)節(jié)老化AB

老年人的生理性衰老：感覺功能和心理狀態(tài)感覺功能減退?視覺：視力、視野、暗適應(yīng)、

調(diào)節(jié)功能、色覺皆有不同程度

的衰退?聽覺：減退?嗅覺：遲鈍或消失?味覺：減退或消失?痛覺：減退?退休綜合型?孤獨(dú)型?悲觀型?恐懼型?偏執(zhí)型?癡呆型心理狀態(tài)改變AB非PPT版本

均為翻錄

針對(duì)性的專家共識(shí)、臨床指南老年人衰老、共病、衰弱等多方面因素以及存在較大的個(gè)體差異，因此，在治療護(hù)理方面都有別于年輕人。PART02老年患者的圍手術(shù)期ERAS管理非PPT版本

均為翻錄老年患者的圍手術(shù)期ERAS管理

圍手術(shù)期:?圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程、一般指病人確定手術(shù)治療的開始，到與該次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束的一段時(shí)間，在術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天?；谏硇运ダ?，老年患者的疾病特點(diǎn):

?容易出現(xiàn)多臟器功能衰竭和多系統(tǒng)功能障礙；

?多種老年綜合征及老年病并存，如衰弱、衰老、共病等；?多因素致病；?癥狀、體征不典型；?多重用藥等。傳統(tǒng)做法手術(shù)后患者留醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)觀察及處理麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，待患者能夠自我照料后出院。ERAS理念以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為重要基礎(chǔ)，采取術(shù)前術(shù)中術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施，加快康復(fù)，縮短住院時(shí)間。老年患者的圍手術(shù)期ERAS管理加速康復(fù)外科（ERAS，EnhancedRecoveryAfterSurgery）是指在圍手術(shù)期綜合運(yùn)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減少手術(shù)對(duì)患者生理、心理創(chuàng)傷，以達(dá)到減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。傳統(tǒng)做法ERAS的意義老年患者的圍手術(shù)期ERAS管理非PPT版本

均為翻錄ERAS在老年圍手術(shù)期中的應(yīng)用意義老年人身體機(jī)能退化且合并基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)手術(shù)的耐受能力下降。ERAS理念的核心是降低手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激，該模式涉及基礎(chǔ)病管理、疼痛管理、麻醉管理及術(shù)后康復(fù)等，可以明顯減少老年術(shù)后應(yīng)激反映的發(fā)生。老年患者的圍手術(shù)期ERAS管理非PPT版本

均為翻錄老年患者的圍手術(shù)期ERAS管理理非PPT版本

均為翻錄老年患者的圍手術(shù)期ERAS管理老年患者圍手術(shù)期的管理流程非PPT版本

均為翻錄AC認(rèn)知和心理功能評(píng)估精神、心理狀態(tài)評(píng)估評(píng)估一般情況/營養(yǎng)狀況/多重用藥/心臟、肺、血管等重要臟器的評(píng)估。BD社會(huì)/環(huán)境因素評(píng)估社會(huì)支持評(píng)估/居家環(huán)境評(píng)估軀體功能評(píng)估ADL評(píng)估/平衡與步態(tài)評(píng)估/跌倒評(píng)估量表/肌少癥評(píng)估/睡眠障礙評(píng)估/衰弱評(píng)估/疼痛評(píng)估/視力障礙評(píng)估/聽力障礙評(píng)估/口腔問題評(píng)估/尿失禁評(píng)估/壓瘡評(píng)估老年患者的圍手術(shù)期ERAS管理老年綜合評(píng)估（Comprehensivegeriatricassessment,CGA）：采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制定以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。老年患者的圍手術(shù)期ERAS管理營養(yǎng)科/護(hù)理專家非PPT版本

均為翻錄老年患者的圍手術(shù)期ERAS管理健康教育貫穿全程術(shù)前綜合評(píng)估MDT術(shù)前宣教呼吸功能鍛煉營養(yǎng)支持基礎(chǔ)病管理微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)化麻醉方案體溫控制液體管理預(yù)防血栓疼痛管理／切口管理盡早拔管早期活動(dòng)營養(yǎng)支持／早期進(jìn)食預(yù)防誤吸，跌倒，血栓，壓瘡非PPT版本

均為翻錄PART03老年患者的圍手術(shù)期護(hù)理

“以患者為中心”持續(xù)、動(dòng)態(tài)、全人全程的護(hù)理過程老年患者的圍手術(shù)期護(hù)理非PPT版本

均為翻錄術(shù)前護(hù)理

綜合評(píng)估

自理能力評(píng)分

壓瘡評(píng)分

跌倒評(píng)分

營養(yǎng)評(píng)分VTE評(píng)分

疼痛評(píng)分非PPT版本

均為翻錄術(shù)前護(hù)理綜合評(píng)估老年肌肉衰減征(sarcopenia)是指與老年有關(guān)的進(jìn)行性骨骼肌重量、質(zhì)量與功能的衰減，表現(xiàn)為骨骼肌量的逐漸減少，肌力逐年下降，以及隨之而來的一系列功能受損，如活動(dòng)能力降低，步速緩慢，行走、登高、坐立、舉物等各種日常動(dòng)作完成有困難等。非PPT版本

均為翻錄術(shù)前護(hù)理改善心肺功能?術(shù)前停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。?中重度肺功能不全或并發(fā)感染者，需采取呼吸功能訓(xùn)練器、無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療、抗感染等積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)。?如有輕中度心功能不全者排除禁忌后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒跫翱棺枇\(yùn)動(dòng)，減少過度刺激，改善心功能預(yù)防心衰。非PPT版本

均為翻錄術(shù)前護(hù)理改善營養(yǎng)?老年人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。?老年人營養(yǎng)不良所致的貧血、低蛋白血癥等，易引起術(shù)后感染、傷口愈

合不良，使多器官功能障礙的危險(xiǎn)增加。非PPT版本

均為翻錄術(shù)前護(hù)理營養(yǎng)實(shí)施方案《世界衛(wèi)生組織老年人綜合護(hù)理指南》強(qiáng)調(diào)老年人不僅需要定期進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，還需通過飲食咨詢以確保進(jìn)食足量的能量、蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素。指南中“口服營養(yǎng)補(bǔ)充以加強(qiáng)食物中的蛋白質(zhì)、糖類以滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求?！弊鳛閺?qiáng)推薦意見。非PPT版本

均為翻錄術(shù)前護(hù)理營養(yǎng)實(shí)施方案《世界衛(wèi)生組織老年人綜合護(hù)理指南》強(qiáng)調(diào)老年人不僅需要定期進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，還需通過飲食咨詢以確保進(jìn)食足量的能量、蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素。指南中“口服營養(yǎng)補(bǔ)充以加強(qiáng)食物中的蛋白質(zhì)、糖類以滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求。”作為強(qiáng)推薦意見。術(shù)前護(hù)理營養(yǎng)篩查《

老年人營養(yǎng)不良篩選的簡易標(biāo)準(zhǔn)?體重指數(shù)（BMI）：BMI=體重（Kg）/身高2（m2）?近期體重變化?重大疾病史?近期食欲變化?血常規(guī)、生化常規(guī)組織老年人綜合護(hù)理指南》強(qiáng)調(diào)老年人不僅需要定期進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，還需通過飲食咨詢以確保進(jìn)食足量的能量、蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素。指南中“口服營養(yǎng)補(bǔ)充以加強(qiáng)食物中的蛋白質(zhì)、糖足機(jī)2體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求?！弊鳛閺?qiáng)推薦意見。營養(yǎng)支持盡早糾正低血容量、低蛋白血癥、低鈉、低鉀及酸堿紊亂根據(jù)年齡、BMI、原發(fā)病和伴隨心、肺、腎疾病，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑、適量的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)，個(gè)體化選擇營養(yǎng)支持途徑和方案注意補(bǔ)充維生素B1、膳食纖維非PPT版本

均為翻錄術(shù)中護(hù)理身體沉重部位貼泡沫敷貼，預(yù)防壓瘡；著彈力襪，預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)中協(xié)助、配合醫(yī)師、麻醉師完成手術(shù)非PPT版本

均為翻錄術(shù)中護(hù)理心血管系統(tǒng)的護(hù)理心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，觀察心電圖變化；保持出入量平衡，合理補(bǔ)液，預(yù)防容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致肺水腫、急性心衰。準(zhǔn)確記錄24H尿量，預(yù)防低灌注。非PPT版本

均為翻錄術(shù)后護(hù)理呼吸系統(tǒng)的護(hù)理老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率2.1-10.2%；肺部并發(fā)癥：肺炎、低氧血癥、通氣不足、肺膨脹不全、肺栓塞。加強(qiáng)翻身、拍背，促進(jìn)痰液引流

應(yīng)用無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)輔助

鼓勵(lì)活動(dòng)肢體

預(yù)防性抗凝治療

注意吞咽情況，防止誤吸術(shù)后護(hù)理呼吸系統(tǒng)的護(hù)理術(shù)后痰不易咳出或痰液稠厚，可霧化吸入或口服藥物使痰液稀??；或適當(dāng)增加輸液量，稀釋痰液。術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要適當(dāng)，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難。非PPT版本

均為翻錄術(shù)后護(hù)理消化系統(tǒng)的護(hù)理觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀，以及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況。在腸蠕動(dòng)未恢復(fù)的情況下，盡量避免經(jīng)口進(jìn)食，防止誤吸，而導(dǎo)致肺部感染。關(guān)注營養(yǎng)補(bǔ)充，合理使用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，在條件允許下，盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。監(jiān)測(cè)白蛋白水平，適當(dāng)補(bǔ)充，促進(jìn)傷口愈合。非PPT版本

均為翻錄腸內(nèi)營養(yǎng)的“5S管理”非PPT版本

均為翻錄經(jīng)口進(jìn)食的注意事宜：床頭抬高≥30°p

合適的食物。p

合適的用餐工具。床頭抬高≥30°合適的食物。合適的用餐工具。非PPT版本

均為翻錄術(shù)后護(hù)理

術(shù)后疼痛管理多模式的個(gè)體化的鎮(zhèn)痛管理，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或（和）多種鎮(zhèn)痛方法，既可以緩解術(shù)后患者早期活動(dòng)帶來的疼痛，又可以減少術(shù)后阿片類藥物用量。關(guān)注患者疼痛，全面評(píng)估病情，準(zhǔn)確運(yùn)用疼痛評(píng)估方法，詳細(xì)評(píng)估疼痛，包括疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)以及程度等?；颊呓逃謨?cè)，指導(dǎo)患者自我疼痛管理，包括PCA泵的應(yīng)用，疼痛評(píng)分的應(yīng)用，非藥物緩解疼痛的方法等。非PPT版本

均為翻錄術(shù)后護(hù)理鼓勵(lì)使用輔助工具，盡早下床活動(dòng)