頭暈乏力解黑便病例討論詳解演示文稿

頭暈乏力解黑便病例討論詳解演示文稿當前1頁，總共95頁。（優(yōu)選）頭暈乏力解黑便病例討論當前2頁，總共95頁?，F(xiàn)病史：

3年余前患者在無明顯誘因下出現(xiàn)痰中帶血，多為暗紅色，頭暈乏力，解泡沫尿，皮膚瘙癢，夜尿增多，每夜5-6次。飲酒后咳血加重，無發(fā)熱胸痛，無胸悶氣閉心悸，無腹痛腹瀉，未解黑便。于2011年3月20日因患者在嘉興市打工，就診于嘉興市某地人民醫(yī)院，當時查血肌酐720μmol/L，診斷為“慢性腎炎、腎功能不全、尿毒癥期”。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前3頁，總共95頁。

2011年3月23日轉(zhuǎn)入浙一醫(yī)院檢查，查“血肌酐728μmol/L，P-ANCA陽性，C-ANCA弱陽性，抗核抗體1:20、可溶性核蛋白抗體陽性、SSA陽性”，診斷為“系統(tǒng)性血管炎、血管炎相關(guān)腎損害、CKD5期、腎性貧血、腎性高血壓、2型糖尿病、甲減”，予以輸血、苯磺酸氨氯地平降壓、補充促紅素糾正貧血、左甲狀腺素片1/4#qdpo、那格列奈1/2#tidpo等降血糖治療，曾給予甲潑尼龍靜脈沖擊治療，繼后患者口服潑尼松片25mg/dpo，驍悉500mgbidpo，傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前4頁，總共95頁。2011.4.7患者轉(zhuǎn)入本院住院，血常規(guī)：血紅蛋白：79g/L，白細胞：9.4×109/L，中性粒細胞：92.5%，血小板：282×109/L。CRP:1.6mg/L。血生化：總膽紅素：4.1umol/L；直接膽紅素：1.4umol/L；總蛋白：57.8g/L；白蛋白：30.6g/L；球蛋白：27.2g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶：7u/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：10u/L；堿性磷酸酶：72u/L；膽堿酯酶：7473u/L；腺苷脫氨酶：3u/L；尿素氮：41.16mmol/L；肌酐：813umol/L；尿酸：576umol/L；葡萄糖：6.43mmol/L；總膽固醇：6.47mmol/L；甘油三酯：1.63mmol/L；同型半胱氨酸：23umol/L；乳酸脫氫酶：238u/L；肌酸激酶：30u/L；肌酸酶同功酶：12u/L；鉀：6.26mmol/L；鈉：134mmol/L；氯：95.4mmol/L；鈣：2.24mmol/L；淀粉酶：72u/L。當前5頁，總共95頁。

甲狀腺功能：TSH:5.79uIU/L↑,余正常，糖化血紅蛋白4.6g/dl。凝血功能全套正常，尿蛋白+3,24小時尿蛋白3777.9mg,Ccr；5.4%。PTH:40.8ng/l.腫瘤指標AFP,CEA,CA125、CA199、PSA:正常，杭州市中醫(yī)院：PANCA檢查：P-ANCA1:100；C-ANCA＜1:3.2；抗髓過氧化物酶陽性；抗蛋白酶-3陰性。B超提示：血吸蟲肝病，肝囊腫，雙腎慢性病變，心臟彩超提示：左室舒張功能下降。當時考慮患者腎功能衰竭明確、同時存在高鉀血癥，建議盡早透析治療，患者及家屬認為：患者血管炎診斷明確，且已使用激素及免疫抑制劑治療，有可能存在腎功能恢復情況。當時拒絕血液透析治療。當前6頁，總共95頁。住院期間給予促紅素糾正貧血、繼續(xù)激素、驍悉治療，給予聚磺苯乙烯鈉散降血鉀、中藥健脾益腎等對癥治療。尿素氮：42.73mmol/L；肌酐：647umol/L；尿酸：565umol/L；患者時有頭暈乏力，無畏寒發(fā)熱情況，曾我院門診隨訪治療。當前7頁，總共95頁。2011年6月13日患者出現(xiàn)腹痛、解柏油樣黑便，惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，當時住院HB:54g/l，入院后給予奧美拉唑護胃止酸、奧曲肽微泵等止血、補液等對癥處理，行右頸內(nèi)靜脈臨時導管置管后行床邊血液濾過治療?；颊叱鲅?，癥狀減輕。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前8頁，總共95頁。

6.15患者自行進食后，并于6月16日七點左右患者突發(fā)臍周及中上腹部疼痛，伴嘔血1000ml以上，解暗紅色血便，量達1000ml左右以上，血色素進行性下降，伴有神志喪失，汗出、肢冷明顯，8:00血常規(guī)：血紅蛋白：32g/L，白細胞：7.3×109/L，中性粒細胞：82.6%，血小板：81×10^9/L。CRP:21.8mg/L，HCT:0.09。8:50血常規(guī)：血紅蛋白：16g/L，HCT:0.05；白蛋白：16.8g/L；尿素氮：50.70mmol/L；肌酐：410umol/L；尿酸：216umol/L；鉀：4.71mmol/L；鈉：136mmol/L；氯：99mmol/L；鈣：1.74mmol/l。急診給予輸血、止血、快速補液等對癥處理，患者一直解暗紅色血便不止，同時請上級醫(yī)院專家會診。當前9頁，總共95頁。急診胃鏡報告：食管：少量血跡，黏膜未見異常。賁門：光整，黏膜未見異常，下方見異常收縮環(huán)。胃底：未見靜脈曲張,胃腔見較多積血及血凝塊。胃體：積血，未見明顯潰瘍及出血灶，蠕動可。胃角：弧度存在，黏膜光滑，蠕動可。胃竇：黏膜皺襞適中，黏膜蒼白，蠕動佳。幽門：孔圓，開閉佳。當前10頁，總共95頁。急診胃鏡報告提示：

1.十二指腸活動性出血，潰瘍？2.食管裂孔疝？3.貧血胃粘膜鏡像

當前11頁，總共95頁。十二指腸球部：見新鮮滲血，以孟氏液局部噴灑后仍見活動性出血，球部畸形，球降交界處后壁近大彎側(cè)可見一粘膜水腫隆起，但未見明顯潰瘍面。降部積血，未見明顯病灶。

當前12頁，總共95頁。

6.16患者轉(zhuǎn)院到市級醫(yī)院住院，入院后急診行于剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔清澈積液共約1000ml，膽囊、胃、小腸及結(jié)腸蒼白水腫明顯，十二指腸降部（十二指腸乳頭上方2cm）可及1.0×0.7cm大小贅生物，質(zhì)中，表面見活動性滲血，行十二指腸降部贅生物切除+胃大部分（畢2式）術(shù)，之后患者轉(zhuǎn)ICU，腎內(nèi)科住院，住院時間2011年6月16日-7月21日。住院期間患者曾并發(fā)肺部感染、帶狀皰疹。予以奧美拉唑針抑酸、施他寧針改善內(nèi)臟血流、輸血、抗炎補液、床邊血液濾過等對癥處理治療。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前13頁，總共95頁。住院期間患者曾再次出現(xiàn)嘔血、黑便情況，曾請上海專家給予全麻下行內(nèi)鏡血管夾止血。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前14頁，總共95頁。病理提示：活檢材料：十二指腸降部贅生物提示：1.十二指腸降部（異位胰腺）2.胃粘膜慢性輕度淺表性胃炎3.胃大彎側(cè)淋巴結(jié)2枚，慢性炎性改變傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前15頁，總共95頁。2011年7月21轉(zhuǎn)我院，診斷“十二指腸降部贅生物伴出血，吻合口潰瘍伴出血、失血性貧血，系統(tǒng)性小血管炎、血管炎相關(guān)性腎病、慢性腎臟病5期、腎性貧血、腎性高血壓，維持性血液透析狀態(tài)，帶狀皰疹”，住我院ICU病房?；颊咴欢仍俅纬鲅獌纱?。住院期間予以奧美拉唑、善寧等藥物止血、無肝素透析、床邊濾過等治療，患者出血止，后轉(zhuǎn)腎內(nèi)科住院。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前16頁，總共95頁。2011.7.30本院胃鏡檢查：手術(shù)后胃吻合口潰瘍當前17頁，總共95頁。

PANCA檢查：P-ANCA1:100；C-ANCA＜1:3.2；抗髓過氧化物酶陽性；抗蛋白酶-3陰性當前18頁，總共95頁。2011.8.17行“右頸內(nèi)靜脈長期導管置管術(shù)”，術(shù)后患者一直在我院行維持性血液透析治療，患者因經(jīng)濟困難，每周透析2次。透析間期體重增加2-3kg左右，使用低分子肝素抗凝?；颊咭恢狈帽交撬岚甭鹊仄浇笛獕骸⒋偌t素、蔗糖鐵等對癥治療。透析期間患者曾間斷服用驍悉免疫抑制劑治療2月左右，患者出現(xiàn)脫發(fā)明顯，后自行停用。因有消化道出血、胃大部切除術(shù)病史，患者一直擔心使用激素治療造成消化道出血等并發(fā)癥，故一直未使用口服及靜脈激素。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前19頁，總共95頁。3月前患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰少，透析間期血壓偏高，無畏寒發(fā)熱、無咯血、腹痛情況，建議患者住院檢查，患者一直未重視。半月前患者出現(xiàn)頭暈乏力明顯，納差,門診行ANCA檢查，3天前患者出現(xiàn)嘔暗紅色血液，量約200ml，伴有解柏油樣黑便，急診收治本院。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前20頁，總共95頁。入院查體：

T：37.0℃，P：80次/分，BP:100/70mmHg，神志清，精神軟，貧血貌，雙眼瞼浮腫，右頸內(nèi)可見一血液透析置管，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率80次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，中上腹可見一長約10cm手術(shù)疤痕，愈合完全，腸鳴音3-4次/分，雙下肢無浮腫，四肢肌力正常，舌淡紅，苔薄黃，脈細。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前21頁，總共95頁。輔助檢查：血球五分類：(2013-04-14),中性粒細胞百分比73.7%,血小板152*10^9/L,白細胞8.9*10^9/L,紅細胞2.19*10^12/L,血紅蛋白62.0g/L,紅細胞壓積0.19。血生化：(2013-04-14),膽堿酯酶3525U/L,白蛋白33.0g/L,堿性磷酸酶57U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶19U/L,淀粉酶93U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶23U/L,尿素氮25.15mmol/L,鈣1.98mmol/L,總膽固醇2.98mmol/L,肌酸激酶136U/L,氯105.6mmol/L,肌酐891umol/L,直接膽紅素0.9umol/L,葡萄糖7.14mmol/L,鉀5.08mmol/L,鎂0.86mmol/L,鈉143mmol/L,磷2.34mmol/L,總膽紅素6.6umol/L,甘油三酯1.33mmol/L,總蛋白57.9g/L,尿酸481umol/l,肌酸酶同功酶15U/L。

傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前22頁，總共95頁。入院后給予奧美拉唑針抑酸護胃、蛇毒血凝酶等止血及輸紅細胞懸液等對癥處理，傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前23頁，總共95頁。4月15日下午13時30分左右患者出血加重，嘔暗紅色血液，解暗紅色稀水便3次，量約500ml，伴汗出，血壓84/40mmHg，血常規(guī)：血小板117*10^9/L,白細胞11.8*10^9/L,紅細胞1.26*10^12/L,血紅蛋白37.0g/L,紅細胞壓積0.11。心肌酶譜,電解質(zhì)：谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/L,鈣1.71mmol/L,肌酸激酶98U/L,氯111.9mmol/L,鉀5.96mmol/L,乳酸脫氫酶102U/L,鎂0.73mmol/L,鈉141mmol/L,磷2.07mmol/L,肌酸酶同功酶13U/L。凝血全套：APTT30.2S,INR1.17,PT13.5S,PT%74%,TT19.9S,DD8370ug/L。大便隱血：鏡檢紅細胞++，隱血++++。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前24頁，總共95頁。

立即給予急診輸血、止血等對癥治療，患者仍有解暗紅色血便，患者門診PANCA檢查：P-ANCA1:320；C-ANCA＜1:3.2；抗髓過氧化物酶陽性；抗蛋白酶-3陰性。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前25頁，總共95頁。討論：1.上消化道出血何因？-------血管炎引起出血？-------十二指腸異位胰腺引起出血？-------吻合口出血？2.下一步如何治療？傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前26頁，總共95頁。入院診治經(jīng)過患者于2013-4-15轉(zhuǎn)入我院ICU，進一步予以輸血糾正貧血，禁食，奧美拉唑80mg+0.9生理鹽水50ml微泵8ml/h，奧曲肽0.3mg-0.9生理鹽水50ml微泵5ml/h護胃抑酸止血等對癥處理，同時靜脈滴注氨甲環(huán)酸、卡洛磺鈉、維生素k1止血，去甲腎上腺加凝血酶口服，能量及營養(yǎng)支持治療，同時行無肝素床邊血液濾過及血液透析等對癥處理。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前27頁，總共95頁。2013-4-20本院肺部CT（24945）：1.支氣管病變伴感染，2.兩上陳舊性肺結(jié)核，3.左心衰？（左心室、左心房增大，兩肺輕度淤血，兩側(cè)少量胸腔積液），請結(jié)合臨床，4.心包少量積液。（見下CT片）2013-4-20本院上腹部CT：1.血吸蟲肝病、肝內(nèi)多發(fā)囊腫，2.雙腎萎縮、左腎小陽性結(jié)石。（見下CT片）傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前28頁，總共95頁。當前29頁，總共95頁。當前30頁，總共95頁。當前31頁，總共95頁。當前32頁，總共95頁。當前33頁，總共95頁。當前34頁，總共95頁。當前35頁，總共95頁。當前36頁，總共95頁。當前37頁，總共95頁。當前38頁，總共95頁。當前39頁，總共95頁。當前40頁，總共95頁。當前41頁，總共95頁。當前42頁，總共95頁。當前43頁，總共95頁。當前44頁，總共95頁。當前45頁，總共95頁。當前46頁，總共95頁。當前47頁，總共95頁。當前48頁，總共95頁。當前49頁，總共95頁。當前50頁，總共95頁。當前51頁，總共95頁。當前52頁，總共95頁。當前53頁，總共95頁。當前54頁，總共95頁。當前55頁，總共95頁。當前56頁，總共95頁。當前57頁，總共95頁。當前58頁，總共95頁。當前59頁，總共95頁。當前60頁，總共95頁。當前61頁，總共95頁。當前62頁，總共95頁。當前63頁，總共95頁。當前64頁，總共95頁。當前65頁，總共95頁。當前66頁，總共95頁。當前67頁，總共95頁。當前68頁，總共95頁。當前69頁，總共95頁。當前70頁，總共95頁。當前71頁，總共95頁。當前72頁，總共95頁。2013-4-25本院電子胃鏡：手術(shù)后胃。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前73頁，總共95頁。入腎內(nèi)科繼續(xù)給予奧美拉唑護胃、奧曲肽微泵等對癥處理后、無肝素透析治療，患者大便轉(zhuǎn)黃，4.27患者出院，目前患者仍在本院每周3次，無肝素透析治療?；颊哳^暈乏力減輕。當前74頁，總共95頁。病例特點緩慢起病，逐漸加重，突然惡化；臨床表現(xiàn)以頭暈乏力伴反復嘔血、解黑便為主；初有痰中帶血，多為暗紅色，解泡沫尿，皮膚瘙癢，夜尿增多，每夜5-6次；有高血壓、肉眼血尿、尿量減少及浮腫；血肌酐728μmol/L，P-ANCA陽性，C-ANCA弱陽性，抗核抗體1:20、可溶性核蛋白抗體陽性、SSA陽性；急性加重誘因；貧血、雙腎無縮小，但抑制炎癥和免疫未見改善腎功能。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前75頁，總共95頁。診斷思路該患者可能的診斷是什么？

功能診斷、病因診斷、病理診斷、并發(fā)癥診斷傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前76頁，總共95頁。診斷思路一

功能診斷腎功能衰竭是急性腎衰還是慢性腎衰？傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前77頁，總共95頁。ARF概念各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）急劇下降的臨床綜合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L，尿素氮每日增加≥3.6mmol/L（非高分解代謝性ARF）ARF在CRF的基礎(chǔ)上，Ccr較原水平15%狹義的ARF——急性腎小管壞死（ATN）傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前78頁，總共95頁。CRF概念GFR<80ml/min：

慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球濾過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。貧血、雙腎無縮小，但抑制炎癥和免疫未見改善腎功能。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前79頁，總共95頁。CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF）鑒別：

急性腎損傷病史影像學檢查與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別：

明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心衰，脫水，高分解狀態(tài)等。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前80頁，總共95頁。慢性腎功能不全分期GFR(ml/min)Scr(umol/L)第一期（腎功能不全代償期）80-50133-177第二期（腎功能不全失代償期）50-20186-442第三期（腎功能衰竭期）20-10451-707第四期（尿毒癥期）<10>707GFR(ml/min)CKD1≥90CKD260－89CKD330－59CKD415－29CKD5<15慢性腎臟病分期傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前81頁，總共95頁。慢性腎功能不全，腎功能衰竭期，CKD5期(140-年齡)×體重（kg）

血肌酐（mg/dl）×72

女性再乘以0.85，可間接反映GFRCcr(ml/min)=傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前82頁，總共95頁。診斷思路二病因診斷

是原發(fā)性還是繼發(fā)性？繼發(fā)性原因

糖尿病糖尿病腎病乙型病毒性肝炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎高血壓良性小動脈性腎硬化癥痛風痛風腎過敏性紫癜紫癜性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎血管炎ANCA相關(guān)性血管炎腎病腫瘤腫瘤相關(guān)性腎病傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前83頁，總共95頁。繼發(fā)性原因

尿路梗阻性腎病：尿路結(jié)石，前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱，尿道狹窄原發(fā)性腎臟病

腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎病，多囊腎病傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前84頁，總共95頁。診斷思路三ANCA相關(guān)性血管炎腎病傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前85頁，總共95頁。診斷思路四并發(fā)癥診斷腎性貧血上消化道出血傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前86頁，總共95頁。ANCA相關(guān)性血管炎系統(tǒng)性血管炎是以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的一組異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而表現(xiàn)各異。抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(anti—neutrophiliecytoplasmicantibody，ANCA)相關(guān)性血管炎包括韋格納肉芽腫(Wegener‘sgrandomatosis，WG)、顯微鏡下多血管炎(MPA)、Churg—Strauss綜合征(CSS)以及一些ANCA陽性但不能準確分為上述三者中任何一種的小血管炎。ANCA相關(guān)性血管炎累及肺、腎、上呼吸道以及皮膚等部位多見，累及消化道相對少見，一旦出現(xiàn)，常病情重，預后差。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前87頁，總共95頁。消化道血管炎往往不被重視，實際上約1/3-2/3腎臟受累的患者有胃腸道受累。多數(shù)病人表現(xiàn)為不易愈合的胃或十二指腸潰瘍。其他常見的胃腸道小血管炎表現(xiàn)為胃腸道出血和黑便、腹痛、難治性腹瀉。在疾病進展中，消化道出血往往發(fā)生在小血管炎早期階段，遠端小腸是最常見的出血部分，其次是近端小腸，再者結(jié)腸和直腸亦可受累。

傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前88頁，總共95頁。該患者發(fā)病時即出現(xiàn)貧血、腎功能衰竭、給予激素沖擊、驍悉等藥物治療后，患者仍出現(xiàn)致命性消化道出血，不符合血管炎活動導致的消化道出血。治療過程也排除了血管炎活動導致的消化道出血。異位胰腺可以引起消化道出血，手術(shù)切除消化道出血應該控制，但此病人出血不止，很難以此解釋。該患者符合慢性腎衰竭并發(fā)消化道出血傳承厚德

創(chuàng)新奉獻當前89頁，總共95頁。慢性腎衰竭并發(fā)消化道出血原因老年因素老年人，尤其合并冠心病或高血壓者、有多臟器供血不足者，在各種使腸道供血下降因素刺激下，易發(fā)生腸道供血不足，局部粘膜缺血缺氧，以致粘膜壞死、出血。另外老年人胃賁門肌層組織較薄弱，尿毒癥時劇烈的嘔吐、腹內(nèi)壓增高致食管遠端粘膜和粘膜下層易撕裂出血。故對老年患者，應提高警惕，盡量應用低分