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函授畢業(yè)生登記表專(zhuān)業(yè)__________________________層次__________________________學(xué)號(hào)__________________________姓名__________________________年月日姓名性別民族貼照片處出生年月年月日籍貫入學(xué)年月年月畢業(yè)年月年月現(xiàn)在家庭住址工作單位及部門(mén)本人身體健康情況本人學(xué)歷及社會(huì)經(jīng)歷自何年何月起至何年何月止在何地、何校（或單位）學(xué)習(xí)（或任何職）證明人及現(xiàn)在何處自我鑒定本人簽名：年月日單位政審意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人簽字：公章：年月日成人教育學(xué)院意見(jiàn)公

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