昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查

昏迷患者診治流程

病情危重,首先對(duì)癥急救同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診有效治療當(dāng)前1頁(yè)，總共66頁(yè)。一、急診檢查當(dāng)前2頁(yè)，總共66頁(yè)。病史采集(Tackingthehistory)昏迷發(fā)病過(guò)程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病，有無(wú)類似發(fā)作外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史注意與暈厥鑒別快速！當(dāng)前3頁(yè)，總共66頁(yè)。昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷當(dāng)前4頁(yè)，總共66頁(yè)。昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量1.體溫當(dāng)前5頁(yè)，總共66頁(yè)。緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過(guò)速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無(wú)力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查當(dāng)前6頁(yè)，總共66頁(yè)。3.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查當(dāng)前7頁(yè)，總共66頁(yè)。③長(zhǎng)吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查當(dāng)前8頁(yè)，總共66頁(yè)。A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律當(dāng)前9頁(yè)，總共66頁(yè)。C.腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律當(dāng)前10頁(yè)，總共66頁(yè)。過(guò)高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查當(dāng)前11頁(yè)，總共66頁(yè)。5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查當(dāng)前12頁(yè)，總共66頁(yè)?；颊咂つw黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查當(dāng)前13頁(yè)，總共66頁(yè)。望診可見(jiàn)

①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查當(dāng)前14頁(yè)，總共66頁(yè)?；杳曰颊呱窠?jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征腦干功能當(dāng)前15頁(yè)，總共66頁(yè)。頸強(qiáng)直\Brudzinski征(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時(shí)消失)腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前16頁(yè)，總共66頁(yè)?；杳曰颊呱窠?jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征當(dāng)前17頁(yè)，總共66頁(yè)。②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測(cè)腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征當(dāng)前18頁(yè)，總共66頁(yè)。用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無(wú)面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前19頁(yè)，總共66頁(yè)。去皮層強(qiáng)直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。去腦強(qiáng)直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張(opisth-otonos)提示中腦功能受損,腦功能障礙更嚴(yán)重。腦橋&延髓病變通常對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng),偶見(jiàn)膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前20頁(yè)，總共66頁(yè)。

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見(jiàn)病理征

墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi),任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快4.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前21頁(yè)，總共66頁(yè)。①頭眼反射(Oculocephalicreflex)

頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng),眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng),然后逐漸回到中線位嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷,可出現(xiàn)腦干病變反射消失頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)反射(向?qū)?cè)存在)--該側(cè)腦干病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前22頁(yè)，總共66頁(yè)。②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷熱水試驗(yàn)注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水半球彌漫性病變而腦干功能正常:雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動(dòng)昏迷患者:存在完全的反射性眼球運(yùn)動(dòng),提示腦橋至中腦水平腦干完整如動(dòng)眼神經(jīng)&核病變(如鉤回上\下疝綜合征):眼球內(nèi)收不能,伴對(duì)側(cè)眼外展正常反應(yīng)完全缺如:腦橋水平病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前23頁(yè)，總共66頁(yè)。損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動(dòng),運(yùn)動(dòng)充分伸展過(guò)度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長(zhǎng)吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運(yùn)動(dòng)去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無(wú)運(yùn)動(dòng)弛緩或下肢屈曲表3-4腦干損害的定位

病變受累水平(如下行性小腦幕疝)可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動(dòng)&對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)定位(表3-4)5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前24頁(yè)，總共66頁(yè)。下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征(圖3-15)

5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前25頁(yè)，總共66頁(yè)?；杳曰颊咄忸愋完?施呼吸&中樞性過(guò)度通氣:代謝紊亂&腦不同部位結(jié)構(gòu)病變共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣:腦橋-延髓病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意腦橋局限病變破壞下行性交感(擴(kuò)瞳)徑路,可導(dǎo)致針尖樣瞳孔但腦橋水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻斷動(dòng)眼神經(jīng)(Ⅲ)副交感(縮瞳)纖維當(dāng)前26頁(yè)，總共66頁(yè)。圖3-15顯示進(jìn)行性下降性神經(jīng)功能受損,支持幕上占位小腦幕下疝達(dá)到腦橋水平為致命性,需緊急手術(shù)鑒別結(jié)構(gòu)性腦病變其他腦干功能受損,瞳孔反射正常高度提示代謝性腦病昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前27頁(yè)，總共66頁(yè)?；杳曰颊呱窠?jīng)系統(tǒng)檢查彌漫性腦病包括：代謝性疾病(低血糖\藥物中毒)腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)結(jié)構(gòu)性腦病(腦出血\大面積腦梗死\幕上占位病變)擴(kuò)展使腦組織移位至相鄰顱腔,導(dǎo)致不同的腦疝綜合征(圖3-16)①大腦鐮下扣帶回疝②下行性小腦幕(中心)疝③小腦幕切跡鉤回疝④小腦扁桃體疝入枕骨大孔②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡當(dāng)前28頁(yè)，總共66頁(yè)。昏迷患者輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、生化、血?dú)夥治?.頭顱CT檢查，必要時(shí)可行LP術(shù)。當(dāng)前29頁(yè)，總共66頁(yè)?；杳曰颊邫z查要點(diǎn)提示昏迷患者檢查應(yīng)重點(diǎn)而簡(jiǎn)捷，例如：瞳孔對(duì)光反射玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))眼前庭反射(冷水刺激鼓膜誘發(fā)眼球運(yùn)動(dòng))疼痛刺激引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性質(zhì)(特別是雙側(cè)對(duì)稱性)腦膜刺激征等當(dāng)前30頁(yè)，總共66頁(yè)。二、診斷、鑒別診斷及病情評(píng)估當(dāng)前31頁(yè)，總共66頁(yè)。

指大腦的覺(jué)醒程度CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對(duì)自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過(guò)語(yǔ)言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來(lái)該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙,包括:意識(shí)水平(覺(jué)醒或清醒)受損意識(shí)水平正常而意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙特殊類型意識(shí)障礙意識(shí)(Consciousness)--概念當(dāng)前32頁(yè)，總共66頁(yè)。1.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(shí)(Consciousness)—神經(jīng)解剖當(dāng)前33頁(yè)，總共66頁(yè)。以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)當(dāng)前34頁(yè)，總共66頁(yè)?；颊咛幱谒郀顟B(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識(shí)障礙早期表現(xiàn),常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高病人(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒,簡(jiǎn)單模糊作答,旋即熟睡

(3)昏迷(coma)意識(shí)水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),不能被喚醒患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷當(dāng)前35頁(yè)，總共66頁(yè)。2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)意識(shí)模糊(confusion)(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴(yán)重意識(shí)障礙--臨床分類當(dāng)前36頁(yè)，總共66頁(yè)。意識(shí)范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中突出表現(xiàn):錯(cuò)覺(jué),幻覺(jué)少見(jiàn),激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過(guò)速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣)可見(jiàn)于癔癥(1)意識(shí)模糊(confusion)意識(shí)模糊：見(jiàn)于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人意識(shí)障礙--臨床分類當(dāng)前37頁(yè)，總共66頁(yè)。定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué),錯(cuò)視為主,形象生動(dòng)逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴(yán)重譫妄(delirium):常見(jiàn)于急性彌漫性腦損害、腦炎&腦膜炎、感染中毒性腦病等意識(shí)障礙--臨床分類當(dāng)前38頁(yè)，總共66頁(yè)。3.以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)朦朧狀態(tài)(twilightstate)意識(shí)障礙--臨床分類(2)漫游性自動(dòng)癥(ambulatoryautomatism)當(dāng)前39頁(yè)，總共66頁(yè)。3.以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)朦朧狀態(tài)(twilightstate)意思范圍縮小，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度降低。意識(shí)活動(dòng)集中于很窄的范圍，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，少數(shù)可長(zhǎng)至數(shù)天。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠，意識(shí)恢復(fù)后對(duì)病中體驗(yàn)僅能片段回憶，或全部遺忘。多見(jiàn)于癲癇及癔癥。當(dāng)前40頁(yè)，總共66頁(yè)。3.以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(2)漫游性自動(dòng)癥(ambulatoryautomatism)是意識(shí)朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺(jué)、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)。患者在意識(shí)障礙期間可表現(xiàn)無(wú)目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無(wú)意義的動(dòng)作。如在室內(nèi)或室外無(wú)目的地徘徊、機(jī)械地重復(fù)某種日常生活中的簡(jiǎn)單動(dòng)作等。通常持續(xù)時(shí)間較短，突發(fā)突止，清醒后對(duì)發(fā)作過(guò)程中的經(jīng)歷不能回憶。在睡眠過(guò)程中發(fā)生的稱之為夢(mèng)游癥(somnambulism)，在覺(jué)醒狀態(tài)下發(fā)生的稱之為神游癥(fugue)。多見(jiàn)于癲癇及癔癥，也見(jiàn)于急性應(yīng)激障礙或顱腦損傷并發(fā)的精神障礙。當(dāng)前41頁(yè)，總共66頁(yè)。3.特殊類型意識(shí)障礙(2)

去皮層綜合征(decorticatesyndrome)(1)最低意識(shí)障礙(minimallyconsciousstate)(3)無(wú)動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)當(dāng)前42頁(yè)，總共66頁(yè)。3.特殊類型意識(shí)障礙是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙形式，意識(shí)內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識(shí)清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對(duì)自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的覺(jué)醒-睡眠周期。盡管有意識(shí)的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。具備下述一個(gè)或幾個(gè)可重復(fù)的或較持續(xù)的行為：執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；用姿勢(shì)或言語(yǔ)表達(dá)是或否（無(wú)論是否正確）；表達(dá)可理解的言語(yǔ)；有目的行為，包括偶爾發(fā)生的對(duì)應(yīng)于環(huán)境刺激的、非反射性的運(yùn)動(dòng)或情感活動(dòng)。(1)最低意識(shí)障礙(minimallyconsciousstate)當(dāng)前43頁(yè)，總共66頁(yè)。3.特殊類型意識(shí)障礙無(wú)意識(shí)睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài),病理征(+)保持覺(jué)醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見(jiàn)于缺氧性腦病,腦皮質(zhì)廣泛損害(CVD\外傷等)(2)去皮層綜合征(decorticatesyndrome)當(dāng)前44頁(yè)，總共66頁(yè)。3.特殊類型意識(shí)障礙對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),四肢不動(dòng)\不語(yǔ),肌肉松弛無(wú)錐體束征,無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)睡眠-醒覺(jué)周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高\(yùn)心跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則\多汗\尿便潴留或失禁)(3)無(wú)動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng),前額葉-邊緣系統(tǒng)損害當(dāng)前45頁(yè)，總共66頁(yè)。3.特殊類型意識(shí)障礙1996年及2001年南京PVS會(huì)議明確了我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺(jué)周期；⑷不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；⑸能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上者即為PVS。

(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)當(dāng)前46頁(yè)，總共66頁(yè)。意識(shí)障礙的鑒別診斷鑒別---閉鎖綜合征(locked-insyndrome)鑒別---意志缺乏癥(abulia)鑒別---木僵（stupor）鑒別---心因性昏迷（psychogeniccoma）當(dāng)前47頁(yè)，總共66頁(yè)。鑒別---閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱\腦橋以下腦神經(jīng)癱),不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷,實(shí)為清醒,EEG正常多見(jiàn)于腦橋基底部CVD病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)意識(shí)障礙的鑒別診斷與昏迷鑒別:讓患者“睜開(kāi)你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別當(dāng)前48頁(yè)，總共66頁(yè)。鑒別---意志缺乏癥(abulia)患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己的處境，但卻不講話，無(wú)自主活動(dòng)。雖然其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)。多見(jiàn)于雙側(cè)額葉病變患者意識(shí)障礙的鑒別診斷當(dāng)前49頁(yè)，總共66頁(yè)。鑒別---木僵（stupor）病人缺乏反應(yīng),只有通過(guò)強(qiáng)烈的，反復(fù)的刺激能使其有短暫的醒轉(zhuǎn)。嚴(yán)重精神分裂癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重緊張性木僵時(shí)可終日臥床，緘默不語(yǔ)、不動(dòng)不食，對(duì)周圍環(huán)境刺激毫無(wú)反應(yīng)（木僵狀態(tài)），并可出現(xiàn)違拗、蠟樣屈曲，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等，短者數(shù)日，長(zhǎng)者可數(shù)年，木僵解除后能清楚回憶病程經(jīng)過(guò)。緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn)，此時(shí)患者出現(xiàn)突然沖動(dòng)、傷人毀物。有病史可資鑒別。器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無(wú)表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動(dòng)。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查或化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的陽(yáng)性體征。意識(shí)障礙的鑒別診斷當(dāng)前50頁(yè)，總共66頁(yè)。鑒別---心因性昏迷（psychogeniccoma）也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^(guò)度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。這類患者經(jīng)常強(qiáng)烈地抗拒睜眼和主動(dòng)抗拒查體。盡管心因性無(wú)反應(yīng)偶可為故意詐病的表現(xiàn)，但更多地提示嚴(yán)重的精神障礙。意識(shí)障礙的鑒別診斷當(dāng)前51頁(yè)，總共66頁(yè)。分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+,大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)病情評(píng)估當(dāng)前52頁(yè)，總共66頁(yè)。Glasgow昏迷評(píng)定量表檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評(píng)分A.睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1B.言語(yǔ)反應(yīng)定向正常5應(yīng)答錯(cuò)誤4言語(yǔ)混亂3言語(yǔ)難辨2不語(yǔ)1C.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作6對(duì)刺痛能定位5對(duì)刺痛能躲避4刺痛肢體屈曲反應(yīng)3刺痛肢體過(guò)神反應(yīng)2無(wú)動(dòng)作1Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的有潛在死亡危險(xiǎn)。當(dāng)前53頁(yè)，總共66頁(yè)。腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)(2003年征求意見(jiàn)稿)1、先決條件（1）昏迷原因明確；（2）排除各種原因的可逆性昏迷2、臨床判定（1）深昏迷；（2）腦干反射全部消失；（3）無(wú)自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸）。以上三項(xiàng)必須全部具備。3、確認(rèn)試驗(yàn)（1）腦電圖呈電靜息；（2）經(jīng)顱多普勒超聲無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象；（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項(xiàng)中至少有一項(xiàng)陽(yáng)性。4、腦死亡觀察時(shí)間首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可最后判定為腦死亡。當(dāng)前54頁(yè)，總共66頁(yè)?；杳圆∪瞬∫蛟\斷1.顱內(nèi)結(jié)構(gòu)病變a.外傷硬膜外出血、硬膜下出血、腦出血、SAHb.腦血管疾病腦出血或SAH、大腦半球或腦干梗死、硬腦膜竇血栓形成、高血壓腦病c.感染性疾病腦膜炎、腦炎、腦膿腫d.炎癥性疾病自身免疫性血管炎或腦炎，脫髓鞘性疾病(MS)、e.腫瘤f.腦積水2.中毒或代謝性疾病a.完全性缺氧性缺血性腦病b.電解質(zhì)或酸/堿失衡pH值失調(diào)、高或低鈉血癥、高或低糖血癥、高或低鈣血癥c.藥物中毒或停藥d.體溫調(diào)節(jié)紊亂（高或低體溫）當(dāng)前55頁(yè)，總共66頁(yè)。2.中毒或代謝性疾病e.器官系統(tǒng)功能紊亂1.肝（肝性腦病）2.腎（尿毒癥）3.甲狀腺（粘液性水腫、甲亢）4.腎上腺（腎上腺功能亢進(jìn)或減退）5.多器官系統(tǒng)功能衰竭f.癲癇發(fā)作或癲癇發(fā)作后持續(xù)狀態(tài)g.維生素B1或維生素B12缺乏3.精神性昏迷昏迷病人病因診斷當(dāng)前56頁(yè)，總共66頁(yè)。昏迷病人病因診斷(1)腦膜刺激征(+)，局灶性神經(jīng)缺損體征(-)突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀---多見(jiàn)于SAH。以發(fā)熱為前驅(qū)癥---多見(jiàn)于腦膜炎、腦炎。(2)腦膜刺激征(-)，局灶性神經(jīng)缺損體征(+)突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球運(yùn)動(dòng)的異常---多見(jiàn)于腦干卒中。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，由半球或內(nèi)囊的神經(jīng)缺損體征迅速進(jìn)展至昏迷---多見(jiàn)于腦出血、腦梗死。以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀---多見(jiàn)于腦膿腫。與外傷有關(guān)---多見(jiàn)于顱腦外傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫。緩慢進(jìn)展出現(xiàn)的昏迷---多見(jiàn)于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。(3)腦膜刺激征(-)，局灶性神經(jīng)缺損體征(-)昏迷短暫---多見(jiàn)于癲癇、暈厥、腦震蕩。有明確中毒原因---多見(jiàn)于酒精、安眠藥、CO。有系統(tǒng)性疾病的癥狀體征---多見(jiàn)于肝性昏迷、肺性腦病、DKAC、尿毒癥休克、酸堿電解質(zhì)紊亂。當(dāng)前57頁(yè)，總共66頁(yè)?；杳栽\斷要點(diǎn)提示昏迷患者對(duì)環(huán)境刺激不能作出有目的意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒。能睜眼的患者不是昏迷。當(dāng)前58頁(yè)，總共66頁(yè)。要點(diǎn)提示對(duì)昏迷病人的診斷與處理，首先應(yīng)采取緊急措施，穩(wěn)定病情，排除低血糖引起的意識(shí)障礙，并對(duì)威脅生命的疾病狀態(tài)或癥狀進(jìn)行救治。隨后盡可能確定病因?qū)W診斷。當(dāng)前59頁(yè)，總共66頁(yè)。三、治療1.生命體征的監(jiān)測(cè)2.對(duì)癥、支持治療（1）保持呼吸道通暢，保證有良好的通氣換氣（2）營(yíng)養(yǎng)支持，合理補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥（3）有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)給予脫水治療（4）考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)患者給予安定緩慢靜推處理（5）有感染可給予抗生素治療3.病因治療：積極尋找可能的病因，迅速給予相應(yīng)的治療4.給予腦代謝促進(jìn)劑、蘇醒劑：醒腦靜、納洛酮等5.亞低溫腦保護(hù)等措施當(dāng)前60頁(yè)，總共66頁(yè)。昏迷病人的緊急處理流程立即下一步次之確保呼吸道通暢、通氣充分（氣管插管術(shù)）及有效血循環(huán)（血液替代品、升壓藥、抗心律失常）。如果存在腦膜刺激征，應(yīng)行LP及CSF檢查以排除腦膜炎；情況允許應(yīng)詢問(wèn)病史EEG抽血測(cè)定血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、PT、PTT、CBC。（放置靜脈導(dǎo)管、抽血）詳細(xì)體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查糾正體溫過(guò)高或過(guò)低IV25g葡萄糖（對(duì)于昏迷的病人常規(guī)給予，一般用50ml的50%葡萄糖溶液，以治療可能存在的低血糖昏迷）、100mg維生素B1(Wernicke腦病)及0.4-1.