比較全面的課件意識障礙講課2

（優(yōu)選）比較全面的課件意識障礙講課當前1頁，總共59頁。意識障礙

意識內(nèi)容的障礙和意識水平的障礙在臨床上是既有區(qū)別又互相聯(lián)系、不可分割的，常相互伴隨出現(xiàn)。意識內(nèi)容的障礙常伴不同程度覺醒障礙，覺醒障礙的早期均有意識內(nèi)容的障礙，當達到昏迷時意識內(nèi)容的障礙就不能表現(xiàn)出來了。通常所說的意識障礙實際上是指意識的清晰度障礙而言。當前2頁，總共59頁。病因1.重癥急性感染：肺炎、腦炎、中毒型菌痢2.內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、糖尿病、肝性腦病、甲狀腺危象等3.心血管系統(tǒng)：Adams-Stokes綜合征、休克等4.水電解質(zhì)平衡紊亂：酸中毒、低鈉血癥等5.外源性中毒：酒精、嗎啡等6.物理性及缺氧性損害：中暑、高山病等7.顱腦非感染性疾?。耗X血管疾病、顱內(nèi)占位性疾病、顱腦損傷、癲癇當前3頁，總共59頁。發(fā)生機制腦缺血、缺氧、葡萄糖供應(yīng)不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，產(chǎn)生意識障礙。意識包括意識內(nèi)容和“開關(guān)”系統(tǒng)。意識內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。當前4頁，總共59頁。發(fā)生機制意識的“開關(guān)”系統(tǒng)：包括1、經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）2、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識的“開關(guān)”系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識內(nèi)容?！伴_關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識障礙。當前5頁，總共59頁。6意識障礙發(fā)生機制特異性上行投射系統(tǒng)（經(jīng)典感覺傳導(dǎo)徑路）(ClassicalSensoryConductingPath）當前6頁，總共59頁。7意識障礙發(fā)生機制非特異性上行投射系統(tǒng)(腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)AscendingReticularActivatingSystem)當前7頁，總共59頁。8意識障礙發(fā)生機制上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)激活大腦皮質(zhì)使之維持一定的興奮性使機體處于覺醒狀態(tài)在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識的內(nèi)容當前8頁，總共59頁。意識障礙常見的意識障礙類型意識模糊嗜睡昏睡暈厥驚厥昏迷醒狀昏迷譫妄木僵癔病性抑制癲癇當前9頁，總共59頁。臨床表現(xiàn)1、嗜睡（somnolence）：病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當刺激去除后很快又再入睡；各種生理反射存在。生命體征無改變當前10頁，總共59頁。臨床表現(xiàn)2、昏睡（stupor）：是接近人事不醒的狀態(tài)患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時答話含糊或答非所問；3、昏迷（coma）：是嚴重意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)中斷或完全喪失。按程度可分為：1、輕度昏迷；2、中度昏迷；3、重度昏迷。當前11頁，總共59頁。臨床表現(xiàn)1.輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反映。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。2.中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反映，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強直性伸展3.重度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深淺反射均消失。當前12頁，總共59頁。

意識障礙的分級及鑒別要點分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化當前13頁，總共59頁。伴隨癥狀1、發(fā)熱：先發(fā)熱后意識障礙；先意識障礙后發(fā)熱；2、呼吸緩慢：嗎啡、巴比妥類中毒等；3、瞳孔散大：顛茄類、酒精中毒、癲癇等；4、瞳孔縮?。簡岱?、巴比妥類中毒等；5、心動過緩：顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯等；6、高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等；7、低血壓：休克；8、皮膚黏膜病變：一氧化碳中毒、出血性疾病等；9、腦膜刺激征：腦膜炎、珠網(wǎng)膜下腔出血等；10、偏癱：腦出血、腦梗塞及顱內(nèi)占位性病變等；當前14頁，總共59頁。問診要點1、起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度；2、有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運動障礙等相關(guān)伴隨癥狀；3、有無急性感染休克、高血壓、動脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺心病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史；4、有無服毒及毒物接觸史。當前15頁，總共59頁。意識內(nèi)容障礙為主的意識障礙意識模糊譫妄狀態(tài)精神錯亂朦朧狀態(tài)夢樣狀態(tài)當前16頁，總共59頁。意識模糊意識水平輕度下降，較嗜睡為深?；颊弑３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。各種腦損害的早期如：腦缺血、腦炎、肝昏迷、尿毒癥、感染性或中毒性腦病的早期均可以出現(xiàn)意識模糊。當前17頁，總共59頁。譫妄狀態(tài)譫妄（delirium）：是一種興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。1、表現(xiàn)：意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。2、病因：急性感染的發(fā)熱期、某些藥物中毒（顛茄類、酒精中毒）、代謝障礙（肝性腦?。?、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。3、有些患者可以康復(fù)，而有些不能。當前18頁，總共59頁。精神錯亂

是一種嚴重的意識障礙，病人對自己的處境和周圍的情況不能分析，不認識親人，不了解別人的提問，對周圍事物無任何反應(yīng)，與之交往不引起注意，聯(lián)想散漫，言語不連貫，有雜亂幻覺，有運動性興奮，病人康復(fù)后對此過程完全不能夠回憶。當前19頁，總共59頁。朦朧狀態(tài)常突然發(fā)生，經(jīng)過短暫，病人意識狹窄，定向障礙，對周圍個別事物經(jīng)常歪曲，可出現(xiàn)妄想，恐怖性視幻覺與激烈的情感，如恐懼、憤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人發(fā)作時外表如常人，能做復(fù)雜的動作?；謴?fù)后不能回憶，或只能作片段回憶。當前20頁，總共59頁。夢樣狀態(tài)病人意識不清，伴有妄想性的怪異體驗和幻想性形象的涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗的參加者。其持續(xù)時間長，恢復(fù)較慢，能部分回憶。當前21頁，總共59頁。特殊類型的意識障礙去皮層綜合癥無動性緘默癥持續(xù)性植物狀態(tài)當前22頁，總共59頁。去皮層綜合癥

常見于皮層廣泛性病變，但皮層下及腦干功能仍保存。如缺氧性腦病、多發(fā)性腦梗塞、腦炎、中毒和嚴重腦外傷等。病人能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。上肢屈曲，下肢伸直。睡眠和覺醒周期存在。當前23頁，總共59頁。無動性緘默癥

腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能夠活動或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對外界刺激無反應(yīng)，強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒－睡眠周期。當前24頁，總共59頁。持續(xù)性植物狀態(tài)

大面積腦損害后，僅保存間腦和腦干功能的意識障礙并持續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)?；颊弑４嫱暾乃哂X醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動。見于腦血管病、感染、腫瘤和脫髓鞘病當前25頁，總共59頁。需要與昏迷鑒別的癥狀閉鎖綜合癥精神抑制狀態(tài)緊張性木僵意念缺失當前26頁，總共59頁。閉鎖綜合癥閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見于橋腦腹側(cè)部的梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，不能言語，四肢癱瘓，容易被誤認為是昏迷。但病人意識清醒，能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。當前27頁，總共59頁。精神抑制狀態(tài)常見于癔病或強烈精神刺激后，病人僵臥不語，對刺激毫無反應(yīng)，雙目緊閉，拉開眼瞼時可見眼球向上轉(zhuǎn)動，無神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)的客觀的有病理意義的體征。經(jīng)過適當?shù)闹委熆裳杆偾逍?。當?8頁，總共59頁。緊張性木僵常見于精神分裂癥，病人不語、不動、甚至不進食、不排便、對強烈刺激也無反應(yīng)，貌似昏迷或無動性緘默，實際上能夠感知周圍事物，并無意識障礙，多無神經(jīng)系統(tǒng)體征，可有違拗、蠟樣屈曲等精神癥狀。當前29頁，總共59頁。意念缺失見于雙側(cè)額葉病損的病人，由于缺乏欲念而意志活動減少，甚至不語、不動，貌似昏迷，但是其感覺運動功能無損，意識也無障礙。當前30頁，總共59頁。意識障礙急診診斷思路①是不是意識障礙；②意識障礙的程度；③意識障礙的病因。當前31頁，總共59頁。意識障礙的診斷程序

1，首先注意有無呼吸道阻塞、外傷出血、腦疝等，如有應(yīng)先進行緊急搶救處理。2，迅速準確地詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。3，全面而有重點的查體：因病因繁多故需全面檢查；因時間緊迫，又需有重點進行。a掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。b重點檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進行分類，縮小檢索范圍。c應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點及內(nèi)科各系統(tǒng)的檢查。

當前32頁，總共59頁。4，必要的實驗室檢查：如血象、血生化、血氣、尿液、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。5，正確的分析與判斷，回到救治的實踐中去檢驗診斷的正確性。

當前33頁，總共59頁?；杳圆∪说牟∈凡杉\治意識障礙或昏迷病人必須要向周圍人群，家屬或送診的人詳細詢問病史，迅速抓住病史中的特點，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。

當前34頁，總共59頁。

1什么時間、什么地點，什么情況下發(fā)生昏迷的？

2

發(fā)病緩、急？

3首發(fā)癥狀是什么？昏迷為首發(fā)癥狀還是繼發(fā)？

4昏迷前后伴發(fā)的癥狀和體征

5有無外傷及藥物、毒物中毒

6既往病史及治療經(jīng)過

7昏迷發(fā)生后到接診時的處理經(jīng)過

8對短暫昏迷需要詢問癲癇病史

9.注意與暈厥鑒別當前35頁，總共59頁?；杳圆∪说捏w格檢查

昏迷患者檢查應(yīng)該重點而簡捷，既有全身的系統(tǒng)檢查又有神經(jīng)系統(tǒng)檢查，既全面又重點突出，如生命征、瞳孔對光反射、腦干反射、對疼痛刺激引起的運動反應(yīng)性質(zhì)及腦膜刺激征等。當前36頁，總共59頁。一般檢查體溫

高熱提示感染性或炎癥性疾病體溫過高可能為中暑或中樞性高熱體溫過低提示休克、甲低、低血糖、凍傷、或鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒脈搏

過緩（40次/分以下）可能有房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死過速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象微弱無力可能為休克或內(nèi)出血。

當前37頁，總共59頁。

呼吸

深快規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒；淺速規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾病或藥物中毒。

血壓

過高提示腦出血、高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高等；過低可能為脫水、休克、心肌梗死或鎮(zhèn)靜藥或安眠藥中毒、過量。當前38頁，總共59頁。氣味

酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；蘋果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敵敵畏中毒；氨味提示尿毒癥。皮膚黏膜

黃染可能是肝昏迷或藥物中毒；紫紺多為心肺疾病引起缺氧；多汗提示有機磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮紅為高熱、阿托品中毒或co中毒等。當前39頁，總共59頁。

腦膜刺激征

1.頸強直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是深昏迷時可以消失2.腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示CNS感染3.不合并發(fā)熱并且有短暫昏迷可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。當前40頁，總共59頁。瞳孔檢查1.一側(cè)瞳孔散大、固定：提示該側(cè)動眼神經(jīng)受損，常為顳葉鉤回疝所致；2.雙側(cè)瞳孔散大、固定：提示中腦受損、腦缺氧或阿托品類中毒；3.一側(cè)瞳孔縮?。阂娪贖orner征，如延髓背外側(cè)綜合癥或頸內(nèi)動脈閉塞等；4.雙側(cè)瞳孔針尖樣縮?。禾崾緲蚰X背蓋部損害如橋腦出血、有機磷或嗎啡類中毒。當前41頁，總共59頁。眼球位置一側(cè)內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙側(cè)眼球分離說明雙側(cè)動眼神經(jīng)受損；雙側(cè)眼球內(nèi)聚提示雙側(cè)外展神經(jīng)受損。雙眼向一側(cè)注視或向一側(cè)注視麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大腦半球或橋腦有缺損性病灶。當前42頁，總共59頁。

疼痛反應(yīng)

用兩手指按壓眶上緣或胸骨檢查患者對對疼痛的反應(yīng)，可有助于判斷昏迷的程度及腦功能障礙的水平。單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)提示對對側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)可見防御反應(yīng)，病側(cè)則無。觀察面部疼痛表情及鼓帆征判斷有無面癱。當前43頁，總共59頁?；杳圆∪说膶嶒炇覚z查結(jié)合病史和體檢進行必要的輔助檢查。對明確昏迷的病因可起到?jīng)Q定性的作用。血常規(guī)、血糖、生化（肝功、腎功、電解質(zhì)）、腦CT、胸片、心電圖、腦脊液等。當前44頁，總共59頁。中毒性或代謝性腦病326例，占65%

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變166例，占33%；

精神病8例，占2%。

可見內(nèi)科疾病引起的意識障礙占2/3左右。500例昏迷病人病因統(tǒng)計當前45頁，總共59頁。根據(jù)起病形式進行病因鑒別

１急性起病者：腦卒中、心肌梗塞、藥物中毒、顱腦外傷。２亞急性起病者：腦炎、腦膜炎、肝昏迷、尿毒癥３逐漸發(fā)病者：顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫４陣發(fā)性者：肝昏迷、間腦部位腫瘤５一過性昏迷：腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Adams-stokes綜合癥

當前46頁，總共59頁。據(jù)首發(fā)癥狀進行病因鑒別１劇烈頭疼起?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高２高熱、抽搐起?。耗X炎、腦膜炎、各系統(tǒng)的嚴重感染、癲癇３早期有精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、中毒性腦?。囱炂鸩。汉箫B凹出血、梗塞、第四腦室腫瘤當前47頁，總共59頁。據(jù)發(fā)病環(huán)境進行病因鑒別中暑、co中毒、電擊傷、藥物毒物中毒、顱腦外傷當前48頁，總共59頁。據(jù)既往史進行病因鑒別

１高血壓史：腦出血、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗塞２頭外傷史：腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫３糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高滲性昏迷、腦梗塞４腎臟病史：尿毒癥、高血壓腦病、腦卒中當前49頁，總共59頁。根據(jù)既往史進行病因鑒別５心臟病史：心肌梗死、心腦綜合癥、腦栓塞６肝臟病史：肝昏迷、門脈側(cè)枝循環(huán)腦?。仿苑尾考膊∈罚悍涡阅X病８癌癥病史：腦轉(zhuǎn)移癌９中耳炎史：腦膜炎、腦膿腫10內(nèi)分泌病史：阿迪森式病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷當前50頁，總共59頁。意識障礙急診處理原則盡力維持生命體征，保持呼吸暢通，避免各臟器的進一步損害；進行詳細檢查確定意識障礙的病因；

進行病因和對癥的綜合治療。當前51頁，總共59頁。一、保持氣道通暢應(yīng)立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸走分泌物。用鼻管或面罩吸氧。必要時需插入氣管套管，呼吸機給氧，在搶救過程中，要經(jīng)常作血氣分析，一般氧分壓至少高10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。當前52頁，總共59頁。2.維持循環(huán)血量

應(yīng)立即建立靜脈通道，以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時給多巴胺和阿拉明類藥物，平均血壓應(yīng)當維持在10.67kPa(80mmHg)或以上。當前53頁，總共59頁。3.維持水電平衡保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓