一例急性感染性心內(nèi)膜炎患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)

一例急性感染性心內(nèi)膜炎患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)

概況1.疾病簡介2.病例詳情3.小結(jié)2疾病簡介

感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎

3發(fā)病率：年發(fā)病率3～10/10萬，男：女＝2：1流行病學(xué)變化：

影響人群：年輕人年紀(jì)大的人群

易感因素：風(fēng)濕性瓣膜病人工心臟瓣膜、瓣膜退行性硬化、靜脈毒癮、醫(yī)源性

地區(qū)差異：非洲國家及發(fā)展中國家：風(fēng)濕性心瓣膜病、鏈球菌感染為主要病因發(fā)達(dá)國家：葡萄球菌感染常見。長期血液透析、糖尿病和血管內(nèi)器械的使用成為了葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的三大主要原因4一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎5一、發(fā)熱最常見的癥狀二、心臟雜音80％～85%的患者可聞及心臟雜音三、周圍體征多為非特異性，包括：①瘀點；②脂（趾）甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑，④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑四、動脈栓塞五、感染的非特異性癥狀：脾大、貧血等67抗感染藥物治療

用藥原則：

①早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，足量足程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時，應(yīng)作藥敏試驗8外科治療

人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥

①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(≥10mm)⑤主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流9

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病10病例詳情張某，66歲，男性，11月16日，因“胸部不適3周，胸悶、氣短、不能平臥10天”入院。既往冠心病史10年初步診斷：1.心功能Ⅳ級2.冠心病2.1主動脈瓣中度關(guān)閉不全2.2心包積液3.Ⅰ型呼吸衰竭4.腎功能不全5.雙側(cè)胸腔積液113周前感冒后出現(xiàn)胸部不適，并覺胃部發(fā)涼，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胃鏡示：急性胃炎。心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯，按“胃病”就診于消化科，口服消炎藥物，期間反復(fù)感冒，體溫最高達(dá)到38℃。11月7日自覺胸悶氣短，端坐呼吸11月8日心電圖示房顫，入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科11月12日癥狀加重，體溫升高達(dá)38.5℃，經(jīng)治療未好轉(zhuǎn)。11月16日轉(zhuǎn)入我院急診科12初始藥療方案：1.抗感染：厄他培南粉針1g，1/日2.營養(yǎng)心?。毫姿峒∷徕c粉針2g，1/日左卡尼汀注射液1g，1/日3.化痰平喘：氨溴索注射液15mg，q8h，霧化氨溴索注射液30mg，q6h，靜注多索茶堿粉針0.2g，q12h4.補(bǔ)鉀：枸櫞酸鉀溶液30ml，3/日5.利尿：托拉塞米注射液20mg，呋塞米注射液100mg6.抑酸：埃索美拉唑鈉粉針40mg，1/日7.保肝藥：復(fù)方二氯醋酸二異丙胺粉針160mg，1/日8.抗凝：低分子量肝素鈣粉針4000u，1/日1314B型鈉尿肽：B型鈉尿肽19571.2pg/mL↑（17日）；B型鈉尿肽10549.8pg/mL↑（19日）；B型鈉尿肽9230.35pg/mL↑（20日）；B型鈉尿肽7478.99pg/mL↑（21日）；血培養(yǎng)：11-18腦膜敗血性黃桿菌陽性↑（泛耐藥）。痰培養(yǎng)：11-19鮑曼不動桿菌（+）。心臟超聲：左心增大，心功能減低，主動脈瓣脫垂？主動脈瓣中度關(guān)閉不全，二尖瓣輕-中度返流，微量心包積液15根據(jù)患者各項體征，明確診斷：1.感染性心內(nèi)膜炎1.1主動脈瓣關(guān)閉不全1.2心包積液1.3雙側(cè)胸腔積液1.4心功能Ⅳ級2.冠心病;3.Ⅰ型呼吸衰竭4.腎功能不全16抗感染治療：黃桿菌屬為一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是以產(chǎn)生黃色素為特征的一個菌屬，包括腦膜炎敗血性黃桿菌、短黃桿菌、產(chǎn)吲哚黃桿菌(又稱黃桿菌IIb群)、粘金黃桿菌、芳香黃桿菌及多物寄生黃桿菌等是條件致病菌，而且是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要因素之一污染？Or致病菌？17根據(jù)目前患者情況總結(jié)如下：1.患者雖然血常規(guī)有所下降，但整體癥狀加重，體溫未見明顯下降，證明感染未得到控制，甚至有進(jìn)展的可能。2.黃桿菌（泛耐藥）對β內(nèi)酰胺類及碳?xì)涿赶╊愃幬镉刑烊荒退幮?，雖然藥敏結(jié)果未回報，但經(jīng)驗性治療來看，目前使用的厄他培南對其無效。3.黃桿菌對萬古霉素敏感，是萬古霉素唯一有效的陰性桿菌。18建議：1.根據(jù)目前患者狀態(tài)，黃桿菌不是污染菌，應(yīng)積極針對其抗感覺治療。2.調(diào)整抗菌藥使用，停用厄他培南，使用萬古霉素粉針抗感染。3.同意外科意見，應(yīng)立刻手術(shù)，同時配合抗感染治療。4.監(jiān)測患者的腎功能變化。19血小板異常治療患者入院后血小板計數(shù)持續(xù)性下降，血小板抗體陽性17日開始，低分子量肝素鈣粉針4000u，1/日既往未使用過肝素抗凝。低分子量肝素鈣粉針可能誘導(dǎo)血小板減少，該患者血小板減少是否與用低分子肝素有關(guān)呢？20用藥分析：1.低分子量肝素雖有誘導(dǎo)血小板減少的作用，但發(fā)生率極低。2.一般用藥5天左右才開始出現(xiàn)血小板減少，該患者則是從用藥第二天就開始下降。3.患者查血小板抗體陽性并不能完全為臨床提供證據(jù)。4.根據(jù)患者目前基本情況，仍考慮為重度感染引起的血小板下降。2111月22日，心外科行主動脈瓣置換、主動脈竇瘤心內(nèi)修復(fù)術(shù)。術(shù)后使用萬古霉素粉針1g，2/日抗感染。11月25日，心臟瓣膜病原菌培養(yǎng)，證實為黃桿菌感染，但不是泛耐藥菌，對頭孢哌酮敏感，同時患者咳黃色黏痰，提示肺部感染，醫(yī)生調(diào)整醫(yī)囑為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。11月28日，患者咳黃色黏痰癥狀加重，診斷為肺部感染，請臨床藥師會診，使用哌拉西林鈉他唑