病理產(chǎn)科學(xué) 分娩并發(fā)癥 胎膜早破

第十二章分娩并發(fā)癥◎第一節(jié)產(chǎn)后出血◎第二節(jié)羊水栓塞◎第三節(jié)子宮破裂學(xué)習(xí)目標(biāo)1234概述分娩并發(fā)癥的護(hù)理評估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施。說出分娩并發(fā)癥的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評價。能對產(chǎn)后出血的患者進(jìn)行救護(hù)配合。具有規(guī)避產(chǎn)后出血的能力。分娩并發(fā)癥案例王女士第二胎，妊娠9個半月入院生孩子。入院后第二天經(jīng)陰道娩出一活嬰，胎兒娩出后10分鐘胎盤完整娩出。宮頸處有一裂傷，縫合修補(bǔ)后陰道仍出血，呈間歇性，流血量約600ml。腹部檢查子宮大而軟。患者出現(xiàn)眩暈、面色蒼白、脈搏快而細(xì)弱。思考1.該患者最主要的護(hù)理診斷是什么？2.護(hù)士應(yīng)重點監(jiān)測哪些內(nèi)容？3.該患者如何處理？第一節(jié)產(chǎn)后出血產(chǎn)后2小時胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml,剖宮產(chǎn)時超過1000ml者。腺垂體功能減退—席漢綜合癥在導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因中居首位。占80%產(chǎn)后出血原因子宮收縮乏力軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素凝血功能障礙占產(chǎn)后出血的70～80%。產(chǎn)后出血子宮收縮乏力全身因素精神過度緊張合并內(nèi)科疾病產(chǎn)婦虛弱子宮因素子宮過度膨大子宮肌壁損傷子宮肌壁水腫子宮病變藥物因素產(chǎn)科因素產(chǎn)后出血胎盤因素胎盤剝離不全胎盤滯留胎盤嵌頓胎盤粘連或植入（部分性、完全性）胎盤、胎膜殘留膀胱過度充盈胎盤剝離后滯留產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道裂傷胎兒過大、娩出過快助產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)、宮縮過強(qiáng)軟產(chǎn)道組織彈性差產(chǎn)后出血凝血功能障礙原發(fā)血液性疾病產(chǎn)科原因（DIC）死胎、重型肝炎胎盤早剝羊水栓塞重度子癇產(chǎn)后出血宮縮乏力時間：胎盤娩出后性質(zhì)：間歇性，暗紅色凝血塊量：多，宮縮加強(qiáng)后出血減少體征：宮體軟，輪廓不清。胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克產(chǎn)后出血時間：胎兒娩出后立即性質(zhì)：持續(xù)流血色鮮紅、能自凝；體征：裂傷部位時間：胎兒娩出后或胎盤娩出前性質(zhì)：間斷性，暗紅色體征：胎盤胎膜完整性檢查胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙時間：出血晚、宮縮好，產(chǎn)道無損傷性質(zhì)：但出血不止，血液不凝。體征：其他原因排除產(chǎn)后出血III度：肛門括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整。I度：皮膚粘膜撕裂，出血不多II度：會陰體及肌層，出血多Ⅳ度：直腸、肛門和陰道完全貫通，出血量可不多產(chǎn)后出血面積換算法稱重量法容積法出血量測定及估計方法休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓指數(shù)＝0.5，為血容量正常指數(shù)＝1.0，失血500ml～1500ml指數(shù)＝1.5，失血1500ml～2500ml指數(shù)＝2.0，失血2500ml～3500ml休克指數(shù)產(chǎn)后出血護(hù)理診斷潛在的并發(fā)癥有感染的危險焦慮、恐懼組織灌流量不足產(chǎn)后出血Page16護(hù)理措施防治休克1預(yù)防感染4迅速止血3救治休克2產(chǎn)后出血預(yù)防休克妊娠期加強(qiáng)孕期保健。積極治療各種妊娠合并癥，防治產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素。分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程為孕婦提供精神心理護(hù)理，防止產(chǎn)程延長。指導(dǎo)孕婦正確使用腹壓，胎頭、胎肩娩出要緩慢。胎肩娩出后立即肌注或靜脈滴注縮宮素，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜的完整，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道有無損傷。產(chǎn)后2小時血壓、脈搏，子宮收縮，陰道出血，會陰傷口，膀胱充盈情況。（一）防治休克【護(hù)理措施】產(chǎn)后出血【護(hù)理措施】

（二）救治休克1.中凹臥位、去枕、保暖、吸氧，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。2.協(xié)助醫(yī)生找出出血原因，積極救治；3.報告醫(yī)生并呼叫相關(guān)人員，迅速建立建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用藥物和液體。產(chǎn)后出血1.子宮宮縮乏力①立即按摩子宮②同時注射子宮收縮劑。③紗布填塞宮腔④子宮壓縮縫合術(shù)⑤結(jié)扎盆腔血管⑥髂內(nèi)或子宮動脈栓塞術(shù)⑦子宮切除縮宮素10U、麥角新堿肌注靜脈注射宮底注射【護(hù)理措施】迅速止血產(chǎn)后出血20宮腔內(nèi)填塞紗條24小時取出，取出前使用縮宮素和抗生素產(chǎn)后出血結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈產(chǎn)后出血22子宮動脈栓塞經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈，注入明膠海綿，2～3周后復(fù)通。明膠海綿導(dǎo)管產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血—行作全子宮切除。——全麻后待松弛后取出?！么筇柟纬坠螌m。2、胎盤因素出血的處理胎盤剝離不全、粘連——人工胎盤剝離術(shù)胎盤、胎膜殘留胎盤嵌頓胎盤植入胎盤剝離后滯留——排空膀胱，按摩宮底。——徒手剝離胎盤?！局委熢瓌t】采取取、擠、刮、切產(chǎn)后出血24處理：I、II度裂傷，按解剖層次依次縫合。III、度裂傷應(yīng)及時修補(bǔ)。按解剖結(jié)構(gòu)及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合3、軟產(chǎn)道裂傷止血產(chǎn)后出血3、軟產(chǎn)道撕裂出血的處理及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷宮頸裂傷4、凝血功能障礙出血的處理盡快輸全血、血漿及血小板等。據(jù)實驗室結(jié)果科學(xué)救治。產(chǎn)后出血1.加強(qiáng)無菌操作，遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染；2.病情觀察：生命體征（注意體溫），嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊情況，注意惡露的顏色與氣味，會陰處傷口有無紅腫熱痛或分泌物滲出；遵醫(yī)囑使用抗生素。3.保持外陰清潔，擦洗會陰，每日2次；防治感染產(chǎn)后出血【消除恐懼心理護(hù)理】１.保持鎮(zhèn)靜，緊張有序。２.做好解釋，積極配合。3.放松療法，消除恐懼產(chǎn)后出血【健康指導(dǎo)】１.重視孕期檢查２.講解分娩知識3.允許家屬陪伴產(chǎn)后出血按摩子宮測量血壓及脈搏膀胱充盈情況會陰陰道有無血腫觀察陰道出血量產(chǎn)后出血案例孕婦李女士，25歲，G2P0，妊娠40周，因外傷胎膜早破入院待產(chǎn)。今晨出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，后因?qū)m縮乏力使用縮宮素靜滴，2小時前宮縮增強(qiáng)，現(xiàn)產(chǎn)婦感胸悶、煩躁。思考李女士是否存在羊水栓塞的危險？該如何制定護(hù)理措施呢？第二節(jié)羊水栓塞案例：患者，30歲，G5P1，妊娠39+2周，前置胎盤，疤痕子宮。9:20入手術(shù)室，BP135/79mmHg,HR91bpm,SPO298%.9:30開始麻醉，順利，BP100/64mmHg,HR101bpm,SPO298%.9:55開始切皮，當(dāng)進(jìn)入腹腔準(zhǔn)備打開子宮時，主刀醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有血性羊水。此時患者突然出現(xiàn)煩躁，幾乎同時出現(xiàn)呼吸心跳驟停，監(jiān)護(hù)儀上心電圖直線，SPO2為0.10:02立刻進(jìn)行CPR,氣管插管心外按壓，靜推地米20mg，罌粟堿60mg，氨茶堿0.25g，阿托品1mg，腎上腺素1mg。手控通氣，右上肢建立一條外周靜脈通道。快速輸賀斯。羊水栓塞10:04出現(xiàn)室顫，立刻除顫成功，請內(nèi)科會診囑靜推多巴胺20mg、腎上腺素1mg等藥物支持10:15出現(xiàn)皮疹（過敏反應(yīng)）可看到皮膚上大片皮疹。立即靜注氫考500mg.10:30出現(xiàn)子宮出血，各穿刺點出血，診斷DIC。此時心率開始下降，速度由慢到快，很快又降到50pbm以下，再次胸外按壓，使用腎上腺素、多巴胺等。同時立即行子宮切除術(shù)。開始輸血漿（1100ml）10:45輸冷沉淀（26袋）、懸紅（2500ml）。此時氣管內(nèi)出現(xiàn)大量粉紅色泡沫樣痰。11:15心電圖一直線，最終搶救無效。羊水栓塞34是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、DIC、腎衰竭或猝死等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。也可發(fā)生于妊娠10～14周鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)中，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)60%以上。羊水栓塞誘因：子宮收縮過強(qiáng)。胎膜早破或人工破膜。前置胎盤、胎盤早剝。子宮不完全破裂。剖宮產(chǎn)術(shù)。中期引產(chǎn)術(shù)或鉗刮術(shù)。健康史基本條件：①羊膜腔內(nèi)壓力升高。②子宮壁血竇開放。③胎膜破裂。羊水栓塞36病理生理DIC羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎衰由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺循環(huán)，阻塞小血管。過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克，心肺功能衰竭。羊水栓塞37羊水栓塞38身體評估起病急驟、來勢兇險典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血急性腎衰竭出血心肺功能衰竭和休克羊水栓塞輔助檢查1.床邊胸部X線平片見雙側(cè)肺部彌漫性點片狀陰影。2.床邊心電圖或心臟彩超可見右心房、右心室擴(kuò)大3.凝血功能檢查凝血酶原時間、出、凝血時間延長，纖維蛋白原測定異常。4.采下腔靜脈取血或痰液涂片可查出羊水中的有形成分即可確診。羊水栓塞常見護(hù)理診斷/問題1．氣體交換受損與肺動脈高壓、肺水腫有關(guān)。2．組織灌注量不足與DIC及失血有關(guān)。3．恐懼與病情危重、瀕死感有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥休克、DIC、腎衰竭、胎兒宮內(nèi)窘迫。5.有感染的危險與機(jī)體抵抗力下降，搶救休克時靜脈穿刺、留置導(dǎo)尿有關(guān)羊水栓塞41處理原則一旦懷疑立刻搶救抗過敏糾正呼吸循環(huán)衰竭改善低氧血癥防治DIC及腎衰竭抗休克羊水栓塞42護(hù)理措施1.解除肺動脈高壓，改善心肺功能（1）保持呼吸道通暢：取半臥位，加壓面罩給氧，必要時氣管插管或氣管切開人工呼吸。。（2）遵醫(yī)囑迅速給藥1）鹽酸罌粟堿：為首選藥物。30～90mg加于25％葡萄糖液20m1中靜脈推注，日用量不超過300mg。2）靜脈推注氫化可的松100～200mg加入5%～10%葡萄糖注射液50～100ml靜脈滴注，以后300～800mg加入5%葡萄糖250～500ml維持；具有抗過敏、解痙，穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞的作用。羊水栓塞3）阿托品（心率慢時應(yīng)用）：1mg每15～30分鐘靜注1次，直到患者面色潮紅，癥狀緩解。阿托品能阻斷迷走神經(jīng)反射所致的肺血管和支氣管痙攣。4）氨茶堿和酚妥拉明：能松弛支氣管平滑肌，亦可用于解除肺動脈高壓，250mg加于25％葡萄糖液10ml中緩慢靜注。羊水栓塞44防治DIC糾正凝血功能障礙肝素鈉凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基已酸、氨甲環(huán)酸抗休克補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐升壓藥物：多巴胺，間羥胺糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注糾正心衰：去乙酰毛花苷羊水栓塞醫(yī)護(hù)人員應(yīng)沉著冷靜，不能因自身的原因加重產(chǎn)婦和家屬的焦慮。病情需要切除子宮時應(yīng)向家屬詳細(xì)交待，并獲取手術(shù)同意書。理解和安慰家屬的恐懼情緒，向家屬介紹病情的嚴(yán)重性，已取得配合，在合適的時候允許家屬陪伴。產(chǎn)婦因病情重，發(fā)病急，搶救無效，死亡時做好解釋，幫助其盡快渡過哀傷時期。3.減輕恐懼羊水栓塞4.防治并發(fā)癥

病情監(jiān)測：檢測胎心，觀察羊水及胎兒情況；密切觀察尿量，尿量減少時，應(yīng)及早補(bǔ)充血容量，如尿量仍少，遵醫(yī)囑及時給予利尿劑預(yù)防和治療腎衰。觀察出血量、血液凝固情況，如子宮出血不止，做好子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備；羊水栓塞嚴(yán)格無菌操作使用腎毒素小的抗生素預(yù)防感染保持外陰清潔干燥5.預(yù)防感染羊水栓塞知識鏈接--預(yù)防措施預(yù)防羊水栓塞：人工破膜時不行人工剝膜；應(yīng)在子宮收縮間歇時進(jìn)行；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防子宮或產(chǎn)道損傷；正確掌握縮宮素使用方法，防止宮縮過強(qiáng)；中期妊娠引產(chǎn)時，易先破膜，羊水放出后再鉗刮；先取胎兒后取胎盤；刮宮前不用縮宮素；術(shù)中減少子宮的損傷；及時診斷和處理妊娠高血壓疾病，減少胎盤早剝的發(fā)生。羊水栓塞指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)，補(bǔ)充營養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，產(chǎn)后42天檢查時應(yīng)做尿常規(guī)及凝血功能的檢查。對保留子宮仍有生育愿望的婦女，應(yīng)指導(dǎo)采用合適的方法避孕，最好在1年后妊娠。對喪失胎兒的產(chǎn)婦及家屬，應(yīng)幫助其消除思想顧慮，陪伴度過哀傷階段。6.健康指導(dǎo)羊水栓塞案例曹女士，27歲，第二胎，孕40周，因腹痛2小時來院。產(chǎn)婦表情痛苦，呻吟不止，家屬代訴，第一胎為剖宮產(chǎn)，健康男嬰1歲半。查體：BP115/80mmHg,P100次/分，R20次/分，T36.8℃；胎心170次/分，胎動頻繁，宮底劍突下三橫指，胎頭跨恥征（+），產(chǎn)婦下腹部可見一環(huán)形凹陷，隨子宮收縮逐漸上升。思考1.該產(chǎn)婦出現(xiàn)了什么情況？2.護(hù)士要配合醫(yī)生對產(chǎn)婦采取那些救治措施？第三節(jié)子宮破裂子宮破裂是妊娠晚期或分娩期，子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。不完全性子宮破裂子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。完全性子宮破裂子宮肌層和漿膜層均破裂，宮腔與腹腔相通。

子宮破裂誘發(fā)因素骨盆狹窄頭盆不稱有剖宮產(chǎn)史縮宮素使用不當(dāng)子宮破裂一、護(hù)理評估（一）健康史1.瘢痕子宮是導(dǎo)致子宮破裂的常見原因。應(yīng)詳細(xì)詢問產(chǎn)婦有無剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)后至本次妊娠的間隔時間，有無子宮肌瘤剔除術(shù)史等。2.梗阻性難產(chǎn)子宮強(qiáng)烈收縮，使子宮下段過分伸展變薄而發(fā)生破裂。應(yīng)評估產(chǎn)婦有無骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、軟產(chǎn)道阻塞、胎兒畸形等原因。此外，在胎兒娩出前宮縮劑使用指征或劑量不當(dāng)、宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引術(shù)、強(qiáng)行剝離植入性胎盤或嚴(yán)重粘連的胎盤，也可導(dǎo)致子宮破裂。子宮破裂（二）身體評估1.先兆子宮破裂（1）產(chǎn)婦下腹疼痛難忍、拒按，煩躁不安，呼吸急促，心率加快，有少量陰道出血。因膀胱受壓充血，出現(xiàn)排尿困難及血尿。（2）胎先露下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉拉長變薄，兩者之間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理性縮復(fù)環(huán)，隨宮縮逐漸上升達(dá)臍平或臍上，壓痛明顯，子宮呈葫蘆形。（3）因?qū)m縮過強(qiáng)、過頻，胎心率加快或減慢、聽不清，胎體觸不清。子宮破裂

2.子宮破裂（1）產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣疼痛，子宮收縮驟然停止。片刻后，因羊水、血液進(jìn)入腹腔刺激腹膜，全腹持續(xù)性疼痛；出現(xiàn)四肢厥冷、血壓下降、意識模糊等低血容量性休克征象。（2）全腹壓痛明顯，有反跳痛。陰道檢查胎先露部升高，原已開大的宮口縮小，部分產(chǎn)婦可捫及子宮下段裂口。（3）腹壁下可清晰觸及胎體，子宮位于其側(cè)方，胎心、胎動消失。子宮破裂（三）心理-社會狀況產(chǎn)婦因劇烈疼痛而焦慮不安，擔(dān)心自身及胎兒安危。一旦得知胎兒死亡，自身又無法再孕時，表現(xiàn)為悲傷、否認(rèn)，甚至出現(xiàn)罪惡感。家屬亦感恐慌，會出現(xiàn)悲傷、失望、憤怒等情緒。（四）輔助檢查B型超聲檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)等。（五）處理要點先兆子宮破裂應(yīng)立即抑制子宮收縮，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。子宮破裂者，無論胎兒是否存活，均應(yīng)在搶救休克的同時剖腹取胎，并根據(jù)子宮破口情況及患者全身狀況，行子宮修補(bǔ)或切除術(shù)。子宮破裂二、護(hù)理診斷和（或）合作性問題1.疼痛與強(qiáng)直性宮收、羊水及血液刺激腹膜有關(guān)。2.組織灌注無效與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。

3.預(yù)感性悲哀與胎兒死亡、子宮切除有關(guān)。4.有感染的危險與軟產(chǎn)道開放性傷口、多次陰道檢查、大量出血造成機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。子宮破裂三、護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦疼痛消失。2．產(chǎn)婦無休克發(fā)生。3．產(chǎn)婦悲哀程度減輕。4．產(chǎn)婦未發(fā)生感染。子宮破裂四、護(hù)理措施（一）抑制宮縮，減輕疼痛，預(yù)防子宮破裂1.對有高危因素的產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察宮縮情況及腹形，發(fā)現(xiàn)子宮破裂的先兆，立即停止使用縮宮素，并及時報告醫(yī)生。2.遵醫(yī)囑給予靜脈全身麻醉或肌注哌替啶，抑制子宮收縮。3.遵醫(yī)囑吸氧，緩解胎兒宮內(nèi)缺氧。