復(fù)蘇培訓(xùn)綜合謝若欣

復(fù)蘇培訓(xùn)綜合謝若欣第1頁/共53頁

復(fù)蘇培訓(xùn)1991年翻譯了“美國新生兒復(fù)蘇教材”第一版2000年“美國新生兒復(fù)蘇教材”第四版2005年“美國新生兒復(fù)蘇教材”第五版2011年美國將出“新生兒復(fù)蘇教材”第六版第2頁/共53頁

新生兒窒息的危害在我國，根據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示：2005年新生兒死亡率為19.0‰(萬分之二)。前三位的死因?yàn)椋涸绠a(chǎn)和低體重、窒息、肺炎。窒息占第二位。美國新生兒死亡率為萬分之一新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年統(tǒng)計(jì)，每年五百萬新生兒死亡中約有一百萬死于新生兒窒息。（1/5）第3頁/共53頁

新生兒窒息的危害根據(jù)中國殘疾人聯(lián)合會(huì)等有關(guān)部門的一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中，智力殘疾占54.2%。智力致殘?jiān)蛞来螢椋寒a(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。產(chǎn)時(shí)窒息為致殘的首位原因。第4頁/共53頁復(fù)蘇流程圖時(shí)間出生

足月嗎？常規(guī)護(hù)理

羊水清嗎？是

保持體溫

有呼吸或哭聲嗎？

清理氣道

肌張力好嗎？

擦干全身

否

評(píng)價(jià)膚色30秒

保持體溫

擺正體位；清理氣道*（必要時(shí)）

擦干全身，給予刺激，重新擺正體位

自主呼吸、心率>100

評(píng)價(jià)呼吸，心率和膚色膚色紅潤觀察護(hù)理

呼吸暫停

自主呼吸心率>100

或心率100紫紺給氧膚色紅潤

持續(xù)紫紺30秒 進(jìn)行正壓人工呼吸*有效通氣、心率>100復(fù)蘇后護(hù)理

膚色紅潤

心率

60心率

60

30秒 進(jìn)行正壓人工呼吸*

做胸外心臟按壓

心率

60

使用腎上腺素或擴(kuò)容**在這些步驟中，可考慮使用氣管插管第5頁/共53頁1、保暖（早產(chǎn)兒）2、羊水Ⅲ度時(shí)的插管標(biāo)準(zhǔn)3、刺激方法第6頁/共53頁游離脂肪酸釋放棕色脂肪利用肺血管收縮外周血管收縮兒茶酚胺釋放

代謝率

氧耗

右向左分流依賴無氧代謝乳酸性酸中毒?死亡低氧血癥組織缺氧

組織利用氧ReprintedbypermissionofNeonatalNetwork,Vol.11,No.3,1992,p.67寒冷刺激

第7頁/共53頁嬰兒出生時(shí)體溫是37.5℃，23℃的室溫在新生兒來說相當(dāng)于成人的0℃。丟失1cc水帶走熱量0.58卡，未擦干散發(fā)的熱量是擦干的4倍。八十年代在湖北南部一個(gè)產(chǎn)房的溫度只有0℃。（籍孝誠）第8頁/共53頁

早產(chǎn)兒保暖（葉鴻瑁）擦干，預(yù)熱的毛巾溫暖的房間加熱的通氣氣源與母親皮膚接觸輻射保溫臺(tái)化學(xué)保溫塑料膜包裹早產(chǎn)兒的低體溫與死亡率升高密切相關(guān)

SilvermanWAetal.Pediatrics1958 LaptookARetal.PediatrRes2005第9頁/共53頁如果采取以下措施，可以降低體重<1500克的早產(chǎn)兒低體溫的風(fēng)險(xiǎn)：從腳趾到肩，用塑料膜包裹出生后即刻進(jìn)行，不需要擦干放在輻射保溫臺(tái)上早產(chǎn)兒的保暖第10頁/共53頁產(chǎn)后處理

分娩室復(fù)蘇詳細(xì)的母親和產(chǎn)前病史理想的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)有６至７人儀器和物料準(zhǔn)備：新生兒麻醉用氣囊，18-20Ga靜脈短導(dǎo)管，雙腔臍靜脈導(dǎo)管，有創(chuàng)性血壓監(jiān)測，肝素針筒，保鮮薄膜或透明塑料袋(佳能?密實(shí)袋

大袋Gallonsize)，跟母親血配對(duì)的O負(fù)型PRBC血，除顫器，心室起搏器，生命體征監(jiān)護(hù)器等等。（澳門呂建文）第11頁/共53頁分組：塑料袋組-分娩后不擦干；常規(guī)組-置輻射保暖臺(tái)并擦干，自入NICU記錄體溫和血?dú)?。結(jié)果:塑料袋組常規(guī)組平均體溫35.9±0.13oC34.9±0.24oC

血pH值7.32±0.227.22±0.24

生后用氧需求43.3%82.9%結(jié)論：塑料袋保溫可預(yù)防早產(chǎn)兒熱丟失，是產(chǎn)房中預(yù)防低體溫及早期酸中毒一個(gè)簡單而有效的干預(yù)措施。（王丹華）

IndianJPediatr,2007,74(3):249-253.超低出生體重兒不同保溫方式的比較第12頁/共53頁羊水Ⅲ度時(shí)的插管標(biāo)準(zhǔn)：有活力：不插無活力：插管“有活力”定義：強(qiáng)有力的呼吸、心率大于100、肌張力好問題：Apger8分為“無活力兒”還是“有活力兒”？扣分順序：膚色、呼吸、肌張力、反應(yīng)、心率第13頁/共53頁答案Apger評(píng)8分的患兒屬于“無活力兒”，羊水Ⅲ度需要?dú)夤懿骞軟_洗。第14頁/共53頁觸覺刺激

刺激新生兒呼吸的可行的方法第15頁/共53頁有潛在危害的刺激方法拍打嬰兒背部－－青紫、瘀斑擠壓胸廓－骨折、氣胸、呼吸困難、死亡迫使大腿貼到腹部－－肝脾破裂擴(kuò)張肛門括約?。亻T括約肌撕裂熱敷、冷敷、或沐浴－體溫過高、過低、燙傷搖動(dòng)－－腦損傷第16頁/共53頁一般拍或彈足底1、2次即可，如新生兒還沒呼吸應(yīng)該立即正壓人工呼吸，再多的刺激也是無效的。第17頁/共53頁復(fù)蘇流程圖時(shí)間出生

足月嗎？常規(guī)護(hù)理

羊水清嗎？是

保持體溫

有呼吸或哭聲嗎？

清理氣道

肌張力好嗎？

擦干全身

否

評(píng)價(jià)膚色30秒

保持體溫

擺正體位；清理氣道*（必要時(shí)）

擦干全身，給予刺激，重新擺正體位

自主呼吸、心率>100

評(píng)價(jià)呼吸，心率和膚色膚色紅潤觀察護(hù)理

呼吸暫停

自主呼吸心率>100

或心率100紫紺

給氧

膚色紅潤

持續(xù)紫紺30秒 進(jìn)行正壓人工呼吸*有效通氣、心率>100復(fù)蘇后護(hù)理

膚色紅潤

心率

60心率

60

30秒 進(jìn)行正壓人工呼吸*

做胸外心臟按壓

心率

60

使用腎上腺素或擴(kuò)容**在這些步驟中，可考慮使用氣管插管第18頁/共53頁給氧第19頁/共53頁復(fù)蘇流程圖時(shí)間出生

足月嗎？常規(guī)護(hù)理

羊水清嗎？是

保持體溫

有呼吸或哭聲嗎？

清理氣道

肌張力好嗎？

擦干全身

否

評(píng)價(jià)膚色30秒

保持體溫

擺正體位；清理氣道*（必要時(shí)）

擦干全身，給予刺激，重新擺正體位（給氧）

自主呼吸、心率>100

評(píng)價(jià)呼吸，心率和膚色膚色紅潤觀察護(hù)理

呼吸暫停

自主呼吸心率>100

或心率100紫紺

給氧

膚色紅潤

持續(xù)紫紺30秒 進(jìn)行正壓人工呼吸*有效通氣、心率>100復(fù)蘇后護(hù)理

膚色紅潤

心率

60心率

60

30秒 進(jìn)行正壓人工呼吸*（給氧）

做胸外心臟按壓

心率

60

使用腎上腺素或擴(kuò)容**在這些步驟中，可考慮使用氣管插管第20頁/共53頁

新生兒復(fù)蘇的用氧問題

新生兒復(fù)蘇時(shí)的用氧問題是近年來爭議的一個(gè)重要問題。新生兒復(fù)蘇教材第四版（2000年）以前都是推薦用100%氧進(jìn)行正壓通氣。但近年來有不同看法，主要起因于高濃度氧引起氧自由基損害。第21頁/共53頁

問題：關(guān)于出生后沒有窒息（有活力：呼吸好，心率>100次/分），但有青紫的

足月兒和晚期早產(chǎn)兒（胎齡>35周）

是否常規(guī)用氧？

第22頁/共53頁結(jié)論

多數(shù)證據(jù)顯示健康、足月新生兒達(dá)到氧飽和度>90%(紅潤)需要5-10分鐘。因此，在生后5-10分鐘內(nèi)健康、足月新生兒不需要給氧（胎兒血氧飽和度30~50%）第23頁/共53頁給健康足月新生兒氧是否有害？

—回顧性分析：瑞典：產(chǎn)房內(nèi)給氧與兒童急性白血病之間有關(guān)聯(lián)Cnattingiusetal.PrenatalandneonatalriskfactorsforchildhoodleukemiaJNatlCancerInst1995;87-908-14.

—前瞻性研究：產(chǎn)房內(nèi)給氧與兒童急性淋巴性白血病之間有關(guān)聯(lián)Naumburgetal.Supplementaryoxygenandriskofchildhoodlymphaticleukemia.ActaPaediatr2002;91:1328-33.(Sweden)第24頁/共53頁結(jié)論

—正常有活力的新生兒生后5-10分鐘達(dá)到氧飽和度>90%?！獙?duì)有活力的新生兒常規(guī)給氧不需要并且可能是有害的?！虼?，對(duì)足月、有活力的新生兒不再推薦為使其盡快轉(zhuǎn)紅潤常規(guī)用氧。—假如新生兒有活力，但生后數(shù)分鐘內(nèi)有紫紺，要耐心繼續(xù)評(píng)估，考慮應(yīng)用脈搏氧飽和度儀，直到5-10分鐘后仍紫紺不緩解才用氧。第25頁/共53頁關(guān)于新生兒復(fù)蘇用是否用100%氧的討論

近年來人們關(guān)注100%氧對(duì)呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害。國外不少單位對(duì)復(fù)蘇時(shí)正壓通氣應(yīng)用100％氧和21％氧（空氣），進(jìn)行了臨床和動(dòng)物試驗(yàn)的對(duì)照研究。第26頁/共53頁

近年來的進(jìn)一步研究下圖為用空氣或100%氧氣進(jìn)行復(fù)蘇，10個(gè)研究的薈萃分析，為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和半隨機(jī)試驗(yàn)。Saugstadetal.Neonatology(2008)94:176-182.第27頁/共53頁

有關(guān)空氣和氧復(fù)蘇效果對(duì)照的Meta分析（2008年）

第28頁/共53頁

Saugstadetal.Neonatology(2008)94:176-182.第29頁/共53頁結(jié)果對(duì)新生兒死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%可信區(qū)間（CI）進(jìn)行分析。RR<1表示支持使用空氣氧?！律鷥簭?fù)蘇用空氣組死亡率低于100%氧組，差異顯著?！C據(jù)說明在足月兒能成功和安全的用低于100%的氧復(fù)蘇。第30頁/共53頁

即刻的結(jié)果建立第一次呼吸和正常呼吸的時(shí)間較短在心率反應(yīng)方面沒有差別在復(fù)蘇失敗率方面沒有差別RamjiSetal.PediatrRes1993;34:809SaugstadOetal.Pediatrics1998;102(1):e1VentoMetal.Pediatrics2001;107:642VentoMetal.JPediatr2003;142:240RamjiSetal.IndianPediatrics2003;40:510

使用空氣與100%氧氣通氣的比較第31頁/共53頁

新生兒復(fù)蘇中用氧的建議：改進(jìn)

足月兒：趨向于普遍使用空氣。使用血氧飽和儀，以臨床需要為依據(jù)來使用氧氣。認(rèn)真審慎地停止氧療。第32頁/共53頁關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用100%氧和空氣的對(duì)照研究早產(chǎn)兒：更容易受氧自由基的損害，復(fù)蘇時(shí)用氧更要慎重。推薦有40%左右的氧開始復(fù)蘇，90秒后無改善再有100%氧第33頁/共53頁如何取的40%左右的氧？？：1、空氧混合儀2、去掉儲(chǔ)氧袋的復(fù)蘇囊第34頁/共53頁自動(dòng)充氣氣囊：氧濃度的控制連接儲(chǔ)氧器能給患者輸送90%~100%濃度的氧?2000AAP/AHA連有儲(chǔ)氧器的自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊能輸送90~100%濃度的氧氣給患者第35頁/共53頁自動(dòng)充氣氣囊：氧濃度的控制未接儲(chǔ)氧器時(shí)只能給患者輸送40%濃度的氧?2000AAP/AHA未連接儲(chǔ)氧器的自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊只能輸送40%濃度的氧氣給患者第36頁/共53頁復(fù)蘇流程圖時(shí)間出生

足月嗎？常規(guī)護(hù)理

羊水清嗎？是

保持體溫

有呼吸或哭聲嗎？

清理氣道

肌張力好嗎？

擦干全身

否

評(píng)價(jià)膚色30秒

保持體溫

擺正體位；清理氣道*（必要時(shí)）

擦干全身，給予刺激，重新擺正體位

自主呼吸、心率>100

評(píng)價(jià)呼吸，心率和膚色膚色紅潤觀察護(hù)理

呼吸暫停

自主呼吸心率>100

或心率100紫紺

給氧

膚色紅潤

持續(xù)紫紺30秒

進(jìn)行正壓人工呼吸*有效通氣、心率>100復(fù)蘇后護(hù)理

膚色紅潤

心率

60心率

60

30秒 進(jìn)行正壓人工呼吸*

做胸外心臟按壓

心率

60

使用腎上腺素或擴(kuò)容**在這些步驟中，可考慮使用氣管插管第37頁/共53頁

自動(dòng)充氣氣囊：調(diào)整Ti?2000AAP/AHATi:擠壓氣囊的時(shí)間第38頁/共53頁缺點(diǎn)：1、壓力不穩(wěn)定（氣胸）2、無peep第39頁/共53頁T-Piece(T-組合復(fù)蘇器)第40頁/共53頁氧氣入口最大壓力釋放控制鈕氣道壓力計(jì)吸氣壓力控制鈕氧氣出口第41頁/共53頁深圳婦幼張博士在加拿大多倫多兒童醫(yī)院，復(fù)蘇必備。接面罩、氣管插管第42頁/共53頁復(fù)蘇流程圖時(shí)間出生

足月嗎？常規(guī)護(hù)理

羊水清嗎？是

保持體溫

有呼吸或哭聲嗎？

清理氣道

肌張力好嗎？

擦干全身

否

評(píng)價(jià)膚色30秒

保持體溫

擺正體位；清理氣道*（必要時(shí)）

擦干全身，給予刺激，重新擺正體位

自主呼吸、心率>100

評(píng)價(jià)呼吸，心率和膚色膚色紅潤觀察護(hù)理

呼吸暫停

自主呼吸心率>100

或心率100紫紺

給氧

膚色紅潤

持續(xù)紫紺30秒

進(jìn)行正壓人工呼吸*有效通氣、心率>100復(fù)蘇后護(hù)理

膚色紅潤

心率

60心率

60

30秒

進(jìn)行正壓人工呼吸*

做胸外心臟按壓

心率

60

使用腎上腺素或擴(kuò)容**在這些步驟中，可考慮使用氣管插管第43頁/共53頁美國教程單純?nèi)斯ず粑好糠昼?0~60次呼吸人工呼吸+心臟按壓：每分鐘呼吸30次，心臟按壓90次按3：1比例進(jìn)行

1-2-3-呼吸-1-2-3-呼吸大聲念出通氣與按壓不可同時(shí)進(jìn)行第44頁/共53頁朱氏理論無窒息兒：治療輕度窒息兒：搶救重度窒息兒（0-1分）：復(fù)蘇第45頁/共53頁朱氏理論Apger評(píng)分0-1分窒息兒之復(fù)蘇：人工呼吸：60~80次/分心臟按壓：100~120次分同時(shí)進(jìn)行做足準(zhǔn)備第46頁/共53頁復(fù)蘇流程圖時(shí)間出生

足月嗎？常規(guī)護(hù)理

羊水清嗎？是

保持體溫

有呼吸或哭聲嗎？

清理氣道

肌張力好嗎？

擦干全身

否

評(píng)價(jià)膚色30秒

保持體溫

擺正體位；清理氣道*（必要時(shí)）

擦干全身，給予刺激，重新擺正體位

自主呼吸、心率>100