上肢骨關(guān)節(jié)損傷

上肢骨關(guān)節(jié)損傷第1頁/共48頁主要內(nèi)容：掌握

肱骨干骨折肱骨髁上骨折橈骨下端骨折熟悉

鎖骨骨折前臂雙骨折肩關(guān)節(jié)脫位橈骨小頭脫位第2頁/共48頁上肢骨折治療的特點(diǎn)復(fù)位要求要高，軸線對(duì)位力求接近正常

固定時(shí)間較長由于附著肌肉較多，骨折后移位復(fù)雜第3頁/共48頁第一節(jié)肱骨干骨折第4頁/共48頁肱骨干骨折是指肱骨外科頸下1－2cm至肱骨髁上2cm段內(nèi)的骨折。第5頁/共48頁解剖要點(diǎn)：橈神經(jīng)溝：位于肱骨干中下1／3段后外側(cè)，中間走行橈神經(jīng)。其伴行肱深動(dòng)脈和橈側(cè)副動(dòng)脈，走行肱三頭肌長頭和內(nèi)側(cè)頭之間，沿橈神經(jīng)溝向外下走行。第6頁/共48頁骨折移位方向骨折近端由于肩袖作用而外旋，外展；遠(yuǎn)端由于胸大肌的牽拉向上，內(nèi)移位，之間短縮，重疊。第7頁/共48頁骨折近端由于胸大肌的牽拉向內(nèi)，上，而遠(yuǎn)端在三角肌的作用下向外，上第8頁/共48頁近端在三角肌的作用下向上外，而遠(yuǎn)端則在肱二、三頭肌牽拉下向上，可能造成橈神經(jīng)損傷。第9頁/共48頁臨床表現(xiàn)和診斷臨表：上肢出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下瘀斑，上肢活動(dòng)障礙。診斷：1、主訴

2、病史

3、體檢

4、輔助檢查：X線第10頁/共48頁第11頁/共48頁并發(fā)癥：橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手臂橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。原因：橈神經(jīng)淺支感覺支，深支為運(yùn)動(dòng)支，支配旋后肌，前臂伸肌第12頁/共48頁治療手術(shù)指征：1、反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折端對(duì)位對(duì)線不良，估計(jì)愈合后影響功能2、骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌頓3、合并有神經(jīng)血管損傷4、陳舊性骨折不愈合5、影響功能的畸形愈合6、同一肢體有多發(fā)性骨折7、8－12小時(shí)以內(nèi)的污染不嚴(yán)重的開放性骨折第13頁/共48頁復(fù)位手法1、上1/3骨折—在助手維持牽引下，術(shù)者兩拇指抵住骨折遠(yuǎn)端后外側(cè)，其余四指環(huán)抱近端托起向外，使斷端微向外成角，繼而拇指由外推遠(yuǎn)端向內(nèi)，即可復(fù)位。術(shù)者亦可用一手拇指抵住骨折近端的前內(nèi)側(cè)，另一手拇指抵住骨折遠(yuǎn)端的后外側(cè)，兩手拇指同時(shí)用力，將兩骨折斷端按捺平復(fù)。第14頁/共48頁2、中1/3骨折—在助手維持牽引下，術(shù)者以兩手拇指抵住骨折近端外側(cè)推向內(nèi)，其余四指環(huán)抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)拉向外，使兩骨折斷端內(nèi)側(cè)平齊，并微向外成角，然后兩拇指再向內(nèi)推，糾正成角，使兩骨折斷端平復(fù)歸原。糾正移位后，術(shù)者捏住骨折部，助手徐徐放松牽引，使斷端互相接觸，微微搖擺骨折遠(yuǎn)端或從前后內(nèi)外以兩手掌相對(duì)擠壓骨折處，矯正殘余側(cè)方移位，若感到斷端磨擦音逐漸減小，直至消失，骨折處平直，表示已基本復(fù)位。第15頁/共48頁3、下1/3骨折—多為螺旋或斜形骨折，復(fù)位時(shí)僅需輕微力量牽引，骨折斷端可留少許重疊，術(shù)者用按捺手法矯正成角畸形，再用兩手掌將兩斜面相對(duì)擠緊捺正。對(duì)螺旋骨折，應(yīng)分析是由于內(nèi)旋暴力還是外旋暴力所造成的。復(fù)位時(shí)，可握住骨折遠(yuǎn)段作與旋轉(zhuǎn)暴力方向相反的較輕的旋轉(zhuǎn)手法以矯正旋轉(zhuǎn)畸形。粉碎骨折復(fù)位時(shí)，不要相對(duì)拔伸牽引，以免引起骨折斷端分離移位；亦不要用較重手法復(fù)位，以免增加其它損傷。

第16頁/共48頁功能鍛煉早期功能鍛煉1、復(fù)位后抬高患肢，減輕水腫，主動(dòng)練習(xí)手指屈伸；2、2－3周后，開始腕、肘和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)；3、6－8周后，加大運(yùn)動(dòng)量，并做肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)4、骨折愈合后取除外固定。第17頁/共48頁第二節(jié)肱骨髁上骨折第18頁/共48頁第19頁/共48頁第20頁/共48頁肱骨前皮質(zhì)與肱骨外髁骺軸線（肱骨小頭中心線）約成25度夾角，另外，橈骨中心線應(yīng)該通過肱骨小頭的中心第21頁/共48頁在前后位上，肱骨干軸與前臂軸線之間的夾角，正常為165－170度，其補(bǔ)角為10－15度，為肘關(guān)節(jié)提攜角，>20度為肘外翻，0度為直肘，0－－10度，為肘內(nèi)翻。肘關(guān)節(jié)與肱骨干軸線成83－85度角，與內(nèi)外髁連線成10－15度角。第22頁/共48頁肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。解剖特點(diǎn)：1、有前傾角，易骨折；2、在肱骨內(nèi)前方有肱動(dòng)脈，正中神經(jīng)經(jīng)過，其前面有堅(jiān)韌的肱二頭肌腱膜，后為肱骨；3、內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)；4、對(duì)于小兒來說有肱骨小頭有骨骺，容易發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻。第23頁/共48頁一、伸直型肱骨髁上骨折病因及受傷機(jī)制多為間接暴力，跌倒時(shí)，手掌撐地，暴力向上傳遞，身體前傾，使肱骨干和肱骨髁交界處發(fā)生骨折。第24頁/共48頁約占髁上骨折的95％，多發(fā)生在10歲以上的兒童。受肱肌牽拉，骨折近端移向前內(nèi)下，遠(yuǎn)端移向后方?？梢韵驑锲虺咂５?5頁/共48頁臨床表現(xiàn)和診斷

有外傷史，肘部疼痛，腫脹，皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位?？茩z查：局部癥狀，有壓痛，骨擦音，可觸及骨折斷端，要注意有無血管神經(jīng)損傷第26頁/共48頁治療手術(shù)指征：1、手法復(fù)位失敗2、小的開放性傷口，污染不重3、有神經(jīng)血管損傷第27頁/共48頁復(fù)位手法患者仰臥，兩助手分別握住其上臂和前臂，作順勢(shì)拔伸牽引，矯正重疊移位，若骨折遠(yuǎn)端旋前（或旋后），應(yīng)先矯正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂旋后（或旋前）。然后術(shù)者一手握骨折近段，另一手握骨近遠(yuǎn)段，相對(duì)橫向擠壓，矯正側(cè)方移位，再以拇指從肘后尺骨鷹嘴處推骨折遠(yuǎn)端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向后拉，同時(shí)令遠(yuǎn)端助手在牽引下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)，?？筛械焦钦蹚?fù)位的骨擦音。尺偏型骨折復(fù)位后，術(shù)者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直肘關(guān)節(jié)，并將前臂向橈側(cè)伸展，使骨折端橈側(cè)骨皮質(zhì)嵌插并稍有橈傾，以防肘內(nèi)翻發(fā)生。橈偏型骨折的遠(yuǎn)端橈偏移位則無須矯枉過正，輕度橈偏可不整復(fù)，以免發(fā)生肘內(nèi)翻。第28頁/共48頁并發(fā)癥前臂缺血性肌攣縮

局部血供破壞局部空間有限前臂骨筋膜室綜合征缺血性肌攣縮第29頁/共48頁注意

1、抬高患肢

2、嚴(yán)觀患肢末梢血供和感覺

3、有異常及時(shí)松解，必要時(shí)緊急手術(shù)，充分減壓

4、如出現(xiàn)5p，則發(fā)生缺血性肌攣縮。第30頁/共48頁二、屈曲性肱骨髁上骨折病因及受傷機(jī)制由間接暴力引起，跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導(dǎo)所致

第31頁/共48頁骨折近端向后下，遠(yuǎn)端向前，少數(shù)可以引起血管損傷第32頁/共48頁臨床表現(xiàn)和診斷局部腫脹、疼痛，肘后鼓起，皮下瘀斑。體檢：肘上方壓痛，后方可觸及骨折斷端

X線：可見典型的骨折正像第33頁/共48頁治療原則：原則與伸直型相同，但手法復(fù)位時(shí)方向相反。第34頁/共48頁第三節(jié)橈骨下端骨折第35頁/共48頁第36頁/共48頁掌傾角：橈骨下段關(guān)節(jié)面由背側(cè)向掌側(cè)成角。尺偏角：橈骨下段關(guān)節(jié)面由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面。第37頁/共48頁一種最常見的骨折，多由間接暴力引起，跌倒時(shí)，手部著地，暴力向上傳導(dǎo)所致。此時(shí)腕關(guān)節(jié)處于背伸位，手掌撐地，前臂旋前一、伸直型骨折第38頁/共48頁骨折移位：近端常保持正常部位或略向掌側(cè)移位，遠(yuǎn)端在暴力作用和橈、尺側(cè)腕伸肌作用下向背側(cè)，橈側(cè)移位。第39頁/共48頁臨床表現(xiàn)和診斷因?yàn)橛械湫偷墓钦垡莆环较颍詡缶植刻弁?，腫脹，出現(xiàn)“銀叉”畸形－側(cè)面，“槍刺樣畸形”－正面；查體：局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可觸及骨折斷端X線：可見典型的骨折征象第40頁/共48頁治療手術(shù)指征：

1、嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨下段關(guān)節(jié)面破壞；

2、手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持；

第41頁/共48頁并發(fā)癥：1、肌腱斷裂2、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第42頁/共48頁二、屈曲性骨折由于跌倒時(shí)，腕關(guān)節(jié)屈曲，手背著地所致，也可以由腕背部受到直接暴力所致。第43頁/共48頁骨折移位：近端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)端向掌側(cè)、橈側(cè)移位。第44頁/共48頁臨床表現(xiàn)和診斷傷后腕關(guān)節(jié)下垂，局部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限，皮下瘀斑查體：局部