問診的重要性

授課老師：朱佩瓊浙江醫(yī)學高等?？茖W校問診

問診（inquiry）2

3問診的概念：是醫(yī)生通過對病人或知情人進行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法，又稱為病史采集。方式——交談；對象——患者或知情人；條件——神志清晰一、問診的重要性:4疾病在病人身上有兩種表現(xiàn)形式：癥狀：病人主觀感覺到的異樣或不適感，如頭痛、胸痛等。體征：是指在體格檢查中醫(yī)生發(fā)覺的異樣表現(xiàn)，如心臟雜音、肺部啰音等。具體詢問病史仍舊是診斷疾病最基本的、不行缺少的方法。問診是采集病史的重要手段，病史是最基本最重要的診斷資料從問診中得到的病史特點能作出初步診斷，甚至基本確定診斷問診還為進一步檢查與治療供應線索5

采集病史是醫(yī)生診治患者的第一步，其重要性還在于它是溝通醫(yī)患、建立良好的醫(yī)患關系的紐帶。正確的方法和良好的問診技巧，可使病人感到醫(yī)生親切可信，有信念與醫(yī)生合作，這對診治疾病特別重要。6三、問診的內(nèi)容：1、一般項目2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史系統(tǒng)回顧5、個人史6、婚姻史7、月經(jīng)史8、生育史9、家族史7一般項目：包括十四項：姓名現(xiàn)在住址性別工作單位年齡聯(lián)系人（姓名、住址、電話）婚姻入院日期民族記錄日期籍貫病史陳述者（供史者）職業(yè)病史牢靠程度8主訴（chiefcomplaints）：

主訴是病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征（一般為癥狀），及其持續(xù)時間。概括說來：主訴包括主要癥狀或體征及其持續(xù)時間兩部分內(nèi)容。留意是主要癥狀。例如：咽痛、高熱2天9

主訴要簡明，盡可能用病人自己語言，而不是醫(yī)生對病人的診斷用語。如患“糖尿病”1年，或患“心臟病”2年，

應記述為“多食、多飲、多尿、消瘦1年”；

“心悸、氣急2年”10

假如有幾個主要癥狀，應按發(fā)生前后依次排列。例如“低熱、咳嗽3年，咯血3天”、“活動后心慌氣急5年，下肢水腫2周”。有時在癥狀前可加上必要地形容詞，如“陣發(fā)性、持續(xù)性、勞動后”等，例如“反復上腹痛4年”。其實，主訴是用1、2句話來概括現(xiàn)病史。字數(shù)一般不超過20個字。11特殊狀況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)覺心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)覺心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)覺右上肺腫塊3天。體檢發(fā)覺血壓高1年。12現(xiàn)病史：

現(xiàn)病史是病史中的主體部分，即最重要的部分。它記述病人患病后疾病發(fā)生、發(fā)展及其演化的全過程。13

包括：（1）起病的狀況：包括起病緩急、地點環(huán)境、起病時間以及起病緣由和誘因。（留意：包括患病時間；緣由和誘因）（2）患病時間指起病到就診或入院的時間，假如有多個癥狀先后出現(xiàn)時，則按時間依次分別記錄。14

（3）主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解或加重的因素。例如，對于難過的發(fā)生要留意描述：難過部位：上腹部痛右下腹難過難過性質(zhì)：隱痛、鈍痛、絞痛、燒灼痛或刀割樣痛。難過持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素等。15

（4）病因與誘因（5）病情的發(fā)展和演化：包括患病過程中主要癥狀的變更或新癥狀的出現(xiàn)?！詈棉D(zhuǎn)：通過治療后☆間歇性（時好時壞）—如潰瘍病活動期有癥狀,愈合期無癥狀☆漸漸加重☆加?。孩偃绶谓Y核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。16

（6）伴隨癥狀：包括具有鑒別意義的陰性癥狀在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，稱為伴隨癥狀。這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。陰性癥狀也具有重要的鑒別診斷意義。171）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）2）腹瀉伴里急后重——可能為菌痢3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱特殊是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，事實上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。18

（7）診治過程：1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。（8）病程中的一般狀況：對估量預后有意義。包括患病后的精神狀態(tài)、食欲與食量變更、睡眠與大小便的狀況和體重變更等。19既往史：

又稱為過去史。既往史包括既往的健康狀況過去曾經(jīng)患過的疾病有無外傷手術史預防接種史有無食物藥物過敏史，特殊是有無青霉素、鏈霉素等過敏史。20系統(tǒng)回顧：

是既往史的連續(xù)，從屬于既往史。詢問時按各個系統(tǒng)的依次選擇常見的癥狀逐一詢問。包括：21

1、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。2、循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、活動后氣急、胸前區(qū)難過、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。3、消化系統(tǒng)：有無食欲減退、吞咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血、便秘、黃疸。4、泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異樣分泌物。

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5、造血系統(tǒng)：有無皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結腫大、淋巴結腫大、肝脾腫大。6、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝：有無多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素鎮(zhèn)靜、閉經(jīng)。7、神經(jīng)系統(tǒng)：頭有無痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異樣、癱瘓、驚厥。8、運動系統(tǒng)：有無關節(jié)紅、腫、熱、痛和活動障礙，有無關節(jié)、脊柱畸形，有無運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力。23個人史：

包括（1）社會經(jīng)驗：包括病人的誕生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）。（2）職業(yè)和工作條件：包括職業(yè)工種、勞動環(huán)境、有無與工業(yè)毒物、化學藥品、放射性物質(zhì)的接觸狀況剛好間。（3）習慣和嗜好：個人衛(wèi)生習慣、煙酒嗜好及其量等。特殊要詢問有無吸煙與飲酒。例：吸煙二十年，每天一包酒嗜好七年，每天黃酒半斤24

（4）冶游史：（5）吸毒史：（6）其他：受教化程度25婚姻史：記錄未婚或已婚，結婚年齡，愛人健康狀況（前任愛人狀況也要寫），夫妻關系。26月經(jīng)史:對女性病人應詢問月經(jīng)狀況。包括月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、有無痛經(jīng)及白帶狀況、末次月經(jīng)日期（LMP）或絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：27

行經(jīng)期（天）初潮年齡

末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)

月經(jīng)周期（天）

3～5天例：142010年9月6日（或49歲）

28～30天28生育史：

已婚婦女要詢問妊娠及生育狀況，例如妊娠與生育的次數(shù)或年齡、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)、有無死胎、有無產(chǎn)程或產(chǎn)后大出血、以及支配生育狀況。29家族史：

家庭成員的健康狀況，主要是直系親屬。即詢問雙親及兄弟姐妹及子女的健康與疾病狀況。特殊是家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。⒏哐獕翰?、腫瘤等；直系親屬死亡的緣由。

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所以，問診的內(nèi)容包括九大項目：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。（次序不能倒）31

重點問診重點問診是在已經(jīng)進行過全面系統(tǒng)診斷訓練的基礎上，需進一步學習和實踐的問診方法。它就是要求對就診的一個或幾個重要問題做詳盡的問診。重點問診的模式常用假設診斷模型。獲得基本信息→假定診斷→獲得診斷信息→評估假定診斷占問診的10%32

通常臨床醫(yī)生依據(jù)就診主要癥狀的類型作出幾個基礎假定，接下來的問題是找尋支持或修訂這些假定的證據(jù)，然后評估該假定診斷。有閱歷的臨床醫(yī)生可能要在假定診斷與評估之間經(jīng)驗幾個循環(huán)。例如腹痛的問診。33第三節(jié)問診的方法與技巧

可以從禮節(jié)性的交談起先，創(chuàng)建一種寬松和諧的環(huán)境以解除病人初入院的擔憂心情。問診一般由主訴起先，逐步深化進行有目的、有層次、有依次的詢問。剛起先時，可先提一些一般性的簡潔易答的問題。要留意不要用明顯指責患者的提問。

34當病人離題太遠時，醫(yī)生可依據(jù)狀況加以啟發(fā)和引導，使之納入正題。提問不能帶示意性。問診完畢以后，應將病人所講的狀況，抓住重點、綜合分析、按先后主次加以整、理，并按病史的格式編寫成一份完整的病史。

35第四節(jié)問診的留意事項1、問診前先應縮短醫(yī)患之間的距離，問診時看法要親善、懇切，要有耐性。2、避開誘問和逼問。問診有很大的技藝性，應盡量讓病人自己陳述，醫(yī)生耐性聽取過渡性交談由淺入深，先問一般性簡潔回答的問題：例如“你有哪些不舒適？”，“你得病多久了？”不能帶示意性、不能誘問可以插問36

3、問診應盡可能詢問患者本人，如病情嚴峻短暫不能回答，可先問病人的家庭、親友、或其他了解病情的人。4、問診時語言應通俗易懂，避開運用醫(yī)學術語。5、問診中，要遵循對病人無心理損害原則，防止對病人有不良刺激的語言和表情。6、提問時要留意目的性、系統(tǒng)性和側重性。問診要有整體觀念，應作全面了解，但有必需抓住重點

377、留意剛好核對病人陳述中不準確或有疑問的狀況，可以插問。8、醫(yī)生治療過程中，對已采集的病史應隨時予以驗證和補充。9、對重危病人，在作扼要詢問和重點檢查后，應馬上進行搶救，以免延誤治療。10、對其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病情介紹和病歷摘要，只能作為重要的參考資料。問診時病人講的一些病名不能輕易信任。11、問診中涉及病人的隱私，應依法為其保密。38

問診完畢以后，應將病人所講的狀況，抓住重點、綜合分析、按先后主次加以整理，并按病史的格式編寫成一份完整的病史。39

問診程序：寬松和諧的環(huán)境，端莊的儀表，友善的舉止；留意愛護病人隱私問診起先↓禮節(jié)性的交談（自我介紹）↓40

一般性提問——在現(xiàn)病史、過去史、個人史等每一部分起先時運用（如：您今日來，哪里不舒適？）↓盡可能讓患者充分地陳述和強調(diào)他認為重要的狀況和感受↓當患者的陳述離病情太遠時敏捷地把話題轉(zhuǎn)回，但切不行生硬地打斷患者的敘述↓41

干脆提問——收集一些特定的有關細微環(huán)節(jié)及追溯首發(fā)癥狀起先的準確時間。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必需確定其先后依次↓干脆選擇提問，要求病人回答“是”或“不是”↓進行歸納總結↓在問診的兩個項目之間運用過渡性語言↓42

恰當?shù)剡\用評價、贊揚、與激勵↓了解病人的經(jīng)濟狀況↓明白患者的期望↓感謝病人的合作↓說明下一步對病人的要求、接下來做什么43

應當指出，只有結合實際反復練習，才能較好地駕馭問診的方法和