所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座

全部ICS/LABA都能夠使

～80％患者到達(dá)哮喘控制嗎？所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第1頁(yè)內(nèi)容GINA提出“絕大部分患者可到達(dá)并維持哮喘控制”，是基于什么樣循證醫(yī)學(xué)依據(jù)影響哮喘控制原因——藥品影響哮喘控制原因——治療策略影響哮喘控制原因——吸入裝置所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第2頁(yè)哮喘治療目標(biāo)是：到達(dá)并維持哮喘臨床控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated.所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第3頁(yè)炎癥危險(xiǎn)原因(哮喘發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)原因(哮喘發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境原因使易感個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/連續(xù)宿主原因使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘原因GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated.哮喘發(fā)病機(jī)制－炎癥是哮喘發(fā)病關(guān)鍵所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第4頁(yè)中度急性加重重度急性加重白天癥狀控制差緩解藥品使用夜間憋醒

生活質(zhì)量受損氣道重構(gòu)&疾病進(jìn)展–肺功效降低–氣道反應(yīng)性升高–氣道炎癥死亡經(jīng)過(guò)連續(xù)充分抗炎，以預(yù)防癥狀出現(xiàn)、降低緩解藥品使用經(jīng)過(guò)預(yù)防癥狀出現(xiàn)，以降低哮喘急性加重充分抗炎治療可到達(dá)“哮喘控制”所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第5頁(yè)GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated.GINA指出：到達(dá)并維持哮喘臨床控制，絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)藥品治療能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)！GINA循證依據(jù)是GOAL研究所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第6頁(yè)GOAL(Gaining

Optimal

Asthma

ControL)

取得哮喘最正確控制一個(gè)里程碑試驗(yàn)E.D.Bateman.AJRCCM;170:836所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第7頁(yè)GOAL研究設(shè)計(jì)：對(duì)不一樣嚴(yán)重程度患者進(jìn)行階梯式治療，以充分抗炎，到達(dá)哮喘控制E.D.Bateman.AJRCCM;170:8368周控制評(píng)定4周控制評(píng)定第一階段第二階段舒利迭50/100μg或FP100μg舒利迭50/250μg或FP250μg舒利迭50/500μg或FP500μg舒利迭50/500μg

+口服潑尼松龍第1步第2步第3步周-4041224365256舒利迭50/250μg或FP250μg舒利迭50/500μg或FP500μg舒利迭50/500μg

+口服潑尼松龍第1步第2步周-4041224365256第1層(既往未使用激素)或第2層(既往使用低劑量ICS)患者第3層(既往使用中等劑量ICS)患者所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第8頁(yè)01234500.60.47周2周1–12周89101112137舒利迭?氟替卡松以往吸入低劑量糖皮質(zhì)激素（層2）患者首次到達(dá)良好控制周數(shù)到達(dá)控制患者百分比GOAL研究：

舒利迭?使患者更加快到達(dá)哮喘控制E.D.Bateman.AJRCCM;170:836所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第9頁(yè)208010006040每七天到達(dá)哮喘控制患者（％）周舒利迭?氟替卡松-40440444812162428323652820全部患者GOAL研究：舒利迭?使大多數(shù)患者

(約80％)到達(dá)哮喘控制E.D.Bateman.AJRCCM;170:836所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第10頁(yè)0第1階段取得良好控制

患者百分比舒利迭?500舒利迭?250氟替卡松500氟替卡松250舒利迭?100氟替卡松100未使用激素(層1)低劑量ICS(層2)中等劑量ICS(層3)20804060GOAL研究：舒利迭?使患者用更少激素

到達(dá)哮喘控制E.D.Bateman.AJRCCM;170:836所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第11頁(yè)GOAL研究中絕大多數(shù)患者到達(dá)并維持

哮喘控制關(guān)鍵藥品策略裝置舒利迭?哮喘控制治療策略準(zhǔn)納器?所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第12頁(yè)小結(jié)哮喘控制關(guān)鍵是充分抗炎GINA提出“哮喘控制”，其循證依據(jù)是GOAL研究GOAL研究證實(shí)絕大多數(shù)患者可到達(dá)并維持哮喘控制到達(dá)并維持哮喘控制關(guān)鍵：藥品、裝置和治療策略所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第13頁(yè)GINA提出“絕大部分患者可到達(dá)并維持哮喘控制”，是基于什么樣循證醫(yī)學(xué)依據(jù)內(nèi)容影響哮喘控制原因——藥品影響哮喘控制原因——治療策略影響哮喘控制原因——吸入裝置所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第14頁(yè)ICS/LABA:控制哮喘達(dá)標(biāo)首選聯(lián)合藥品GINA指出：…“為到達(dá)哮喘臨床控制，在吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）基礎(chǔ)上添加另一個(gè)控制藥品治療，療效優(yōu)于增加吸入性糖皮質(zhì)激素劑量?！薄鞍兹┱{(diào)整劑作為對(duì)ICS添加治療，...大多數(shù)研究均證實(shí)，其療效不如LABA?！薄安鑹A作為對(duì)ICS添加治療，其療效不如LABA?！薄璆lobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated.所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第15頁(yè)舒利迭?信必可?氟替卡松沙美特羅布地奈德福莫特羅不過(guò)，全部ICS/LABA含有相同療效嗎？所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第16頁(yè)

用于治療哮喘糖皮質(zhì)激素發(fā)展史 1958 1967 1974 1976 1984 1993丙酸氟替卡松(FP)地塞米松丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德氟尼縮松曲安縮松90年代丙酸氟替卡松：其抗炎活性和安全性得到了顯著提升所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第17頁(yè)1JohnsonM.JAllergyClin.Immunol.1998;101:S434-S4392DerendorfH.RespiratoryMedicine1997;91(Supple.A),22-283JohnsonM.JAllergyClinImmunol1996;97:169-176糖皮質(zhì)激素相對(duì)受體親和力2糖皮質(zhì)激素相對(duì)受體選擇性1糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合半衰期3糖皮質(zhì)激素受體肺/全身分布比16.0倍1.9倍10倍2.1倍丙酸氟替卡松與布地奈德藥理學(xué)特征比較所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第18頁(yè)143026723702004006008001000120014001600氟替卡松倍氯米松布地奈德假設(shè)糖皮質(zhì)激素對(duì)孕激素受體選擇性為1糖皮質(zhì)激素相對(duì)受體選擇性JohnsonM.JAllergyClinImmunol.1998;101:S434-S439氟替卡松受體選擇性更高所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第19頁(yè)

與人肺糖皮質(zhì)激素受體相對(duì)親和力氟替卡松 180017－單丙酸倍氯米松 1345布地奈德 935地塞米松 100氟替卡松受體親和力更高H?ggerP,RohdewaldP.Steroids1994:59;597-602所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第20頁(yè)氟替卡松與受體結(jié)合速度最快00102030405060708090時(shí)間(分鐘)丙酸氟替卡松布地奈德曲安奈德甲強(qiáng)龍?zhí)禺愋越Y(jié)合(nmol/L)JohnsonM.JAllergyClinImmunol.1998;101:S434-S439所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第21頁(yè)氟替卡松與受體解離速度最慢時(shí)間(小時(shí))100908070605040302010012345678910丙酸氟替卡松布地奈德曲安奈德地塞米松甲強(qiáng)龍?zhí)禺愋越Y(jié)合（％）JohnsonM.JAllergyClinImmunol.1998;101:S434-S439所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第22頁(yè)氟替卡松肺存留時(shí)間長(zhǎng)，局部作用更持久90.3012345678氟替卡松布地奈德平均吸收時(shí)間（小時(shí)）91051.8AllergyAsthmaProc28:671–687,.平均吸收時(shí)間＝吸入用藥平均存留時(shí)間－靜脈用藥平均存留時(shí)間，是評(píng)定吸入激素在肺部存留時(shí)間長(zhǎng)短指標(biāo)所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第23頁(yè)

丙酸氟替卡松：口服生物利用度低，安全性高全身循環(huán)全身性副作用全身生物活性80-90%經(jīng)口咽下10-20%肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟“首過(guò)效應(yīng)”失活RespiratoryMedicine1997；91(Suppl.1):22-28吸入激素口服生物利用度丙酸氟替卡松<1%布地奈德11％吸入所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第24頁(yè)BarnesNC,HallettC,HarrisTAJ.RespiratoryMedicine1998;92:95-104丙酸氟替卡松改進(jìn)肺功效優(yōu)于等效劑量

布地奈德200MDITBH=都保DH=干粉吸入器DK=碟MDI=定量氣霧劑PEF=最大呼氣流量-25-15-10-501015202530355-20晨間PEF差異(升/分)

(FP-BUD)氟替卡松很好布地奈德很好40薈萃分析整體：P<0.05；比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義布地奈德微克/天氟替卡松微克/天Williams400TBH200DKLangdon&Thompson400MDIConnolly400TBH200DHLangdon&Capsey800TBH400DHBackman1200TBH500DKSteinmets&Trautmann1200TBH500MDI800DH1600TBHRingdal所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第25頁(yè)NielsenLP,DahlR.AmJRespirCritCareMed:162;2053-2057p<0.05,FPvsBUDp<0.01,FPvsBUD

布地奈德對(duì)皮質(zhì)醇影響較大效果氟替卡松:布地奈德(PD20乙酰膽堿)安全性氟替卡松:布地奈德

(二十四小時(shí)尿皮質(zhì)醇)2.510.6*中度哮喘患者(n=66)；FP劑量500–g/日;BUD劑量800–3200g/日氟替卡松較有效布地奈德較有效氟替卡松對(duì)皮質(zhì)醇影響較大丙酸氟替卡松與布地奈德比較:6周治療效果和安全性*丙酸氟替卡松療效優(yōu)于布地奈德，

且對(duì)皮質(zhì)醇影響更小所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第26頁(yè)沙美特羅?2受體選擇性高于福莫特羅，

安全性更高?1：?2福莫特羅1：331.1沙美特羅1：3388.4沙美特羅vs福莫特羅?2受體選擇性約10倍注：?1受體主要分布在心臟，?2受體主要分布在氣道。?2受體選擇性高，可使藥品主要產(chǎn)生擴(kuò)張支氣管作用，而對(duì)心臟影響小，安全性更高JillianGBaker.BritishJournalofPharmacology.;160:1048–1061.所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第27頁(yè)全部ICS/LABA都有協(xié)同互補(bǔ)作用嗎？糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)β2受體表示β2激動(dòng)劑增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素抗炎作用沙美特羅丙酸氟替卡松糖皮質(zhì)激素受體支氣管擴(kuò)張作用抗炎作用＋＋EurRespirJ;19:182–191所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第28頁(yè)沙美特羅氟替卡松聯(lián)合治療:

針對(duì)兩大病因協(xié)同互補(bǔ)作用支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性腺體過(guò)分增生炎癥介質(zhì)釋放癥狀/哮喘惡化炎癥細(xì)胞滲出/活化粘膜水腫細(xì)胞增殖上皮損傷基底膜增厚平滑肌功效障礙氣道炎癥氣道重塑沙美特羅長(zhǎng)期有效2受體激動(dòng)劑氟替卡松ICSEurRespirJ;19:182–191所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第29頁(yè)Kavuruetal.JAllergyClinImmunol-30-20103070天0清晨PEF較基線平均改變

(L/min)721426384沙美特羅撫慰劑5040200-106014355677284970舒利迭(沙美特羅/氟替卡松)50/100FP100CBA舒利迭?含有協(xié)同互補(bǔ)作用C＞A＋B所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第30頁(yè)布地奈德/福莫特羅缺乏協(xié)同互補(bǔ)臨床證據(jù)一項(xiàng)為期12周多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照平行研究，入選了480例年紀(jì)≥12歲輕-中度哮喘患者，接收布地奈德/福莫特羅160/4.5μg

2吸bid，或布地奈德pMDI80μg

2吸bid，或福莫特羅DPI4.5μg

2吸bid，或撫慰劑治療

。CorrenJ,etal.ClinTher.;29(5):823-43.C≈A+B所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第31頁(yè)氟替卡松/沙美特羅含有協(xié)同互補(bǔ)作用，

抗炎效應(yīng)優(yōu)于布地奈德/福莫特羅18.088.0402468101214161820氟替卡松/沙美特羅布地奈德/福莫特羅SOCS-3mRNA在支氣管氣道上皮細(xì)胞中相對(duì)表示P<0.05AmJRespirCritCareMed.;179:A2835.SOCS-3：細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第32頁(yè)舒利迭?更加好發(fā)揮協(xié)同作用——同時(shí)均勻地沉積在氣道一天兩次，每次一吸給藥，藥品沉積劑量均勻所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第33頁(yè)舒利迭?含有協(xié)同互補(bǔ)作用

——更加好改進(jìn)肺功效NelsonHSetal.JAllergyClinImmunol;112:29-36.AubieretalChapmanetal*匯總后差異BatemanetalVandenBergetal-8-4416012820AubieretalChapmanetal**匯總后差異BatemanetalVandenBergetal-100-50502000150100250清晨PEF改變（L/min）FEV1（mL）*P=0.005**P=0.054舒利迭?更有效氟替卡松＋沙美特羅分別吸入更有效舒利迭?更有效1+1>2氟替卡松＋沙美特羅分別吸入更有效所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第34頁(yè)舒利迭?含有協(xié)同互補(bǔ)作用

——更多無(wú)癥狀天數(shù)及無(wú)緩解用藥天數(shù)鐘南山等.中國(guó)結(jié)核和呼吸雜志;25(6):371-4.無(wú)緩解用藥天數(shù)氟替卡松＋沙美特羅分別吸入n=93氟替卡松＋沙美特羅分別吸入n=93無(wú)癥狀天數(shù)舒利迭?n=98******舒利迭?n=98*P＜0.05**P＜0.051+1>2所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第35頁(yè)布地奈德/福莫特羅未實(shí)現(xiàn)協(xié)同互補(bǔ)

——肺功效O.ZETTERSTROM,etal.EurRespirJ;18:262–268.福莫特羅/布地奈德都保福莫特羅+布地奈德分別吸入1+1≈2一項(xiàng)為期12周雙盲、隨機(jī)、平行組研究，入選了362例哮喘成人患者，接收布地奈德/福莫特羅160/4.5ug

2吸bid，或經(jīng)兩個(gè)裝置分別吸入布地奈德200μg＋福莫特羅4.5μg

2吸bid，或吸入布地奈德200ug

2吸bid治療。所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第36頁(yè)布地奈德/福莫特羅未實(shí)現(xiàn)協(xié)同互補(bǔ)

——肺功效和緩解用藥林江濤,李龍蕓,陳萍等.中國(guó)結(jié)核和呼吸雜志;29(6):421-3.1+1≈2所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第37頁(yè)舒利迭>氟替卡松+沙美特羅臨床研究結(jié)果布地奈德/福莫特羅≈布地奈德+福莫特羅1+1>21+1=2所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第38頁(yè)舒利迭氟替卡松/沙美特羅布地奈德/福莫特羅協(xié)同效應(yīng)+抗炎差異療效所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第39頁(yè)EXCEL研究設(shè)計(jì)

導(dǎo)入期

舒利迭?50/250μg(1吸bid)準(zhǔn)納器?+撫慰劑都保周

-2

048

1624

福莫特羅/布地奈德6/200μg(2吸bid)都保+撫慰劑準(zhǔn)納器1000-μgICS(BDP或等效劑量)/天固定劑量舒利迭?

vs.固定劑量福莫特羅/布地奈德N=694N=697DahletalRespiratoryMedicine()100,1152–1162所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第40頁(yè)舒利迭?比福莫特羅/布地奈德

顯著降低中重度哮喘急性加重發(fā)生沙美特羅/氟替卡松50/2501吸Bid福莫特羅/布地奈德6/2002吸Bid研究天數(shù)累計(jì)中/重度急性加重次數(shù)3個(gè)月后曲線分離806710090807060504030201000102030405060708090100110120130140150160170DahletalRespiratoryMedicine()100,1152–1162所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第41頁(yè)隨時(shí)間延長(zhǎng)，舒利迭?益處更顯著舒利迭?比福莫特羅/布地奈德

隨時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)中重度急性加重改進(jìn)更顯著DahletalRespiratoryMedicine()100,1152–1162時(shí)間*P=0.006調(diào)整后年哮喘中重度加重率00.41-8周9-16周17-24周沙美特羅/氟替卡松福莫特羅/布地奈德0.1050.1570.2440.2020.2270.224降低57%*所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第42頁(yè)第1級(jí)第5級(jí)治療階梯升級(jí)哮喘教育環(huán)境控制降級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)按需使用速效β2受體激動(dòng)劑按需使用速效β2受體激動(dòng)劑控制藥品選擇選取一個(gè)選取一個(gè)加用一個(gè)或以上加用一個(gè)或全部口服糖皮質(zhì)激素（最小劑量）白三烯調(diào)整劑中高劑量ICS白三烯調(diào)整劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)整劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿首選治療方案低劑量ICS+長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑低劑量ICS*中高劑量ICS+長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑舒利迭?是哮喘未控制患者初始或升級(jí)治療首選聯(lián)適用藥GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated.小結(jié)所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第43頁(yè)內(nèi)容影響哮喘控制原因——治療策略影響哮喘控制原因——藥品影響哮喘控制原因——吸入裝置GINA提出“絕大部分患者可到達(dá)并維持哮喘控制”，是基于什么樣循證醫(yī)學(xué)依據(jù)所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第44頁(yè)舒利迭?哮喘控制治療策略

（ACD,AsthmaControlDosing）舒利迭?ACD策略，指規(guī)則，連續(xù)使用適當(dāng)劑量舒利迭治療，以到達(dá)并維持GINA指南定義哮喘控制使用固定劑量舒利迭?維持治療，并使用萬(wàn)托林?緩解癥狀治療采取升降級(jí)階梯治療方案如未到達(dá)哮喘控制，則升級(jí)到更高劑量舒利迭?治療只有在到達(dá)并維持哮喘控制最少3個(gè)月后，才考慮在維持哮喘控制情況下降級(jí)治療時(shí)間炎癥癥狀用藥強(qiáng)度舒利迭?舒利迭?所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第45頁(yè)福莫特羅/布地奈德維持和緩解治療策略福莫特羅/布地奈德維持和緩解治療(SMART)策略指:經(jīng)過(guò)使用福莫特羅/布地奈德復(fù)方制劑既作為維持治療又作為緩解癥狀治療是在哮喘癥狀發(fā)作后，被動(dòng)使用聯(lián)合藥品緩解癥狀治療，不能預(yù)防哮喘癥狀發(fā)作，不能消除緩解藥品使用支持性研究中沒(méi)有設(shè)計(jì)階梯治療方案1.RabeKF,etal.Lancet;368:744-532.KunaPetal.IntJClinPract;61(5):725-7363.Scicchitano,Retal.CurMedResOpinion;20(9):1403-184.O'ByrnePetal,AmJRespirCritCareMed;171:129-365.VogelmeierCetal,EurRespirJ;26:819-28所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第46頁(yè)當(dāng)前兩種治療策略及其支持循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.BatemanEDetal.

AmJRespirCritCareMed;170:836–844.2.FitzGeraldJMetal.ClinTherapeut;27:1–14.3.DahlRetal.

RespirMed;100:1152–1162.4.JarjourNNetal.JAllergyClinImmunol.;118:44–52.5.BusseWetal.JAllergyClinImmunol;111:57–65.6.O’ByrnePMetal.AmJRespCritCareMed

;

171:129–136.7.ScicchitanoRetal.CurrMedResOpin;20:1403–1418.8.RabeKFetal.Lancet;368:744–753.9.RabeKFetal.Chest;129:246–256.10.KunaPetal.

IntJClinPract;61:725–736.11.BousquetJetal.

AbstractpresentedatERS.VS.ACD策略GOAL()1CONCEPT()2EXCEL()3JarjourNNetal.()4BusseWetal.()5SMART策略STAY()6STEP()7SMILE()8STEAM()9COMPASS()10AHEAD()11所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第47頁(yè)使用舒利迭?ACD策略連續(xù)治療1年，

使約80％患者到達(dá)指南定義哮喘控制BatemanEDetal.AmJRespirCritCareMed;170:836–8449未控制良好控制

(~40%)控制改進(jìn)(~20%)治療后治療前患者（n=3416）層1–未使用激素層2–使用低劑量激素層3–使用中等劑量激素

完全控制(~40%)所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第48頁(yè)使用福莫特羅/布地奈德SMART策略僅有17.4%患者到達(dá)GINA定義哮喘控制BatemanED,etal.JAllergyClinImmunol;125:600-8.哮喘控制，部分控制，未控制均采取GINA定義所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第49頁(yè)舒利迭?ACD策略更有效控制哮喘癥狀806040200無(wú)癥狀日/周百分比（%）舒利迭?哮喘控制治療策略

福莫特羅/布地奈德SMART策略

GINA目標(biāo)（≤2次/周）**GOAL1(n=1709)CONCEPT2(n=344)EXCEL3(n=694)Jarjouretal4(n=40)Busseetal5(n=281)STAY6(n=925)STEAM7(n=355)STEP8(n=947)SMILE9(n=1113)COMPASS10(n=1107)AHEAD11(n=1151)*平均值無(wú)數(shù)據(jù)1.BatemanEDetal.AmJRespCritCareMed.;170:836-844./2.FitzGeraldJMetal.ClinTher.;27:393–406.3.DahlRetal.RespirMed.;100:1152–1162./4.JarjourNNetal.JAllergyClinImmunol.;118:44-52.5.BusseWetal.JAllergyClinImmunol.;111:57-65./6.O'ByrnePMetal.AmJRespirCritCareMed.;171:129–136.7.RabeKF,etal.Chest.;129:246–256./8.ScicchitanoRetal.CurrMedResOpin.;20:1403–1418.9.RabeKFetal.Lancet.;368:744–753./10.KunaPetal.IntJClinPract.;61:725–736./11.BousquetJetal.RespirMed.;101:2437–2446.所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第50頁(yè)舒利迭?ACD策略

更有效降低緩解藥品使用1.BatemanEDetal.AmJRespCritCareMed.;170:836-844./2.FitzGeraldJMetal.ClinTher.;27:393–406.3.DahlRetal.RespirMed.;100:1152–1162./4.JarjourNNetal.JAllergyClinImmunol.;118:44-52.5.BusseWetal.JAllergyClinImmunol.;111:57-65./6.O'ByrnePMetal.AmJRespirCritCareMed.;171:129–136.7.RabeKF,etal.Chest.;129:246–256./8.ScicchitanoRetal.CurrMedResOpin.;20:1403–1418.9.RabeKFetal.Lancet.;368:744–753./10.KunaPetal.IntJClinPract.;61:725–736./11.BousquetJetal.RespirMed.;101:2437–240.20緩解藥品使用（平均吸數(shù)/天）舒利迭?哮喘控制治療策略

福莫特羅/布地奈德SMART策略

GINA目標(biāo)（≤2次/周）GOAL1(n=1709)CONCEPT2(n=344)EXCEL3(n=694)Jarjouretal4(n=40)Busseetal5(n=281)STAY6(n=925)STEAM7(n=355)STEP8(n=947)SMILE9(n=1113)COMPASS10(n=1107)AHEAD11(n=1151)*平均值*無(wú)數(shù)據(jù)所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第51頁(yè)舒利迭?

哮喘控制治療策略更有效地降低

重度急性加重*RabeetalLancet;368:744?BatemanetalAJRCCM:170:836*?12%36%急性加重?cái)?shù)050100150200SMILE研究GOAL研究第三層需急診或住院急性加重?zé)o需急診或住院急性加重福莫特羅/布地奈德維持與緩解治療策略需急診或住院治療急性加重百分比是舒利迭3倍所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第52頁(yè)為何使用舒利迭哮喘控制治療策略可更靠近或到達(dá)GINA提出哮喘控制目標(biāo)？所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第53頁(yè)舒利迭?ACD策略:

采取階梯治療方案，充分抗炎BatemanEDetal.AmJRespirCritCareMed;170:836–8449隨機(jī)時(shí)，起始治療即采取升級(jí)治療方案（添加LABA即舒利迭50/250治療）以充分抗炎隨訪治療時(shí)，對(duì)哮喘控制不佳患者采取升級(jí)治療以充分抗炎階段I階段II口服強(qiáng)松龍+SFC50/500bdSFC50/500bd或FP500bdSFC50/250bd或FP250bd-4041224365256隨訪周8周哮喘控制評(píng)定4周哮喘控制評(píng)定12345689487第一步第二步所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第54頁(yè)布地奈德/福莫特羅SMART策略：

不采取階梯治療方案，不能充分抗炎SMILE研究：為期12個(gè)月雙盲研究，在導(dǎo)入期和隨機(jī)化后隨訪期間，全部患者均使用布地奈德/福莫特羅200/6μgbid布地奈德/福莫特羅200/6bid+福莫特羅6μg緩解治療

n=1140布地奈德/福莫特羅200/6+特布他林緩解治療導(dǎo)入期R入選:n=3829隨機(jī)化:n=3394訪視:月:123456-0.5014812布地奈德/福莫特羅200/6bid+特布他林0.4mg緩解治療

n=1141布地奈德/福莫特羅200/6bid+布地奈德/福莫特羅200/6μg緩解治療

n=1113RabeKFetal.Lancet;368:744–753基線時(shí):患者使用中等劑量CS/LABA但哮喘控制不佳隨機(jī)時(shí)，起始治療未采取升級(jí)治療方案，造成抗炎不充分隨訪治療期間，對(duì)哮喘控制不佳患者未采取升級(jí)治療方案，造成抗炎不充分R所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第55頁(yè)布地奈德/福莫特羅SMART策略：

抗炎不充分使大多數(shù)時(shí)間內(nèi)癥狀控制差，

緩解用藥頻繁，警告控制水平差SMILERabeKF,etal.Lancet;368:744-53哮喘控制水平:福莫特羅/布地奈德維持和緩解治療(SMART)組.

哮喘控制指標(biāo)基線時(shí)與導(dǎo)入期時(shí)相比改變治療后是否抵達(dá)指南定義“哮喘控制”了?1.哮喘控制天數(shù)9.20%31.20%40.40%哮喘未控制天數(shù)高達(dá)59.6%2.發(fā)生憋醒夜晚數(shù)31.10%16.00%15.10%15.1%夜晚發(fā)生憋醒3.使用緩解藥品,每

24h吸入次數(shù)1.8-0.840.96每七天吸入6.72次:>每七天二次使用緩解藥品次數(shù)4.研究12個(gè)月期間

急性加重次數(shù)13%患者發(fā)生重度急性加重;5%患者急診就醫(yī)或住院；74%患者發(fā)生輕度急性加重發(fā)生重度和輕度急性加重RabeKFetal.Lancet;368:744–753所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第56頁(yè)布地奈德/福莫特羅SMART策略抗炎不充分

不能到達(dá)并維持哮喘控制中度急性加重重度急性加重白天癥狀控制差緩解藥品使用夜間憋醒

生活質(zhì)量受損氣道重構(gòu)&疾病進(jìn)展–肺功效降低–氣道反應(yīng)性升高–氣道炎癥死亡抗炎不充分，造成癥狀控制差，緩解用藥頻繁不能預(yù)防癥狀發(fā)作，僅經(jīng)過(guò)緩解用藥阻止癥狀發(fā)展為急性加重所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第57頁(yè)小結(jié)布地奈德/福莫特羅維持和緩解治療策略主張偏低激素劑量不充分抗炎治療，被動(dòng)緩解癥狀因此不能減少/消除緩解用藥，不能實(shí)現(xiàn)指南提出的哮喘治療目標(biāo)舒利迭哮喘控制治療策略主張適當(dāng)劑量激素充分抗炎，主動(dòng)預(yù)防哮喘癥狀發(fā)作，減少緩解用藥唯一經(jīng)證實(shí)能實(shí)現(xiàn)指南提出的哮喘治療目標(biāo)(包括減少急性加重)所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第58頁(yè)內(nèi)容影響哮喘控制原因——吸入裝置影響哮喘控制原因——藥品影響哮喘控制原因——治療策略GINA提出“絕大部分患者可到達(dá)并維持哮喘控制”，是基于什么樣循證醫(yī)學(xué)依據(jù)所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第59頁(yè)準(zhǔn)納器與都保結(jié)構(gòu)特點(diǎn)比較準(zhǔn)確計(jì)數(shù)窗密封貯存，不易受潮吸氣阻力低使用僅需三個(gè)步驟吸氣通道長(zhǎng)，要求吸氣流速高藥品輕易受潮，需要內(nèi)置干燥劑內(nèi)置刮藥板，需要垂直取藥，不然會(huì)影響取藥準(zhǔn)確性使用需要七個(gè)步驟Vs.所有ICSLABA都可以使百分之八十患者達(dá)到哮喘控制嗎專家講座第60頁(yè)微粒直徑無(wú)臨床療效，吞咽進(jìn)胃腸道后被機(jī)體吸收>5

μm可發(fā)揮理想

臨床療效臨床效果不明確可被機(jī)體直接吸收2-5μm<2μm臨床影響沉積部位口咽和咽喉氣管，支氣管和細(xì)支氣管毛細(xì)支氣

管及肺泡有效藥品微粒WolffandNiven.JAerosolMed.1994;7:89-106Kobrichetal.InhaledParticlesVII,PergammonPress(1994),p15–