2022年醫(yī)學(xué)專題-執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能

第一章病史(bìnɡshǐ)采集與病例分析第一頁，共四十六頁。第一節(jié)病史(bìnɡshǐ)采集

問診

第二頁，共四十六頁。一、問診要抓住重點(diǎn)(zhòngdiǎn)，條理分明病史采集一般應(yīng)從主訴(zhǔsù)開始，要以主訴(zhǔsù)癥狀為重點(diǎn)，先由簡易問題詢問開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序地詢問，把主訴(zhǔsù)癥狀問深問透，然后再針對與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性癥狀進(jìn)行詢問

第三頁，共四十六頁。例一主訴腹痛的病人，應(yīng)以腹痛為問診重點(diǎn)，首先詢問病人腹痛的部位(bùwèi)和發(fā)生的時(shí)間，繼而深入詢問腹痛的性質(zhì)，是否放射，什么情況下腹痛加重，什么情況下腹痛會減輕等，即把腹痛癥狀問深問透，然后再詢問腹痛伴隨癥狀，以利鑒別診斷，如腹痛伴發(fā)熱、黃疸多提示膽囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴惡心、嘔吐和腹瀉多提示急性胃腸炎;腹痛伴尿頻、尿急和尿痛可能為泌尿系感染;腹痛伴休克多數(shù)考慮外科急腹癥等。第四頁，共四十六頁。二、要緊密圍繞病情(bìngqíng)詢問在病史采集過程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，不要離題太遠(yuǎn)，而且還應(yīng)包括該病的診療經(jīng)過，如是否到醫(yī)院看過?作過哪些檢查?治療情況和療效如何?以及(yǐjí)與該病有關(guān)的其他病史，如既往病史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史和家族史等。

第五頁，共四十六頁。三、一定(yīdìng)要詢問現(xiàn)病史五項(xiàng)飲食、大便、小便、睡眠、精神(jīngshén)和體重變化，不要遺漏，以了解病人的整體情況。第六頁，共四十六頁。四、問診語言(yǔyán)要通俗易懂要用通俗易懂的語言詢問，避免使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語生硬地詢問，如問病人是否鼻子出血，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否“鼻衄”，問病人是否總想大便和總有拉不完的感覺，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否有“里急后重”等，因?yàn)檫@些醫(yī)學(xué)術(shù)語即使是對文化程度較高的病人來說，也難免發(fā)生理解錯誤，以致結(jié)果可能會帶來一個(gè)不準(zhǔn)確的病史(bìnɡshǐ)資料，引起診斷的錯誤。

第七頁，共四十六頁。五、避免(bìmiǎn)暗示性問診和逼問為了保證病史資料的準(zhǔn)確可靠性，一定要避免暗示性問診和逼問。暗示性問診是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問診方式，如“你的上腹痛能在進(jìn)食后減輕嗎?”，“你的上腹痛能在進(jìn)食油膩后加重嗎?”等，若病人為滿足醫(yī)師的想法而隨聲附和，可能會帶來錯誤的答案，而正確的問診應(yīng)該是“你的上腹痛在什么情況下會減輕或加重呢?”。另外，當(dāng)問診過程中病人回答的問題與醫(yī)師的想法有差距時(shí)，更不能進(jìn)行逼問，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢必嚴(yán)重影響結(jié)果的可靠性，正確的方法(fāngfǎ)應(yīng)該是耐心地啟發(fā)引導(dǎo)病人，使其思考、回憶，從而得到滿意而可靠地回答。第八頁，共四十六頁。一、問診內(nèi)容(nèiróng)(15分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

①主要癥狀的特點(diǎn)4分②發(fā)病病因和誘因1分③伴隨癥狀1分

④精神、飲食、睡眠、二便、體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查(jiǎnchá)？1分

②治療情況如何？1分

第九頁，共四十六頁。(二)相關(guān)病史(3分)

1、有無(yǒuwú)藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：

第十頁，共四十六頁。二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

(二)沒有圍繞(wéirào)病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

第十一頁，共四十六頁。女性(nǚxìng)，60歲，發(fā)熱伴牙痛

4天第十二頁，共四十六頁。診斷：牙周膿腫

評分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

1試表體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

2牙痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：包括自發(fā)性痛、陣發(fā)性痛、疼痛強(qiáng)度、是否放射，與冷熱或咀嚼的關(guān)系，疼痛部位2分

3發(fā)病誘因、伴隨癥狀2分

4飲食、睡眠、二便、體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查(jiǎnchá)？1分

②治療情況如何？1分

第十三頁，共四十六頁。(二)相關(guān)病史(3分)

1、有無藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往是否有齲齒、牙齒松動、牙齦(yáyín)腫等病史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

第十四頁，共四十六頁。男性(nánxìng)，25歲，發(fā)熱伴咽痛2天評分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

1試表體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

2咽痛性質(zhì)及與吞咽的關(guān)系

3發(fā)病誘因(yòuyīn)及伴隨癥狀2分

4有無打噴嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、頭痛和聲嘶？2分

5飲食、睡眠、二便和體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過（2分）

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

2服3用過何種藥物？效果如何？1分

第十五頁，共四十六頁。第十六頁，共四十六頁。(二)其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物(yàowù)過敏史1.5分

2、與該病有關(guān)的

其他病史：既往類似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分

第十七頁，共四十六頁。二、問診技巧(jìqiǎo)(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

第十八頁，共四十六頁。男性(nánxìng)，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天

評分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)(xiāngguān)鑒別詢問(8分)

1試表，2體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

3鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況2分

4發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀2分

5飲食、睡眠、二便

6體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過(2分)

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？各1分

2用過何種藥物及其他治療、效果如何？1分

第十九頁，共四十六頁。(二)其他(qítā)有關(guān)病史(3分)

1、藥物過敏史1.5分

2、與該病有關(guān)的其他(qítā)病史：既往耳鼻喉科病史1.5分

第二十頁，共四十六頁。二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

(二)沒有圍繞(wéirào)病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

第二十一頁，共四十六頁。男性(nánxìng)，20歲，發(fā)熱5天，左耳道有異常分泌物2天

第二十二頁，共四十六頁。1試表，2體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

3外耳道分泌物的量、色澤、氣味和性質(zhì)

4疼痛和聽力2分

5發(fā)病誘因

6有無頭痛和其他伴發(fā)癥狀2分

7飲食、二便、睡眠、體重變化2分

2、診療經(jīng)過(2分)

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

2治療(zhìliáo)情況如何？1分

第二十三頁，共四十六頁。(二)其他(qítā)有關(guān)病史(3分)

1、藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他(qítā)病史：既往耳鼻喉科病史、顱底骨折或中耳手術(shù)史2分

第二十四頁，共四十六頁。二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

(二)沒有(méiyǒu)圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

第二十五頁，共四十六頁。簡要病史：女性(nǚxìng)，30歲，高燒伴尿痛1天

第二十六頁，共四十六頁。(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別(jiànbié)詢問(8分)

1試表，2體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

3有無尿頻、尿急和排尿困難

4尿色

5尿痛的性質(zhì)(灼痛、刺痛)及與排尿時(shí)間的關(guān)系？2分

6發(fā)病可能誘因及有無腰痛等伴隨癥狀2分

7飲食、二便、睡眠、體重變化2分

2、診療經(jīng)過(2分)

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

2服用過何種藥物？效果如何？1分

第二十七頁，共四十六頁。(二)其他有關(guān)病史(3分)

1、藥物(yàowù)過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其病史：尿路手術(shù)、外傷、結(jié)核病、糖尿病及婦科病史2分

第二十八頁，共四十六頁。二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

(二)沒有圍繞病情(bìngqíng)詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

第二十九頁，共四十六頁。簡要病史：男性，62歲，發(fā)熱(fārè)1個(gè)月，左頸部腫塊15天

第三十頁，共四十六頁。診斷：惡性淋巴瘤

評分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(xúnwèn)(8分)

1體溫多少度？熱型？是否寒戰(zhàn)？1分

2左頸部腫塊情況的問診：是否伴疼痛？是否進(jìn)行性增大？其他部位還有無腫塊？2分

3有無局部外傷？感染？有無咽痛、流涕和咳嗽？2分

4發(fā)病誘因及盜汗和消瘦等伴隨癥狀2分

5飲食、二便、睡眠情況1分

2、診療經(jīng)過(2分)

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

2治療情況如何？1分

第三十一頁，共四十六頁。(二)其他有關(guān)病史(3分)

1、藥物(yàowù)過敏史1.5分

2、與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病史，腫瘤病史1.5分

第三十二頁，共四十六頁。二、問診技巧(jìqiǎo)(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

第三十三頁，共四十六頁。簡要(jiǎnyào)病史：男性，42歲，高熱2天，膿血便1天

第三十四頁，共四十六頁。診斷：急性細(xì)菌性痢疾

評分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(xúnwèn)(8分)

1試表，2體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

3每日排便次數(shù)及大便性狀：以膿為主還是以血為主,量多少氣味2分

4是否伴腹痛和里急后重？便后腹痛是否緩解？2分

5發(fā)病誘因

6有無45化等伴隨癥狀？2分

2、診療經(jīng)過(2分)

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

2治療情況如何？1分

第三十五頁，共四十六頁。(二)其他有關(guān)病史(3分)

1、藥物(yàowù)過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往類似病史，流行病學(xué)史2分

第三十六頁，共四十六頁。二、問診技巧(jìqiǎo)(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

第三十七頁，共四十六頁。簡要病史：男性(nánxìng)，40歲，發(fā)熱1周，納差、尿黃3天

第三十八頁，共四十六頁。診斷：急性病毒性肝炎

評分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

納差情況：是否厭油膩，3每日進(jìn)食量2分

二便性質(zhì)、顏色、次數(shù)變化2分

發(fā)病誘因及有無惡心、嘔吐、乏力、腹部不適和皮膚瘙癢等伴隨癥狀2分

2.診療(zhěnliáo)經(jīng)過(2分)

是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

第三十九頁，共四十六頁。(二)其他有關(guān)病史(bìnɡshǐ)(3分)

1、藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史(bìnɡshǐ)：既往肝炎史，不潔飲食和肝炎病人接觸史，手術(shù)、輸血、注射史2分

第四十頁，共四十六頁。二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

(二)沒有圍繞病情(bìngqíng)詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

第四十一頁，共四十六頁。簡要病史：男性，2歲，高熱伴頭痛(tóutòng)、嘔吐2天

第四十二頁，共四十六頁。診斷：流行性脊