TQM全面質(zhì)量管理醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

（TQM全面質(zhì)量管理）醫(yī)

院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改

進(jìn)實(shí)施方案20XX年XX月去年的企業(yè)咨詢顧問經(jīng)驗(yàn)」經(jīng)過實(shí)戰(zhàn)驗(yàn)證可以落地執(zhí)J亍的卓越管1魴案，使得您下載擁有!

醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容且將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控且和科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，且不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，且制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，且制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施且向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員且提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便和績(jī)效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)之上職稱相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范且組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，和績(jī)效工資掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。收集和本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪?。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查且作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理且向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，且根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑且交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，且向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，且在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案且實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，且做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，且向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參和制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，且指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未見完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程和實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科倆級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵抓好查對(duì)工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及才報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作且做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量?在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生戈粉、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參和核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析和評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，且督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療病床使用率之90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)之25次/年平均住院日415天入院病人三日確診率之90%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日43天入出院診斷符合率之95%手術(shù)前后診斷符合率之95%臨床主要診斷、病理診斷符合率之60%急危重癥搶救成功率之85%疑難病癥好轉(zhuǎn)率之90%無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率之97%甲級(jí)病案率之95%（無(wú)丙級(jí)病案）無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率V0.1/%。醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3%；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間V10分鐘同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較，處于同級(jí)醫(yī)院較低水平）單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％法定傳染病報(bào)告率100％（二）急診急救物品完好率100％器械、儀器完好率90%急診留觀時(shí)間V72小時(shí)（三）門診處方合格率之95%門診病歷書寫格式合格率之90%門診和出院診斷符合率之90%普通門診具有主治醫(yī)師之上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例之60%掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間V10分鐘（四）護(hù)理靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）之95%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率之90%（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率之90%（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度之90%健康教育覆蓋率達(dá)到100%;陪護(hù)率45%護(hù)理表格書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）之95%一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%無(wú)護(hù)理且發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)V0.5年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70%；主管護(hù)師之上繼教覆蓋率之80%技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參和率之95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參和率之95%病房床位和病房護(hù)士比例1：0.4（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率410%醫(yī)院感染漏報(bào)率410%無(wú)菌手術(shù)切口感染率40.5%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率之95%檢查報(bào)告誤診率43%報(bào)告及時(shí)性之95%大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間V48小時(shí)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間，急診V30分鐘；平診V2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時(shí)B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告.放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí).萬(wàn)元之上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率之95%.萬(wàn)元之上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間之30小時(shí)/周放射科：X光攝片甲片率之80%廢片率41%X線診斷報(bào)告和手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）之94%.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率之70%檢驗(yàn)科：.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（V工S480）.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn).血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)口1＜2）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率之80%尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%報(bào)告單審核率達(dá)100%藥劑科：處方復(fù)核率達(dá)到100%調(diào)配處方出門差錯(cuò)率＜1/10000中藥處方飲片誤差V±5%制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%無(wú)假冒偽劣藥品藥品供應(yīng)滿足率之95%藥品收入占總收入比例“0%門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例450%出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例441%每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?15%五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理和持續(xù)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或1改進(jìn)工作，落實(shí)"醫(yī)療質(zhì)量管理不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存和持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃立科室質(zhì)量管理小組及工作制性3度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理和持續(xù)改②缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5進(jìn)③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)0.5質(zhì)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)量④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，1管相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)理2.每月召開1次科室質(zhì)量和安①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量和安全工作1(12)全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、會(huì)議3全過程質(zhì)量管理，有記錄②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理13.科室落實(shí)"住院醫(yī)師規(guī)范化培①缺培訓(xùn)記錄12訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1進(jìn)行抽查考核1次

44.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師之上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參和質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的全過程①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉③無(wú)主治醫(yī)師及之上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容④無(wú)開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑤無(wú)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目110.50.50.50.51.有常見多發(fā)病“臨床診療指①缺“臨床診療指南”1南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，②未落實(shí)“臨床診療指南”1二、醫(yī)療規(guī)范(8)5能熟練運(yùn)用"診療指南"和"操作常規(guī)”指導(dǎo)|臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范110.50.52.有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)0.51規(guī)范內(nèi)容不了解②無(wú)合理使用抗生素的督查記錄及處理措施0.5

3.有合理使用血液和血液制品①缺合理使用血液和血液制品規(guī)范或0.5的規(guī)范，有合理使用血液和血液醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解制品的督查記錄及處理措施②無(wú)合理使用血液和血液制品的督查0.52記錄及處理措施③血液和血液制品的應(yīng)用不合理或存1在無(wú)明確適應(yīng)證應(yīng)用分扣分得項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容值標(biāo)準(zhǔn)分1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理①科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解1條例》內(nèi)容要求，落實(shí)"科室防②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄③醫(yī)0.5范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)1三、措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及本的程度醫(yī)事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理1療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)制度”8安療差錯(cuò)及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事1全且登記、討論故后的報(bào)告處理程序(20)⑥未建立醫(yī)^療差錯(cuò)及事故登記本⑦醫(yī)0.5療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每2漏報(bào)一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故1

42.有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行①未按流程要求確認(rèn)診療方案②各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣0.5分③臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行2113.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)①科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)12療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分14.建立“危重患者管理制度”，①缺“危重患者管理制度0.5科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論0.52及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫"危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣0.5分15.建立"新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”12制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”0.5③科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)0.5行，每人次扣0.5分

26.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解軋每人先口05分②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益0.50.50.50.5分扣分得項(xiàng)目值基本要求缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分四、考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單?、偃朐涸\斷和出院診斷不符，每例次1病種病例和1臨床專科前5位住院扣0.5分種3病種，重點(diǎn)考核：1.診斷和鑒別②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.5分1質(zhì)診斷。入院診斷和出院診斷相符③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人1量合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷員，每例次扣0.5分控者為主治醫(yī)師及之上人員

制2.治療方案的正確性。診療方案①診療方案的艇應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主1(30)的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背1次口0.5分1主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的②疑難危重患者的診療方案由科主任診療方案由科主任或副主任醫(yī)或副主任醫(yī)師以及之上人員制定，違5師及之上人員制定診療方案中背1次扣0.5分有避免且發(fā)癥的內(nèi)容;病程記錄③診療方案中缺避免且發(fā)癥的內(nèi)容1中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)④病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容1執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問題要⑤對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因和背1有明確的變更或調(diào)整程序景未進(jìn)行討論及記錄3.檢查和處理的適宜性（適應(yīng)①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（5,乂內(nèi)，彩2證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是超等）和診治工作不相關(guān)否有針對(duì)性等）②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管26醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，造影等）項(xiàng)目和疾病診治缺乏適宜性MRI，彩超等）和診治工作要相③對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見未記2關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果血管造影等）項(xiàng)目和疾病診治要適宜對(duì)診療方案進(jìn)行變更和調(diào)整

4.用藥的合理性和安全性，處①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長(zhǎng)期用藥1方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”者無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查結(jié)果的支持或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知②藥物過敏無(wú)記載1曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)③對(duì)藥物不良反應(yīng)和安全評(píng)估無(wú)處置0.5證、禁忌證、配伍禁忌等），重意見點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良0.5宜性（劑量、途徑、療程、抗生反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”填表上報(bào)或病歷素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證中無(wú)記錄6等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用1和藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒⑥應(yīng)用和本病診治無(wú)關(guān)的藥物1性藥、特殊藥物的使用要注意使⑦對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)和注意1用依據(jù)和給藥方法，避免同種重頁(yè)未向患者交待復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，且將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)

5.處理急危重癥患者的應(yīng)急反①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案1應(yīng)能力。制定"科室處理急危重②科室人中對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急1.5癥患者的應(yīng)急預(yù)案，對(duì)預(yù)案內(nèi)預(yù)案不熟悉容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌③未進(jìn)行模擬）1練,出現(xiàn)應(yīng)急情兄忙亂無(wú)章1握、反應(yīng)迅速。有明確的"人員④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程0.58緊急替代制度”且保證聯(lián)系通訊⑤科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備1工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事⑥對(duì)急危重癥患者未按制度要求按件時(shí)相關(guān)人中能確保按時(shí)到位時(shí)、按規(guī)定程序處理2⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通16.療效和轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)①缺少本科常見多發(fā)病的療效和轉(zhuǎn)歸1病的療效和轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡2轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。有和率）院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目②無(wú)和院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目1分扣分得項(xiàng)目值基本要求缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分

1.三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房①查房次數(shù)不足1.5制度，保證查房次數(shù)，查房前做②查房準(zhǔn)備工作不充分1好各項(xiàng)準(zhǔn)備查房時(shí)按查房規(guī)范③查房形式不規(guī)范1進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解④病歷中缺三級(jí)醫(yī)1）師查房記錄或記錄1.5決診療中的疑難問題，做到解決內(nèi)容不規(guī)范8實(shí)際問題和提高診療水平相結(jié)⑤查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展1五、合。注意查房禮儀，不在患者面⑥查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指1醫(yī)前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密導(dǎo)作用療⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者1核思想負(fù)擔(dān)及精神壓力心2.首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”2制師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘1度按"科室流程規(guī)范”要求接診且患者現(xiàn)象(30)做到合理分流患者。首診醫(yī)師不③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未朝E患2得以任何理由推誘或拒絕診治者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人7患者，如患者病情屬他科疾患，次扣1分應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確④對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)1定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患醫(yī)師者全面負(fù)責(zé)⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師1未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室

43.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及之上人員主持，且記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時(shí)間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄2114.疑難危重病例會(huì)診討論制度：①未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)2由科主任或副主任醫(yī)師之上人院外專家會(huì)診員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論且②會(huì)診、討論不及時(shí)16記錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主③病歷中缺會(huì)診討論記錄1治醫(yī)師及之上人員（急會(huì)診除④會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)2夕卜），在24卜內(nèi)完成1人次扣1分5.晨會(huì)和值班交接班制度：醫(yī)師①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接2要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告班知值班人員去向，科室要建立醫(yī)②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗15師交接班記錄本，每班有記錄，③有事外出未告知值班人員去向④交1危重患者要書面及床頭雙交接接班本存在漏交或漏接情況1班分扣分得項(xiàng)目值基本要求缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分

科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)①大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討1范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查論六、和批準(zhǔn)制度”“外科患者圍手術(shù)期管②病歷中缺討論記錄1圍理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)③手術(shù)治療方案討論不全面，1手鍵環(huán)節(jié)的管理。每個(gè)患者的外科治療未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生術(shù)（手術(shù)、麻醉）都必須有方案的意外情況期51.術(shù)前討論制度:大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)④重大、疑難、致殘手術(shù)及新1管刖討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手理開展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫《手術(shù)未填寫《特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告制術(shù)審批報(bào)告單》報(bào)告醫(yī)務(wù)科書》報(bào)告醫(yī)務(wù)科度⑤患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必0.5(20)查項(xiàng)目未做⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格0.5及時(shí)限要求

2.手術(shù)簽字知情同意制度:患者知情同①非規(guī)定人員和患方進(jìn)行術(shù)前1意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽談話及簽字，每人次扣0.5分字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有_人參加。新開②未履行告知義務(wù)，在未征得1展手術(shù)、人型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書3談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合且癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語(yǔ)言，對(duì)患者及家屬提出的問題要予以解答13.手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度:科室根據(jù)科①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管1內(nèi)具體情況確定本科大”手術(shù)范理辦法及各級(jí)醫(yī)|）師手術(shù)權(quán)限范4圍，明確各級(jí)醫(yī)1）師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任圍1②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施1手術(shù)通知單，新開展和大型手術(shù)由科超權(quán)限范圍手術(shù)主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單1

44.術(shù)中管理制度科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行,落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷。①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作③未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷11115.術(shù)后管理制度:術(shù)后要加強(qiáng)患者全身①術(shù)后未及時(shí)隨訪0.52情況觀察，對(duì)且發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，②未進(jìn)行且發(fā)癥的預(yù)防控制0.5做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的且發(fā)癥16.手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)和程序，落實(shí)?、龠\(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)行確認(rèn)0.52房和手術(shù)室之間檢查和交接制度②無(wú)識(shí)別標(biāo)志帶牌0.5③患者交接時(shí)無(wú)記錄及簽字1

7.手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手①手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表②手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)31術(shù)實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手③手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不、正確110術(shù)室前共同核對(duì)，科室應(yīng)認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。手術(shù)部位標(biāo)識(shí)正確、三方核查、評(píng)估、確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估⑤安全核查流程不正確21認(rèn)后應(yīng)分別簽名。⑥缺三方人員簽名1⑦科室人員對(duì)手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度不知曉1備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為130分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第七項(xiàng)。2、急診科質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理和持續(xù)改①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改1.5持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建進(jìn)缺乏計(jì)劃性立科室質(zhì)量管理小組及制度，②缺科室質(zhì)量管理小組及制度體現(xiàn)全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展0.5建立和完善急診管理信息系統(tǒng)有效質(zhì)量管理活動(dòng)0.56動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影響醫(yī)療質(zhì)量和安全④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)的各種因素，保持持續(xù)改進(jìn)，以量問題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)1提高工作效率⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng)1質(zhì)要求傳染病漏報(bào)率410%,急診⑥傳染病漏報(bào)率、急診搶救成功率、急診病1量搶救成項(xiàng)率之85%,急診病歷甲歷甲級(jí)率達(dá)不到規(guī)定要求，每項(xiàng)扣0.5分1.5管級(jí)率之90%理2.每月召開1次科室質(zhì)量和安①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量和安全工作會(huì)議1.526)全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄25全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見0.5對(duì)急診工作的意見3.對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救①缺人員培訓(xùn)計(jì)劃2知識(shí)及操作培訓(xùn)，落實(shí)"住院醫(yī)②缺培訓(xùn)記錄25師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，③抽查考核不合格，每人次扣0.5分1有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核1次

104.制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參和質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的全過程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年之上的醫(yī)師。護(hù)師、主治醫(yī)師及之上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平①缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無(wú)知識(shí)更新內(nèi)容②員工對(duì)質(zhì)量要求不熟悉③值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉④護(hù)師、主治醫(yī)師及之上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)不到規(guī)定要求，每人次扣0.5分⑤無(wú)開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑥無(wú)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目⑧缺臨床工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料11121211項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

11.有醫(yī)務(wù)科（設(shè)專人）對(duì)急診①缺醫(yī)務(wù)科對(duì)急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度1.5科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)②缺臨床、醫(yī)技科室支持制度1.5技科室支持制度，使重癥患者能③未落實(shí)臨床、技科室支持制度2得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查④急會(huì)診門診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)限1等服務(wù)。急會(huì)診要求門診樓醫(yī)師到達(dá)85min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達(dá)。⑤病歷書寫和搶救記錄，不符合規(guī)范要求1醫(yī)應(yīng)有急診搶救記錄和留觀病歷⑥無(wú)24h上級(jí)醫(yī)師查房記錄1書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄療每24h不得少于2次，急、危、規(guī)重癥患者隨時(shí)記錄，24h內(nèi)應(yīng)有范24)上級(jí)醫(yī)師查房意見2.有急診工作流程，保持“綠①缺急診工作流程1色通道”暢通。從患者到分診臺(tái)②未落實(shí)急診工作流程3到開始搶救處置的時(shí)間應(yīng)在③綠色通道不暢通，搶救延時(shí)285min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重?、芪丛谝?guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程2人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等）

3后主要搶救設(shè)備和設(shè)施目錄，①缺搶救設(shè)備和設(shè)施配置目錄1保持搶救設(shè)備完好齊備，依人②無(wú)專人管理?yè)尵仍O(shè)施和設(shè)備1管理設(shè)備，每日交接班。有搶救③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄1設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，且且④搶救設(shè)備不齊全或存在故障18員工能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程1不足時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案，保證⑥員工不能熟練操作設(shè)備15min至1」位⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案1⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位11.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解1理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄0.5防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反1點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)應(yīng)標(biāo)本的程序三、及事故報(bào)告處理制度”，對(duì)發(fā)生④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”0.5醫(yī)醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后1療9務(wù)科，且登記、討論報(bào)告處理程序1安建立急危重癥病人"危重程度評(píng)⑥缺醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本1全分”制度，救治急危重癥病人的⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每130)病歷中有“危重程度評(píng)分”的記漏報(bào)1次扣0.5分載⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故1⑨缺“危重程度評(píng)分”制度1⑩未落實(shí)“危重程度評(píng)分”制度1

222.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。有安全保衛(wèi)制度①員I對(duì)異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)一次扣0.5分③缺安全保衛(wèi)制度0.510.533.落實(shí)“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對(duì)危重患者的搶救及觀察，對(duì)“三無(wú)”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施且及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班①未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)容要求②值班人員對(duì)“三無(wú)”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，每發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分12分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分34.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③科室未到出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益110.50.5

5.有處理急危重癥患者的應(yīng)急反①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”1應(yīng)能力。制定科室“急危重癥患者②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)不熟1.5處理應(yīng)急預(yù)案”，和中毒、外傷等悉1“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”，③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶且定期進(jìn)行模擬演練，提高對(duì)重救預(yù)案”1.5大、緊急、意外事件的應(yīng)急應(yīng)變能④員工對(duì)中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事9力，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，且件搶救預(yù)案”不熟悉1.5有演練記錄。制定科室針對(duì)各種急⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演1危重癥患者的“診療常規(guī)”，且熟練1.5練掌握和應(yīng)用⑥缺針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)廣⑦員工處置急危重癥患者時(shí)不熟悉"診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂6.有科室“人員緊急替代制度”，①缺科室“人員緊急替代制度”1科內(nèi)有各級(jí)各類人員空缺替代程②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢2序和有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備通或不能及時(shí)到位4查），有對(duì)替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，且保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄1

1.急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”1診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患1.5范”的要求接診且做到合理分流患者現(xiàn)象者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，1.56或拒絕診治患者。如患者病情屬他每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分四、1科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對(duì)危④對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)核重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診心1定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按醫(yī)療室前，首診醫(yī)11師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)患W者的主要病情收住相應(yīng)科室2.晨會(huì)和值班交接制度：科室要建①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況1制立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記②危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班1度4錄，危重患者要書面及床頭雙交接③有事外出未告知值班人員去向120)④未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗1班。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向3.搶救工作制度：科室有搶救工作①缺搶救工作制度15制度，且嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作②未落實(shí)搶救工作制度2的及時(shí)、迅速③因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果2

4.優(yōu)先診療程序：科室有“根據(jù)?、偃薄案鶕?jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”1情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)②醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治2師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆③醫(yī)師未對(duì)有糾紛征兆的患者進(jìn)行15的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)優(yōu)先診治行優(yōu)先診治。重點(diǎn)觀察核實(shí)急性心④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延1肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急時(shí)r診室到進(jìn)行處置的時(shí)間（min），含必要檢查及治療項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間3、麻醉科質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容1作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)質(zhì)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性量4小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理和持②缺科室質(zhì)量管理小組及制度1管續(xù)改進(jìn)③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循1理環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)（20）④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不1夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)

21.每月召開1次科室質(zhì)量和安全工①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量和安全工1作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)作會(huì)議3量管理，有記錄②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理133..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度1度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β棰谖唇⒙樽磲t(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組1醉醫(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。落實(shí)織織15“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄1錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄1⑤抽查不合格，每人次扣0.5分14.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工的培訓(xùn)規(guī)①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃、員工的培訓(xùn)規(guī)2劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新劃或無(wú)知識(shí)更新內(nèi)容技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水③未開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)18平和能力的項(xiàng)目。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資④無(wú)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記料。全員參和質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的錄和操作規(guī)程2全過程⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)顏目1⑥無(wú)科室工作統(tǒng)計(jì)資料1

1.有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范3練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨②未落實(shí)診療常規(guī)和操作規(guī)范37床工作③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況1記錄2.有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范13查記錄及處理措施②無(wú)合理使用麻醉藥品的督查記錄2及處理措施3.有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程1二、操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉和②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽2醫(yī)術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定考每人次不合格扣1分療7期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)2規(guī)適度儲(chǔ)備和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄范(25)④手術(shù)藥品器材儲(chǔ)備不足24.制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制2①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改和效②缺針對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行2果再評(píng)價(jià)的制度和程序，且落實(shí)到整改和效果再評(píng)價(jià)的制度和8位。對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄程序31③每項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣1分④未對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄

1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及111醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，反應(yīng)標(biāo)本的程序2且登記，討論④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處10理制度“三、⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療1醫(yī)差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序療⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本1安⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)2全務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分(40)⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故12.有麻醉方案確定過程和實(shí)施流程，①缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒?有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限。患者病情發(fā)生變化需②缺麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度2③未落實(shí)麻醉方案確定過程或?qū)嵤?8臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”流程1④未落實(shí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度1進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行

43.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)每漏報(bào)1次扣0.5分224.建立“危重患者管理制度”對(duì)科室①缺“危重患者管理制度”24難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危②科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及2重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分5.建立"新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”①缺"新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”12及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度1③員工對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分2

46.履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，且記錄在同意書中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③非規(guī)定人員和患者、家屬或其委托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分112

7.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急2力。制定“科室處理急危重癥患者的預(yù)案應(yīng)急預(yù)案，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急2練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有人預(yù)案不熟悉。抽考每人次不合格扣員緊急替代制度”且保證聯(lián)系通訊工0.5分，扣完為止8具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況1關(guān)人員能確保按時(shí)到位忙亂無(wú)章④對(duì)急危重癥患者未按制度要求按1時(shí)、按規(guī)定程序處理⑤缺人員緊急替代制度或替代人員2不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通四、11.重要制度健全：具有會(huì)診制度、病擊曲生III占yk八衛(wèi)仝仔?牛土JT而大門AR1重要制度不健全，每缺項(xiàng)扣0.5醫(yī)例討論制度、麻醉管理制度等工作制②工作中有違規(guī)表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)一人次1療3度，要求科內(nèi)員口解且得到落實(shí)0.05分1核③工作人員對(duì)科室重要制度內(nèi)容不心了解

制2.術(shù)前麻醉查房:接到手術(shù)通知單后，①未進(jìn)行術(shù)前麻醉查房1度麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過②未簽訂手術(shù)麻醉同意書1(15)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方1定適宜的麻醉方案，且記錄于病歷，案由主治醫(yī)師之上人員簽字確認(rèn)。確定④麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人1麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀員簽字確認(rèn)態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討⑤缺術(shù)前麻醉訪視記錄16論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)和麻醉方法。⑥未執(zhí)行術(shù)前查對(duì)制度1和患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，且準(zhǔn)備麻醉器械。落實(shí)查對(duì)制度。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者3.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀①術(shù)中未作麻醉效果評(píng)定或未對(duì)患0.5態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外朦港生理狀態(tài)未進(jìn)行監(jiān)測(cè)②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評(píng)定記錄0.5況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)2行。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，0.5③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式落實(shí)查對(duì)制度時(shí)未進(jìn)行談話及簽字0.5④未落實(shí)查對(duì)制度

44.術(shù)后隨訪：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查見手術(shù)患者，且向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉且發(fā)癥，且做記錄①缺蘇醒判斷標(biāo)準(zhǔn)②未監(jiān)測(cè)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)③未按規(guī)定時(shí)限查見患者④未向責(zé)任護(hù)士交待術(shù)后注意事項(xiàng)⑤^術(shù)后隨訪記錄110.50.514、檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容1工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)、改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性。質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量②缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5量4管理和持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循0.5管室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管環(huán)開展有效質(zhì)量管活動(dòng)理理，存在問題有分析、處理程序及④科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相1（20）改進(jìn)措施，有記錄文件同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)⑤缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)1

42.每月召開1次科室質(zhì)量和安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量和安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理21123.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參和質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉11

4.制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做①無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育1.5到知識(shí)不斷更新。對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有②無(wú)開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新1制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和操作規(guī)程，有代表科室特色及水③無(wú)開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告1平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)④無(wú)開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培2據(jù)資料，有和院外先進(jìn)水平比較的訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程檢查項(xiàng)目⑤無(wú)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文110件⑥無(wú)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的1.5工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)1項(xiàng)目⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料0.5⑨無(wú)和院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)0.5目

1.開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單1的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)②不能提供24h急診服務(wù)2室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員③不能滿足臨床工作需要2有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)④開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程2項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更序新，對(duì)本院尚未開展或條件不具備⑤開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)212開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外收、準(zhǔn)入程序二、送運(yùn)行機(jī)制，且簽訂有保障合同或⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)1工協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服⑦缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送作務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服運(yùn)行機(jī)制1規(guī)務(wù)，能夠滿足1臨床工作需要⑧工作人員存在無(wú)證上崗情況，每范(50)發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分12.科室布局和流程合理、符后醫(yī)院①科室布局和流程不符合醫(yī)院感染2感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制控制要求1度，有廢弁物處理程序，且落實(shí)到②缺醫(yī)院感染控制制度8位。做到“一人、一針、一管、一③缺廢棄物處理程序1片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度2⑤未落實(shí)廢棄物處理程序2具有生物危害標(biāo)志，使用正確

3.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控①缺室內(nèi)質(zhì)控制度1.5處理程序，參和衛(wèi)生部或省市臨床②缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄1檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，③缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序2.5有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程④缺對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處2.5序。有工作記錄。檢測(cè)方法、儀器理程序操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員⑤缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄1.515均知曉且執(zhí)行⑥缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄1.5⑦缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄1.5⑧缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果1.5的處理記錄⑨檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP1.5文件規(guī)定4.有設(shè)備和試劑的國(guó)家許可證明文①缺設(shè)備和試劑的國(guó)家許可證明文1件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備件資料定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)②缺設(shè)備操作規(guī)程2設(shè)備（10萬(wàn)元及之上）相關(guān)資料。③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄27及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備和試④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元之上）1齊U，有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)之上生的相關(guān)資料物安全柜配置，應(yīng)人個(gè)人防護(hù)用具⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備1（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）和試劑的記錄資料

85.對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理和簽發(fā)制度。有為1臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有和臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的制度和記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下1臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)定期（半年）或不定期向1臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢V24h,免疫“8h①未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理②缺報(bào)告管理和簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下1臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1.521.521

1.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案且進(jìn)①缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)《預(yù)案》、《條1行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，例》內(nèi)容不了解標(biāo)志醒目，有緊急通道。對(duì)腐蝕藥、②缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條2易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有例》計(jì)劃及記錄，或安全制度、措專人、定位、定量保管，且有嚴(yán)格施不到位的保管和使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉③未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制1三、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，度”醫(yī)落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)④醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及1療12生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全事故后報(bào)告處理程序安操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)行督查，⑤未建立差錯(cuò)及事故登記本1全且有記錄文件。制定科室“差錯(cuò)及⑥差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)1.5(30)事故登記本，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故科，每漏報(bào)1次扣0.5分要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，且登記、討論。⑦未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故2新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在1臨床應(yīng)用須有⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒1審批記錄文件及質(zhì)量保證文件性試劑的保管使用制度1⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1.5

2.應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告1結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)制度”不了解醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處14及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感置和機(jī)敏性③缺迅速提供1臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行1機(jī)制、制度及程序④不能及時(shí)提供檢查結(jié)果13.履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告①對(duì)告知內(nèi)容不了解每人次扣0.51知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患分者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科②未落實(shí)告知程序每例次扣扣0.514室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目分錄內(nèi)容③科室未列出告知項(xiàng)目目錄1④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益14.建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的①缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿2工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格足臨床工作需要6認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服②急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)2務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：③缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度1臨檢V30min，生化V60min④急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過資格認(rèn)證1

45.科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”且保①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及進(jìn)到位或通訊工具不暢通12證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位③工作人員出現(xiàn)脫崗15、藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1.在臨床用藥過程中貫徹落實(shí)①缺法規(guī)文件0.5《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事②工作人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不0.5、依管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，了解法有保證落實(shí)的重點(diǎn)措施，有效果③缺落實(shí)法律法規(guī)的重點(diǎn)措施1執(zhí)5評(píng)定和改進(jìn)措施，制定醫(yī)院“藥④缺效果評(píng)定和改進(jìn)措施記錄1業(yè)（15）品目錄”，滿足1臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨螈萑贬t(yī)院“藥品目錄”文件或無(wú)落實(shí)“藥品目錄”的措施⑥“藥品目錄”未能得到落實(shí)或藥品供應(yīng)比例達(dá)不到要求11

2.建立醫(yī)院藥事管理委員會(huì)且正①藥事委員會(huì)未正常開展工作或開1常開展工作。要求人員組成符后展工作無(wú)記錄規(guī)定，有明確職責(zé)，定期召開會(huì)②藥事委員會(huì)活動(dòng)內(nèi)容不符合職責(zé)1.5議，有記錄，制定本院“臨床用要求1藥指南或抗菌藥臨床應(yīng)用管③未對(duì)臨床用藥及藥品引進(jìn)和刪除7理規(guī)定”，且起到規(guī)范醫(yī)院1臨床用進(jìn)行討論和十預(yù)藥行為的作用。討論同意引進(jìn)新④藥學(xué)部對(duì)藥事委員會(huì)討論決定的1.5藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中事項(xiàng)未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行存在問題，且提出十預(yù)措施，建⑤未建立新藥申請(qǐng)制度和程序或未1立新藥申請(qǐng)制度和程序得到落實(shí)⑥藥事委員會(huì)成員對(duì)申請(qǐng)新藥程序1不了解藥學(xué)部主待藥事委員會(huì)日常工①藥學(xué)部未及時(shí)向藥事委員會(huì)報(bào)告1.53作，定期或不定期向約事委員會(huì)藥事管理工作1.5報(bào)告藥事管理工作情況②未對(duì)藥事管理工作提出意見和整改措施

1.門診：要求門診藥房實(shí)行大窗①無(wú)文明服務(wù)規(guī)范及用語(yǔ)或工作人2口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有利于和患者員未落實(shí)2進(jìn)行面對(duì)面交流及交待用藥注意②無(wú)合理用藥宣教設(shè)施事項(xiàng)，有文明服務(wù)規(guī)范及用語(yǔ)，③缺少為特殊患者服務(wù)的規(guī)范或未210有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特給特殊患者提供服務(wù)二、殊患才（如傷殘）服務(wù)的規(guī)范，④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨2服設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有門診詢不能滿足患者需要?jiǎng)?wù)處方審核制度，要求處方復(fù)核率⑤門診處方復(fù)核率、合格率達(dá)不到2和100%，合格率100%100%安2.急診：急診藥房應(yīng)提供全天候①無(wú)“急診用藥目錄”1全的服務(wù)，應(yīng)有“急診用藥目錄”，②藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況2(20)且確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能的救治需要或儲(chǔ)備不足滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)③未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對(duì)預(yù)案或14生事件1臨床救治工作的需要，制對(duì)預(yù)案未進(jìn)行定期演練定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序，且有質(zhì)量和品質(zhì)保障的機(jī)制

63.住院藥房：能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時(shí)性，藥品供應(yīng)種類應(yīng)能滿足1臨床需要，實(shí)行單劑量配發(fā)藥品，應(yīng)建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營(yíng)養(yǎng)和細(xì)胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。且制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時(shí)的配送管理流程，工作人員實(shí)行許可和準(zhǔn)入管理。①藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要②未實(shí)行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心411扣分得項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分

三、藥品質(zhì)量監(jiān)控(25)121.建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系：藥學(xué)部門有質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購(gòu)入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)的設(shè)施、設(shè)備有工作規(guī)范，有藥品質(zhì)量檢測(cè)的各項(xiàng)工作記錄和檢驗(yàn)記錄，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)的應(yīng)急措施(換藥、召回)和實(shí)施情況，質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開工作會(huì)議，體現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院使用的藥品全部是國(guó)家批準(zhǔn)上市的藥品①缺質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案②未成立質(zhì)量監(jiān)控組織③缺藥品質(zhì)量檢測(cè)的工作記錄和檢驗(yàn)記錄④無(wú)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)處理的應(yīng)急措施⑤質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)⑥科室工作人員對(duì)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作情況不知曉222222

102.藥品供應(yīng)、調(diào)劑管理：藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲(chǔ)存、準(zhǔn)備和配發(fā)，對(duì)麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和儲(chǔ)存，有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范和程序。要求庫(kù)內(nèi)藥品標(biāo)簽清楚，儲(chǔ)存適當(dāng)，避熱避光。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度和程序，且能得到切實(shí)執(zhí)行。有對(duì)處方的審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用等入核對(duì)、調(diào)劑、發(fā)藥的程序和管理制度。藥品調(diào)配差錯(cuò)按規(guī)定程序及時(shí)報(bào)告①藥品未分類定位儲(chǔ)存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國(guó)家規(guī)定管理和儲(chǔ)存③藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度和程序未得到切實(shí)執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品④未對(duì)處方進(jìn)行有效審查和核對(duì)或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時(shí)有效干預(yù)⑤出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯(cuò)，未及時(shí)上報(bào)或未采取補(bǔ)救措施2222233.建立和完善藥學(xué)管理信息系統(tǒng)，和HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能動(dòng)態(tài)反映質(zhì)量安全的各種影響因素，能為臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)①未能應(yīng)用藥學(xué)管理信息系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)12

1.主任及學(xué)科帶頭人、各專業(yè)組①無(wú)各級(jí)人員業(yè)績(jī)考評(píng)的制度和規(guī)2四、長(zhǎng)資質(zhì)符合要求，學(xué)歷層次、各范人級(jí)人員比重符合要求，有藥學(xué)技②未對(duì)各級(jí)人員工作能力、工作業(yè)3力術(shù)人員實(shí)際能力和工作業(yè)績(jī)考評(píng)績(jī)進(jìn)行有效評(píng)價(jià)資8的制度和規(guī)范，有藥學(xué)技術(shù)人員③無(wú)藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理2源資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度和規(guī)范，有制度和規(guī)范1酉己主管藥師及之上人員的資格、實(shí)④藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)不符合要求，備際水平、能力和工作業(yè)績(jī)的評(píng)價(jià)每人次扣0.5分管理2.制定藥學(xué)技術(shù)人員繼續(xù)教育工①無(wú)繼續(xù)教育工作計(jì)劃和制度1(10)2作計(jì)劃和制度，保證本科員工知②繼續(xù)教育計(jì)劃和制度未能有婚實(shí)或本1識(shí)更新科工缺員對(duì)欣［識(shí)麗夠1.實(shí)施臨床藥師制，開展臨床藥①無(wú)l臨床藥師培訓(xùn)和教育的計(jì)劃和1五、學(xué)工作，指導(dǎo)1臨床合理用藥。有機(jī)制合1臨床藥師培訓(xùn)和教育的計(jì)劃和機(jī)②未設(shè)立專職藥師從事1臨床藥學(xué)工2理制，設(shè)定專職藥師從事臨床藥學(xué)作2用6工作，參和臨床查房、會(huì)診、搶③不能提供臨床藥師參和查房、會(huì)藥救及病例討論，提出藥物治療意診、搶救、病例討論及體現(xiàn)個(gè)體化管見，為醫(yī)師、護(hù)師提供臨床用藥給藥方案的文字記錄理咨詢，積極推廣個(gè)體化給藥方案，④1臨床醫(yī)師對(duì)1臨床藥師工作情況不(30)參和嚴(yán)重感染和危重患者合理使了解1用抗生素的工作

102.建立和完善藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)制，開展臨床合理用藥管理，有藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度和程序，有醫(yī)院合理用藥管理制度和貫徹措施，有藥師對(duì)處方、醫(yī)囑所列藥品違反治療原則時(shí)拒絕調(diào)配的制度和程序，有藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物或藥物濫用者報(bào)告制度和程序，對(duì)1臨床用藥情況定期進(jìn)行抽驗(yàn)和分析；且能將有關(guān)信息向醫(yī)師和相著部門進(jìn)行通報(bào)，促進(jìn)1臨床合理用藥。用量前20位抗生素種類之50%應(yīng)為檢驗(yàn)部門提供的藥敏種類①發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)漏報(bào)情況，每次扣1分②藥師對(duì)處方、醫(yī)囑違反治療原則時(shí)未給予有效十預(yù)③藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物情況未進(jìn)行報(bào)告或報(bào)告后未采取有效制約措施④藥學(xué)部未定期進(jìn)行|臨床用藥分析或以醫(yī)院用藥情況不掌握（抗菌藥物比例、療程、費(fèi)用等）⑤未及進(jìn)將臨床用藥情況分析報(bào)告向臨床醫(yī)師通報(bào)32221

3.定期或不定期出版《藥訊》，舉①未能開展多種形式的合理用藥教2辦講座，和院感、檢驗(yàn)部門聯(lián)合育為臨床醫(yī)師發(fā)布合理使用抗菌藥②《藥訊》出版不及時(shí)或內(nèi)容無(wú)指2物的信息，為1臨床提供多種形式導(dǎo)作用的合理用藥教育?？浦魅渭案鲗＂鄄荒芗皶r(shí)下1臨床征求意見或?qū)εR2業(yè)組負(fù)責(zé)人應(yīng)主動(dòng)下1臨床科室征床用藥要求無(wú)改進(jìn)措施求意見，且及時(shí)改進(jìn)工作缺陷。④未給1臨床提供藥品使用注意事項(xiàng)214應(yīng)為1臨床提供藥品使用注意事項(xiàng)及相關(guān)信息及相關(guān)信息，特殊藥品、新采購(gòu)⑤不能保證臨床用藥需求或常用藥3藥品應(yīng)提供詳細(xì)的說明書面文物出現(xiàn)缺藥件。應(yīng)和檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管⑥現(xiàn)場(chǎng)了解臨床醫(yī)師、患者對(duì)缺藥2理部門定期、不定期發(fā)布抗菌藥的評(píng)價(jià)及對(duì)藥學(xué)部工作的滿意情物使用信息況，若不滿意，每人次扣0.5分⑦未發(fā)布抗菌藥物使用信息16、血液凈化質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

1、科主任負(fù)責(zé)管理和持續(xù)改進(jìn)工①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)1作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管②缺科室質(zhì)量管理小組及制度14理和持續(xù)改進(jìn)③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA1循環(huán)開展有效質(zhì)量活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不1夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)2、每月召開1次科室質(zhì)量和安全①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量和安全1.5質(zhì)工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過工作會(huì)議3量程質(zhì)量管量，有記錄②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1管③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理0.5理3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，落實(shí)“?、偃比珕T培訓(xùn)計(jì)劃1(15)院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉13全員參和質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的③缺培訓(xùn)記錄1全過程4、制定員工的繼續(xù)教育計(jì)劃，醫(yī)①無(wú)員工的繼續(xù)教育計(jì)劃1護(hù)人員培訓(xùn)合格，有相關(guān)培訓(xùn)證明②無(wú)人員繼續(xù)教育內(nèi)容1資料。有代表科室特色及水平的技③缺乏代表科室特色及水平的技15術(shù)項(xiàng)目，有科室臨床工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)術(shù)項(xiàng)目資料④缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料1⑤缺醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)合格證明資料1

項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1、有“診療常規(guī)”及“操作規(guī)程”，①缺“診療常規(guī)”2能熟練運(yùn)用“診療常規(guī)”和“操作②未落實(shí)“診療常規(guī)”3規(guī)程”指導(dǎo)臨床工作。有設(shè)備運(yùn)行③缺“操作規(guī)程”2記錄和設(shè)施安全管理制度，透析區(qū)④未落實(shí)“操作規(guī)程”3視野開闊、通道通暢、明亮通風(fēng)，⑤缺少“操作規(guī)程”和“操作規(guī)程”320二、每個(gè)透析單兀裝備情況符合要求內(nèi)容培訓(xùn)情況醫(yī)⑥缺設(shè)備運(yùn)行和設(shè)施安全管理制2療度及落實(shí)記錄規(guī)⑦透析單兀裝備情況不符合要求，5范每個(gè)扣1分(45)2、有血液透析患者適應(yīng)證規(guī)定，①缺血液透析患者適應(yīng)證的規(guī)定36認(rèn)定過程合理②適應(yīng)證認(rèn)定過程不合理33、有醫(yī)務(wù)科的質(zhì)量安全監(jiān)督制度，①缺醫(yī)務(wù)科的質(zhì)量安全監(jiān)督制度1有監(jiān)督記錄，能為患者提供適宜的②缺醫(yī)務(wù)科的質(zhì)量監(jiān)督記錄4治療技術(shù)服務(wù)及檢查和用藥③未向患者提供適宜的治療，檢查1和用藥服務(wù)2

4、有醫(yī)院感染控制制度和一次性①缺醫(yī)院感染控制制度1.5醫(yī)療用品使用和管理制度，落實(shí)到②未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度27位③缺一次性醫(yī)療用品使用和管理1.57制度④未落實(shí)一次性醫(yī)療用品使用和2管理制度5、透析區(qū)布局合理，水處理室符①透析區(qū)布局不合理2合制水機(jī)規(guī)范要求，消毒至符合醫(yī)②水處理室不符合制水機(jī)規(guī)范要2O院感染監(jiān)控要求。有透析機(jī)和水處求8理機(jī)性能資料和運(yùn)行記錄③消毒室不符合感染監(jiān)控要求2④缺透析機(jī)和水處理機(jī)性能資料1⑤缺透析機(jī)和水處理機(jī)運(yùn)行記錄1

1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解2例》（簡(jiǎn)稱條例）內(nèi)容要求，落實(shí)②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及1“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生記錄的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷2錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)及反應(yīng)標(biāo)本的程序療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)④未制定"醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處112療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，理制度”三、且登記、討論⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)2醫(yī)療及事故后報(bào)告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本1安⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告1全(40)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故22.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信①員工對(duì)"異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告1息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危制度”不了解機(jī)感和機(jī)敏性。有急救和運(yùn)送設(shè)備②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以13處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分③缺急救和運(yùn)送設(shè)備1

3.建立“危重患者管理制度”，科室①缺“危重患者管理制度”②危重4應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理觀察，進(jìn)患者搶救未進(jìn)行全科討論39行全科討論，對(duì)科室難以處置的危③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告及進(jìn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣2書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科0.5分4、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣2治療、操作告知義務(wù)、充分尊重患0.5分者權(quán)益，為患者提供心理咨詢、?、谖绰鋵?shí)告知程序，每例次扣0.52康教育和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)。需患者知分9情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，③科室未列出告知項(xiàng)目目錄1.5科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益1.5目錄內(nèi)容⑤未提供心理咨詢、健康教育和營(yíng)2養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)5、醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外①未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗23出要告知值班人員去向②有事外出未告知值班人員去向16.有明確的“人員緊急替代制度”①缺人員緊急替代制度2且保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出②替代人員不明確14現(xiàn)各種突出事件時(shí)相關(guān)人員能按③聯(lián)系通訊工具不暢通1時(shí)到位7、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣^得分

分標(biāo)準(zhǔn)1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理和持續(xù)改①科主任不了解全面質(zhì)量管壬里內(nèi)容或1進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理和持不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性1質(zhì)量管理小組和制度，制定科室質(zhì)②缺科室質(zhì)量管理小組及制度1量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，③缺科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)18體現(xiàn)全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)。建④缺定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄1立完善的影像信息管理系統(tǒng)⑤科室質(zhì)量管理小組未按P