肺栓塞臨床評估與預(yù)防

關(guān)于肺栓塞臨床評估與預(yù)防第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五多發(fā)病在美國心血管病中第三位急性肺栓塞患者年死亡數(shù)達(dá)30萬每年1000登記病人中有一次急性肺栓塞發(fā)作

在法國

PTE=AMI在澳大利亞AMI:PTE=1:0.5第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五病死率

急性者:11%1h內(nèi)

89%存活1h以上未治療:死亡率25-30%

適當(dāng)治療:死亡率8%

所有疾病死亡率中第三位(腫瘤、MI之后)第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五表現(xiàn)譜寬闊

無癥狀偶然被發(fā)現(xiàn)

直至大面積栓塞致猝死

急性肺栓塞發(fā)生快未曾料及難以診斷第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五PET預(yù)后大面積泵衰竭數(shù)小時(shí)／數(shù)分鐘死亡嚴(yán)重低氧血癥

（及時(shí)救治預(yù)后較好）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無心肺疾病或腫瘤好治療及時(shí)第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五診斷疑似診斷：危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)常規(guī)化驗(yàn)胸片Ｂ超Ｄ－dimer（除外）確定診斷：核素

CTPAMRIPA

肺動(dòng)脈造影危險(xiǎn)因素評估:發(fā)現(xiàn)且評估DVT與PET關(guān)系第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五評估內(nèi)容危險(xiǎn)因素評估DVT可能性評估PTE可能性評估診斷評估治療方式和風(fēng)險(xiǎn)評估治療效果評估第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五危險(xiǎn)因素第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五住院病人DVT的絕對風(fēng)險(xiǎn)值病人分類DVT發(fā)生率,%內(nèi)科病人10–20普外手術(shù)15–40大的婦科手術(shù)15–40大的泌尿手術(shù)15–40神外手術(shù)15–40中風(fēng)20–50髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù),髖骨骨折40–60大創(chuàng)傷40–80脊髓損傷60–80重癥病人10–80第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五診斷臨床要素之一：

PE獲得性易患因素既往

VTE血栓性靜脈炎靜脈曲張高齡

現(xiàn)病史外科手術(shù)骨盆髖骨長骨骨折惡性腫瘤結(jié)締組織病腎病綜合征服避孕藥妊娠心梗心衰第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五新概念eThrombosis

長時(shí)間電腦終端工作所致血栓形成事件

經(jīng)濟(jì)艙綜合征第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五診斷臨床要素之二

臨床表現(xiàn)——復(fù)雜無特異性肺動(dòng)脈高壓低氧血癥血液動(dòng)力學(xué)障礙心肌缺血

冠脈痙攣低壓低氧血灌注

RV后負(fù)荷加大

呼吸困難胸痛咳嗽咯血暈厥

第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五診斷臨床要素之三：

體征——無特異性肺動(dòng)脈高壓低氧血癥血液動(dòng)力學(xué)障礙心肌缺血

冠脈痙攣低壓低氧血灌注

RV后負(fù)荷加大呼吸加快在20/min以上心率多在100/min以上大面積栓塞者血壓降低或休克肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)S2亢進(jìn)、分裂收縮期噴射性雜音舒張期雜音右心功能不全肺萎陷或不張第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五臨床評估方法之一：臨床分型1、急性肺心?。和话l(fā)呼吸困難瀕死感右心衰低血壓肢冷（多為兩葉突發(fā)）2、出血性肺不張和肺梗死3、難以解釋的呼吸困難4、慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動(dòng)脈高壓第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五臨床預(yù)測

≤2，PE低度可能

2-6，PE中度可能

≥6，PE高度可能

肺栓塞可能性臨床評分（加拿大Wells）深部靜脈血栓形成癥狀和體征3有肺栓塞可能性或較其它診斷可能性大3心率≥100bpm1.54周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)1.5曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成1.5咯血1癌1臨床評估方法之二：臨床評分法第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五Wicki評分法第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五深靜脈血栓形成的wells評分1.活動(dòng)性腫瘤。2.下肢癱瘓、輕癱或近期石膏固定 3.近期臥床超過3天或近12周內(nèi)經(jīng)歷了全身或局部麻醉的大手術(shù)。4.沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛。5.整個(gè)下肢腫脹。6.患側(cè)小腿腫脹，周徑較無癥狀側(cè)差值大于3mm（測量髕骨粗隆以下10cm處）。7.局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫。8.淺表側(cè)支靜脈形成（非曲張性）。9.存在產(chǎn)生類DVT癥狀的其他疾病 。其中最后一項(xiàng)分值為減２分，其余各項(xiàng)分值為加１分。Wells評分≤0分為低危，1～2分為中危，≥3分為高危患者。第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)納入臨床評估之易患因素

心肌梗死心力衰竭妊娠服避孕藥1分

結(jié)締組織病腎病綜合征第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五CTMastora根據(jù)動(dòng)脈位置分為5個(gè)縱隔動(dòng)脈（肺動(dòng)脈干、右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右葉間動(dòng)脈、左葉間動(dòng)脈）、6個(gè)肺葉動(dòng)脈、20個(gè)肺段動(dòng)脈（上葉3個(gè)段、中葉或舌葉2個(gè)段、下葉5個(gè)段）根據(jù)栓塞動(dòng)脈的阻塞程度分為5級，并符與分值：第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五PAOI阻塞程度分值<25%1分25~49%2分50~74%3分75~99%4分100%5分總分155分PAOI=各分值總和/155PAOI分級<30%輕度30%~50%中度>50%重度第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五肺血管床面積減少程度肺動(dòng)脈壓病理25%~30%40mmHg右室充盈壓↑心指數(shù)↓50~70%持續(xù)肺動(dòng)脈高壓85%猝死第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷

肺炎熱咳痰wbc

胸膜炎

肺心病

哮喘

AMI標(biāo)記物

心絞痛冠T

心肌病心擴(kuò)右心衰PAP↑

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓造影

大動(dòng)脈炎多發(fā)/病史/胸膜活檢

主動(dòng)脈夾層超聲

心包炎超聲X片

癲癇長病程反復(fù)脫落小發(fā)作危險(xiǎn)因素存在發(fā)作時(shí)低氧

其他原因暈厥

第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（一）一般預(yù)防第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（二）藥物預(yù)防方法1、低劑量肝素（LDUH）藥理作用：通過增強(qiáng)抗凝酶Ⅲ的活性抑制血栓形成，抗凝酶Ⅲ可使凝血酶（Ⅱa）以及凝血因子Xa和ⅠXa失活。也可抑制凝血酶對凝血因子Ⅴ和Ⅷ的活化。臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實(shí)LDUH皮下注射可明顯降低深靜脈血栓形成、肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率。研究顯示，使用LDUH可增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率，但并未增加致命性出血的發(fā)生率。LDUH皮下注射并不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。用藥前后需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，以發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少。第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五2、低分子肝素（LMWH）藥理作用：同肝素，其抗凝血酶Ⅲ作用增加，但抗因子Xa與抗凝血酶活性的比值高于肝素。對血小板活性作用小。臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實(shí)低分子肝素皮下注射對降低深靜脈血栓形成\肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率的效果同LDUH。出血風(fēng)險(xiǎn)與LDUH也相同。不需監(jiān)測凝血參數(shù)。肝素誘導(dǎo)性血小板減少的發(fā)生率較LDUH少，但用藥前后仍需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3、口服抗凝藥（華法林）

適用于因內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)而臥床患者的長期預(yù)防。藥理作用：抑制維生素K依賴的凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）的合成。臨床效果：可有效預(yù)防無癥狀深靜脈血栓形成，但是需要監(jiān)測INR，出血危險(xiǎn)以及起效慢限制了其使用。第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五利伐沙班拜瑞妥高度選擇性和可競爭性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長活化部分凝血活酶時(shí)間板(PT)和凝血酶原時(shí)間(aPTT)。利伐沙班與磺達(dá)肝素鈉/肝素的本質(zhì)區(qū)別在于它不需要抗凝血酶III參與，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子。而肝素則需要有抗凝血酶III才能發(fā)揮作用，且對凝血酶原復(fù)合物中的Xa因子無效。第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（三）機(jī)械預(yù)防方法在出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)防用藥物收益的患者首選。依從性差是此類方法臨床應(yīng)用中的主要問題。因?yàn)檠芯繒r(shí)投入大量的精力以確保使用方法正確，從而臨床實(shí)踐中其效果常低于研究所得結(jié)果。臨床效果：增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。禁忌：有缺血性皮膚壞死危險(xiǎn)的患者。第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五間斷氣囊壓迫（IPC）作用機(jī)制：間隙性壓迫小腿和/或大腿，從而促進(jìn)纖溶。臨床效果：已證實(shí)可有效預(yù)防外科手術(shù)后無癥狀的深靜脈血栓形成，聯(lián)合應(yīng)用LDUH可有效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因間斷氣囊壓迫可能對清醒患者帶來不適，許多患者手術(shù)前實(shí)用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則換用分級加壓彈力襪。第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五分級加壓彈力襪（GECS）臨床效果：在外科患者中，可有效預(yù)防無癥狀深靜脈血栓形成和癥狀性肺栓塞，可與藥物預(yù)防或間斷氣囊壓迫聯(lián)用，以增加療效。通常首選膝以上的長襪，膝以下的長襪用于大腿周徑大于81cm或尿便失禁的患者。禁忌：嚴(yán)重大腿水腫、肺水腫、嚴(yán)重外周動(dòng)脈硬化性閉塞癥、嚴(yán)重的大腿變形或皮炎。使用方法：注意大小合適和穿著方式。第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五注意事項(xiàng)正確測量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要。確定穿著時(shí)，足趾洞在足趾并齊。每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變。不要向下翻折。每日脫下時(shí)間不超過30分鐘。確保足趾活動(dòng)自如。術(shù)后發(fā)生的深靜脈血栓形成和肺栓塞對部分患者而言是隱匿性威脅，而一旦發(fā)生肺栓塞會(huì)招致致死性危險(xiǎn)。對不同情況下的手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)的評估和預(yù)防，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五下腔靜脈濾器(IVC)IVC預(yù)防PE,現(xiàn)在觀點(diǎn)沒有早先積極.隨機(jī)試驗(yàn)顯示；

IVC沒有降低短期和長期死亡率

PE復(fù)發(fā)率無降低,DVT更常見

2年時(shí)IVC組DVT復(fù)發(fā)率較高如必要可放置臨時(shí)IVC第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五推薦總則機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者(1C級)或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法(2A級)。用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)慎,以確保正確和最佳的使用(1C級)。對于任何患者,都反對單獨(dú)使用阿司匹林來預(yù)防血栓(1A級)。對于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南(1C級)。第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五推薦總則在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí),特別是對老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮其對腎功能的損害(1C級)。我們推薦,對于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心(1C級)。第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)科病人推薦預(yù)防措施內(nèi)科ICU（包括腫瘤、臥床、心衰、嚴(yán)重肺部疾?。㎜DUHq12horq8h,orLMWHESorSCD(有抗凝禁忌征時(shí))急性心梗LDUH5000IUq12horq8h皮下注射，或治療量肝素皮下給藥或靜脈注射出血性卒中SCD急性脊髓損傷LMWH；或ES、SCD聯(lián)合LMWH或LDUH推薦預(yù)防措施第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五推薦預(yù)防措施外科病人推薦預(yù)防措施創(chuàng)傷LMWH，ES，和/或SCD（創(chuàng)傷早期有LDUH使用禁忌征時(shí)）神經(jīng)外科SCD聯(lián)合或不聯(lián)合使用ES；術(shù)后可使用LDUH或LMWH配合機(jī)械預(yù)防方法普通外科高危病人（無重大外科手術(shù)、年齡>60歲或有其它危險(xiǎn)因素；大型外科手術(shù)，年齡>40歲或有其它危險(xiǎn)因素）LDUH，LMWH，orSCD;機(jī)械預(yù)防方法配合使用LDUH或LMWHESorSCD（術(shù)后早期抗凝禁忌時(shí)）整形外科手術(shù)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)骨折)LMWH或口服華法令；可考慮合并使用ES或SCD；不推薦使用LDUH第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五二、外科手術(shù)患者非預(yù)防時(shí)血栓形成危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層下肢（低位）DVT%下肢（高位）DVT%有癥狀PE致死性PE預(yù)防低?！?0歲以下，無危險(xiǎn)因素的小手術(shù)20.40.20.002無需特殊預(yù)防，早期離床活動(dòng)中?！形ｋU(xiǎn)因素的小手術(shù)▲40-60歲無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)▲40歲以下的無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)10－202－41－20.1－0.4LDUHLMWHESIPC高?！?0歲以上或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)▲40歲以上或有危險(xiǎn)因素的大手術(shù)20－404－82－40.4－1.0LDUHLMWHIPC極高?！?0歲以上既往史有靜脈血栓形成的大手術(shù)▲股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)成型術(shù)，股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)重度外傷，脊髓損傷40－8010－204－100.2－5LMWHOralanticoa－gulantIPC/ES+LDUH/LMWH

第六屆ACCP會(huì)議推薦第七屆ACCP預(yù)防按疾病分類第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)普通外科手術(shù)1.接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特殊的預(yù)防(1C級)。2.對于中度危險(xiǎn)的普通外科患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次(1A級)。3.對于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者,低劑量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次(1A級)。

第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五4對于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用(1C級)。5對于出血高危的普通外科手術(shù)患者,一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1A級)。6對于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預(yù)防治療(2A級)。普通外科手術(shù)第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五血管外科手術(shù)1對于接受血管外科手術(shù)而又無其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療(2B級)。2對于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防(1C級)。第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五婦產(chǎn)科手術(shù)1對于手術(shù)時(shí)間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不需要特別預(yù)防(1C級)。2對于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等(1C級)。3對所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級)。第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五婦產(chǎn)科手術(shù)4對于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者,如果沒有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素,推薦低劑量普通肝素,5000U,每天2次(1A級)。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,≤3400U/天(1C級),或手術(shù)前開始應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至術(shù)后患者能行走時(shí)(1B級)。5對于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000U,每天3次(1A級),或大劑量低分子量肝素(≥3400U/天)(1A級)。其他方法包括單獨(dú)使用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至出院(1A級),或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪(1C級)。第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五婦產(chǎn)科手術(shù)6對于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預(yù)防持續(xù)至患者出院(1C級)。對于接受癌癥手術(shù),年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預(yù)防直至出院后2~4周(2C級)。第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五泌尿外科手術(shù)1對于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特別的預(yù)防(1C級)。2對于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,2~3次/天(1A),其他方法包括間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪(1B級),或低分子量肝素(1C級)。第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五2.4泌尿外科手術(shù)3對于有活動(dòng)性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1C級)。4對于有多種危險(xiǎn)因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級)。第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五腹腔鏡外科手術(shù)1我們推薦除積極活動(dòng)外不需常規(guī)的血栓預(yù)防(1A級)。2對于有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素接受腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C級)。第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五骨科手術(shù)選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)1對于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一:⑴低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量),手術(shù)前12小時(shí)或手術(shù)后12~24小時(shí)開始應(yīng)用,或手術(shù)后4~6小時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量的一半,第2天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量;⑵戊糖(fondaparinux,2.5mg,術(shù)后6~8小時(shí)開始);⑶維生素K拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚(INR目標(biāo)為2.5,范圍為（2.3~3.0)(1A級）基本考慮和選擇:沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬^少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)2對于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇?dú)饽覊浩妊b置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1A級)。第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)1對于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級)?；究紤]和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬^少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)2較好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替代抗凝劑預(yù)防(1B級)。3我們推薦反對單獨(dú)使用下列一種血栓預(yù)防方法:阿司匹林(1A級);低劑量普通肝素(1A級);或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1B級)。第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)1我們建議除早期活動(dòng)外不需常規(guī)行血栓預(yù)防(2B級)。2對于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素或手術(shù)時(shí)間延長,手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓(2B級)。第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五髖關(guān)節(jié)手術(shù)1對于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖(1A級)、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(2B級)或低劑量普通肝素(1B級)。2不單獨(dú)使用阿司匹林(1A級)。3如果手術(shù)可能推遲,推薦在入院至手術(shù)期間開始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級)。4如果抗凝藥預(yù)防血栓因?yàn)槌鲅唢L(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí),我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法(1C+級)。第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)1對于骨科大手術(shù),我們推薦藥物預(yù)防的開始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)上進(jìn)行(1A級)。對于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開始應(yīng)用的時(shí)間差別極小,兩種方法皆可接受(1A級)。2對于出院時(shí)無癥狀的骨科大手術(shù)患者,我們推薦不必常規(guī)進(jìn)行超聲檢查(1A級)。第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)1我們推薦接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10天:戊糖(2.5mg/天)、高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級)。2對于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者,我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長至術(shù)后28~35天(1A級)。對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素(1A級)、維生素K拮抗劑(1A級)、戊糖(1C+級);髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖(1A級)、低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(1C+級)。第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五選擇性脊柱手術(shù)1對于無其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1C級)。2對于有其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施(1B級)。

第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五選擇性脊柱手術(shù)3對于有其他危險(xiǎn)因素的患者,推薦下列預(yù)防措施:術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素(1C+級);術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素(1B級);圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置(1B級),其他方法包括圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪(2B級)或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇?dú)饽覊浩妊b置(2C級);對于有多種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C+級)。第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五單獨(dú)下肢損傷我們建議單獨(dú)下肢損傷的患者,不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防(2A級)。第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)外科1我們推薦對接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級)。2對于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者,我們推薦間歇?dú)饽覊浩妊b置或聯(lián)合彈力襪(1A級)。3其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素(2B級)或術(shù)后低分子量肝素(2A級)。4對于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防[如彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置]和藥物預(yù)防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B級)。第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷

1創(chuàng)傷1所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素,盡可能接受血栓預(yù)防(1A級)。

2對于無明顯禁忌,使用是安全的患者,盡早使用低分子量肝素預(yù)防(1A級)。3如果低分子量肝素預(yù)防延緩或因?yàn)榛顒?dòng)性出血,或出血高風(fēng)險(xiǎn)有禁忌時(shí),推薦單獨(dú)使用彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法(1B級)。4靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導(dǎo)管)和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者,推薦進(jìn)行多普勒超聲篩查(1C級)。第62頁，共69頁，2023年，2月20日，星