肺栓塞的抗凝治療

關(guān)于肺栓塞的抗凝治療第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五研究目的

探討華法令抗凝治療肺血栓栓塞癥(PTE)時快而穩(wěn)定達到國際標準化比值(INR)在2~3之間時的劑量及方法。

第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五對象

PTE患者94名,男性47名，女性47名平均年齡54.8±15.6歲體重71.3±12.3公斤栓塞面積平均7.5±4.6段病程小于15天的急性期患者49名,平均6.8±4.7天非急性期患者45名,病程20~720天，中位數(shù)為30天

第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五方法第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五抗凝方法單純肝素抗凝≥

1天APTT46~70S肝素+華法令重疊抗凝≥5天INR2~3單純?nèi)A法令抗凝≥3月

INR2~3第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五INR檢測方法

INR值檢測及處理對策參考:《ACCP2001年可密定抗凝建議》1.達標前每日檢測INR值一次，

2.達標后每2~3日檢測INR值一次直至以后每兩周一次。第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五按華法令起始劑量主要分3mg組、6mg組

沖擊量:量大,能使INR快速達標,但不意味能穩(wěn)定達標,有時會超標;

起始量:可選用沖擊量,也可選用維持量;對不合適的起始量需劑量調(diào)整;

維持量:INR在一周內(nèi)連續(xù)穩(wěn)定達標2次以上的使用量,一般不需劑量調(diào)整;第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五觀察及計算指標基本指標:(Access)

年齡、性別、

體重、病程、病變面積、肝腎功能、既往病史等；華法令治療前后PT及INR值；

主要指標:(SAS,SPSS10.0)

華法令使用總量及人均日用量；比較華法令治療第3、5、10天時3mg組與6mg組達標情況。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五圖1:觀察期內(nèi)94名PTE患者達標情況

56例患者有明確達標劑量，占59.6%第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

94人華法令用量范圍為1.5~9.0mg/日

人均3.891±1.09mg/日

56例達標者人均用量4．097mg/日

男性為4．026±1.214mg/日女性為4．163±1.130mg/日

3mg組共達標25人(25/49)6mg組共達標22人(22/34)第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五表2-1:達標PTE患者中3mg組、6mg組達標情況對比

(n=47)

達標天數(shù)平均中位眾數(shù)華法令日平均量達標時劑量調(diào)節(jié)次數(shù)(每10人)首次調(diào)藥前用藥天數(shù)平均數(shù)中位數(shù)眾數(shù)3mg組(n=25)8.28±4.22753.458±0.6616.77.586±5.38736mg組(n=22)5.87±4.41534.877±1.2958.74.895±2.0543P值0.029<0.010.570.02

6mg組平均達標天數(shù)為第5~6天，3mg組為第8~9天（P<0.05）；兩組達標時所用的華法令總量平均數(shù)皆為29mg左右，達標時劑量調(diào)節(jié)的次數(shù)無顯著性差異第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五表2-2:

達標PTE患者華法令不同治療期

3mg組、6mg組達標情況(n=47)時日(天)3mg組(人)(n=25)6mg組(人)(n=22)未達標達標超標未達標達標超標3

24(100%)0(0%)0(0%)11(55%)8(40%)1(5%)5

16(69.6%)7(30.4%)0(0%)7(31.8%)9(40.9%)6(27.3%)10

10(50%)7(35%)3(15%)5(23.8%)12(57.1%)4(19.1%)

抗凝第3、5、10天時6mg組達標人數(shù)及百分比均明顯高于3mg組,6mg組超標率也明顯高于3mg組（P<0.05），但不伴有明顯的出血并發(fā)癥第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五討論第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五1．華法令起始劑量選擇:沖擊量?維持量?

觀點:1.早期再栓現(xiàn)象與沖擊量偏大及INR達標或超標后抗凝藥物停止過快有關(guān)

2.合適的沖擊量有助于早達標及防止早期再栓，縮短重疊抗凝期

治療選擇:

1.負荷量6mg不引起明顯的高凝狀態(tài)

,其達標快,使住院患者重疊使用肝素的時間相對縮短,但是達標不穩(wěn)定,需遞減劑量;不推薦門診患者沖擊療法

!2.維持量3mg作為起始量,達標緩慢甚至不達標,需遞增劑量,其使重疊抗凝期延長但是穩(wěn)定安全。第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五2.華法令個體維持量:

3mg?4mg?

觀點:

1)起始量距離個體實際維持量過遠,使INR偏離達標范圍,導(dǎo)致檢測頻繁,療效波動，增加醫(yī)療成本,影響了遠期預(yù)后。

2)維持量大小可能與病程,病變面積,年齡,性別等有關(guān)。治療選擇

本研究整個人群中平均華法令維持量可能在4mg/日左右,大多數(shù)PTE患者起始量選擇可從該量起調(diào)整。維持量大小參考公式:。

建議廠家增加2mg劑型的生產(chǎn)。

第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五不同華法令用量及使用方法

INR達標曲線對比

合適沖擊量（6mg）

合適維持量（4mg）

偏小維持量（3mg）

INR治療天數(shù)32358第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五3.對“非急性”肺栓塞患者抗凝治療策略的選擇

:單純?nèi)A法令?肝素+華法令?

觀點:

1）病程長短不與血栓的發(fā)展階段相平行

2)亞急性期血栓的潛在危險也不容忽視

3)防止華法令沖擊抗凝導(dǎo)致的早期高凝狀態(tài)

治療選擇:

對非急性期患者也使用肝素與華法令重疊抗凝理論上利大于弊；

第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五4.當3<INR<5的治療處理:停藥?減藥?

無明顯出血跡象時:

1)以3~4mg起始抗凝者，基本不引起高凝狀態(tài)，可停藥一次或減藥；

2)以6mg起始抗凝者，雖未引起明顯的高凝狀態(tài)，但慎重處理則以逐漸減藥為主，重疊抗凝5天內(nèi)不要輕易停用華法令與肝素。有明顯出血：

參考《ACCP2001年可密定抗凝建議》第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)論1.華法令平均個體維持量在4mg/日左右。2.使用6mg負荷量的給藥方法可使PTE患者在第5~6天盡快達標同時又無早期再栓及出血；第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五華法令治療參考1.達標前每日檢測INR1次;2.INR達標連續(xù)2天以上算穩(wěn)定達標;3.使用華法令3天后開始首次INR檢測；4.人均維持量4毫克/天;5.與肝素重疊抗凝至少5天;6.若使用沖擊量,推薦6毫克.第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五建議1.合適的華法令劑量及使用方法選擇應(yīng)能適合循證醫(yī)學需要,以降低