2014急性胰腺炎診治指南

20142015-02-04通訊作者：普外時2000年制定了我國《重癥急性胰腺炎診治草案在2004年召開的第十屆胰腺外科學(xué)術(shù)研討會上，重點討論了該草案的增補(bǔ)和修訂內(nèi)容，2006年更名為《重癥急性胰腺炎診治指南，同年11中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組全體議集體討論通過，并于2007年發(fā)布。（2014（一）應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinfl toryresponseAP的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。可以并發(fā)一個或多個臟器功能，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。增強(qiáng)CT為診斷AP有效檢查方法，BalthazarCT（表、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評index，MCTSI（腔穿刺對AP診斷有一定幫助。臨符合以下3項特征中的2項，即可診斷（1）AP（2）淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍（3）AP影像學(xué)改變。二、AP病理分型及嚴(yán)重度分級間質(zhì)水腫型胰腺炎（interstitialedematouspancreatitisAP患者由于炎性水腫引起彌漫性／局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴壞死型胰腺炎（necrotizingpancreatitisAP患者伴有胰腺實質(zhì)和／或胰周組織CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價值。輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitisMAP：占AP的多數(shù)，不伴有功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1—2恢復(fù)，病死率極低。中重癥急性胰腺炎（moderaysevereacutepancreatitisMSAP（<48h）的功能。早期率低，后期如壞死組織合并，率增高。重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitisSAPAP5%~lO%，伴有持續(xù)（>48h）的功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并則病死率更高。功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)任何評分≥2分可定義存在功能衰（表發(fā)病至2周，此期以SIRS和功能衰竭為主要表現(xiàn)，此期構(gòu)成第一個，治療的24也可能合并。此期治療的重點是的綜合防治。 發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并、全身細(xì)菌、深部真菌等，AP病程進(jìn)展過程中可全身性并發(fā)癥，包括SIRS、膿毒癥、多功能綜合syndromeMODS及腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）等。luidollectionPF急性壞死物積聚（acutenecroticcollectionANCnecrosisWON有界限清晰炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4。pseudocyst4周，假性囊腫的包膜逐漸形成。以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及性兩種情況其中ANC和WON繼發(fā)稱為膽源性胰腺炎：膽石癥是目前國內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道梗阻者需要及時解除梗阻治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療有膽囊的輕癥急性胰腺炎患者，高脂血癥性胰腺炎：急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可明5.65mmol/L以下。這類患者要限用脂syndromeCLS針對呼吸衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，動態(tài)監(jiān)穩(wěn)定血流動力學(xué)；治療急性腎功衰主要是連續(xù)腎臟替代療法（continuousrenalrecementtherapy，CRRT其他功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。抗生素應(yīng)用：AP患者不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防。針對部分易感人群（如膽道霉烯類及甲硝唑等行預(yù)防治療。MSAPSAP患者常合并腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS為MSAP或SAP的重要原因之一。IAP壓測定的簡便、實用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空后，通過導(dǎo)尿管向內(nèi)滴人50ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后減輕腹腔壓力。不建議AP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。CT即行針對性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺（percutaneouscatheterdrainage，PCD）胰腺／胰周感死組織清除并置管。胰腺性壞死病情復(fù)雜多樣，各種手術(shù)方式須遵循化原則單獨或聯(lián)合應(yīng)用。，APFC和ANC：無癥狀者，無需手術(shù)治療。癥狀明顯，出現(xiàn)胃腸道癥狀，影響腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食者，或繼發(fā)者，可在B超或CT引導(dǎo)下行PCD治療或癥狀不緩解需，、胰瘺多由胰腺炎癥、壞死導(dǎo)致胰管破裂引起。胰瘺的治療包括通暢和抑制胰腺分泌以及內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。腹腔大時，條件具備的首選血管造影檢查明確部位、）如為動脈性（假性動脈瘤則行栓塞術(shù)。未明確部位或栓塞失敗者