醫(yī)學(xué)交流課件：呼吸學(xué)科肺癌規(guī)范化診治體系的建設(shè)

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肺癌發(fā)病概況肺癌死亡概況432400177800中國(guó)肺癌現(xiàn)狀肺癌肺癌509300肺癌29.5%肺癌22.5%5華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科近三年排名前十病種年份

2015年2014年

2013年

排名疾病名稱例次所占比例疾病名稱例次所占比例疾病名稱例次所占比例1肺癌116113.89慢性阻塞性肺病125517.67慢性阻塞性肺病98717.562慢性阻塞性肺病114413.69支氣管和肺惡性腫瘤83111.70肺炎,病原體未特指63311.263肺炎

7488.95肺炎,病原體未特指6819.59呼吸道結(jié)核,未經(jīng)細(xì)菌學(xué)或組織學(xué)所證實(shí)5099.054肺結(jié)核

5716.83呼吸道結(jié)核,未經(jīng)細(xì)菌學(xué)或組織學(xué)所證實(shí)5597.87支氣管和肺惡性腫瘤4908.725其他呼吸性疾患4655.56呼吸道結(jié)核,經(jīng)細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)證實(shí)3605.07呼吸道結(jié)核,經(jīng)細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)證實(shí)3426.086呼吸道結(jié)核,經(jīng)細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)證實(shí)4275.11支氣管擴(kuò)張(癥)3284.62其他呼吸性疾患2564.557其他醫(yī)療照顧3994.77呼吸性疾患3124.39支氣管擴(kuò)張(癥)2434.328支氣管擴(kuò)張(癥)3814.56間質(zhì)性肺疾病2273.20細(xì)菌性肺炎,不可歸類在他處者1903.389細(xì)菌性肺炎,不可歸類在他處者2713.24細(xì)菌性肺炎,不可歸類在他處者1542.17間質(zhì)性肺疾病1602.8510間質(zhì)性肺疾病2653.17肺診斷性影像檢查的異常所見(jiàn)1442.03支氣管哮喘941.67傳統(tǒng)的病理形態(tài)分型下，治療方案總體有效率低。已無(wú)法滿足肺癌精準(zhǔn)診療的要求。1975-2007年美國(guó)肺癌患者5年生存率Lancet.

2015March14;385(9972):977–1010.肺癌早期診斷困難，多數(shù)確診時(shí)已屬晚期。MaleFemale肺癌診治面臨的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)盡管小分子靶向藥物已用于臨床，但肺癌患者五年生存率仍無(wú)明顯改善。7肺癌早期診斷困難；進(jìn)展期預(yù)后差診斷時(shí)大多已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后與分期明顯相關(guān)華西醫(yī)院腔鏡肺癌手術(shù)

患者遠(yuǎn)期預(yù)后劉成武，等.中華外科雜志,2015,53(10):742-7465-yOS:83.8%5-yDFS:74.4%5-yCSS:86.6%肺癌術(shù)后5年生存率綜合文獻(xiàn)報(bào)道：ⅠA期為69%～89%ⅠB期為52%～75%單向式胸腔鏡肺手術(shù)：ⅠA期為90.7%ⅠB期為79.8%2006.05~2013.1210呼吸學(xué)科在肺癌防治中的地位與作用肺癌預(yù)防戒煙慢病防治肺癌早期診斷肺癌篩查肺部結(jié)節(jié)無(wú)創(chuàng)精準(zhǔn)診斷肺癌病理診斷標(biāo)本獲取肺癌治療纖維支氣管鏡局部介入治療肺癌靶向治療肺癌綜合治療肺癌規(guī)范篩查體系的建設(shè)肺癌篩查方法與現(xiàn)狀痰細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞24h凝固細(xì)胞學(xué)檢查痰細(xì)胞DNA檢測(cè)液體活檢方法腫瘤免疫自身抗體循環(huán)腫瘤細(xì)胞循環(huán)腫瘤DNA腫瘤分子標(biāo)志物影像學(xué)技術(shù)普通X線檢查低劑量螺旋CT（LDCT）PET/CTMRI彌漫加權(quán)成像（WB-DWI)肺癌篩查：

CXR：對(duì)降低肺癌死亡率無(wú)效時(shí)間地點(diǎn)樣本量人群篩查方法篩查時(shí)間隨訪篩出率死亡率1960s英國(guó)55034不詳每6月CXRvs.

首尾CXR3年不詳篩查組高*無(wú)差異1976捷克3171vs.317440~64歲；大量吸煙每6月CXR+痰vs.

不篩查3年15年3.4%vs.2.6%*7.8%vs.6.8%1970s美國(guó)Mayo4618vs.4593男性；45歲以上；大量吸煙每4月CXR+痰vs.

每年CXR+痰3年20年4.5%vs.2.3%*4.4vs.

3.9(/1000PY)1980s美國(guó)JohnsHopkins5226vs.5161男性；45歲以上；大量吸煙每年CXR+每4月痰vs.每年CXR+痰3年8年4.5%vs.4.7%3.4vs.

3.8(/1000PY)1993美國(guó)PLCO77445vs.

7745655-74歲每年CXR

vs.

不篩查4年13年(2015)20.1

vs.19.2(/10000PY)1213vs.1230（例）*:statisticalsignificance低劑量螺旋CT肺癌篩查研究LDCT篩查結(jié)果----降低肺癌死亡率NLSTresearchteam.NEJM,2011呼吸科在肺癌篩查中起重要作用單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤3cm，周?chē)鸀楹瑲夥谓M織所包繞的病變無(wú)肺不張、肺門(mén)增大或胸腔積液表現(xiàn)低劑量螺旋CT健康檢查或肺癌篩查

-發(fā)現(xiàn)早期肺癌的最好方式華西醫(yī)院2015年40歲以上員工胸部CT體檢篩查人數(shù)異常有意義結(jié)節(jié)肺癌總?cè)?80434128女8095292119美國(guó)肺癌篩查指南電壓為120-140kv，電流30-50mA。螺距10mm，層厚8mm,掃描時(shí)間為10-15秒。

呼氣末15～20S重建，僅提供肺窗(窗寬1500，窗位650)。由于電流減少，輻射量降低，放射劑量?jī)H是常規(guī)CT的1／6。與常規(guī)CT相比，對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率有較高的敏感性。低劑量螺旋CT（LDCT）問(wèn)題一：肺癌LDCT篩查人群的選擇-高危人群?jiǎn)栴}二：CT篩查的弊端：輻射、假陽(yáng)性DetterbeckFC,etal.Chest.2013;143(5S):e78S-92S.吳一龍,等.循證醫(yī)學(xué),2012;12(4):195-6.分子標(biāo)志物在肺癌中篩查的應(yīng)用肺癌特異性抗原肺結(jié)節(jié)規(guī)范診斷體系的建設(shè)單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤3cm，周?chē)鸀楹瑲夥谓M織所包繞的病變無(wú)肺不張、肺門(mén)增大或胸腔積液表現(xiàn)健康檢查或肺癌篩查：孤立性肺結(jié)節(jié)

（SolitaryPulmonaryNodule,SPN）直徑≤8mm的肺部結(jié)節(jié)亞厘米結(jié)節(jié)(subcentimeternodules)肺部結(jié)節(jié)的流行病學(xué)CallisterMEJ,etal.Thorax2015;70:ii1–ii54.doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168華西醫(yī)院：肺結(jié)節(jié)臨床資源數(shù)據(jù)庫(kù)（2014.9-2016.10）臨床特征例數(shù)（n）性別男1696女1647結(jié)節(jié)類型pGGN292mGGN144實(shí)性結(jié)節(jié)907直徑≤8mm321＞8mm1022檢查方式手術(shù)142其他（痰、纖支鏡、肺穿等）172未活檢1029病理特征例數(shù)（n）診斷惡性腫瘤228良性腫瘤86病理類型原位癌9腺癌179鱗癌18小細(xì)胞22肺癌LDCT篩查的假陽(yáng)性篩查陽(yáng)性患者外科活解及手術(shù)情況女性，44歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)8+月母親因肺癌去世2012-8CT：0.8cm×1.0cm處理：隨訪觀察2012-11CT：密度增加2013-1PET/CT：無(wú)葡糖糖異常攝取，考慮炎癥2013-5CT：直徑稍增大患者要求手術(shù)，術(shù)后病理：腺癌肺部結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診斷方法影像學(xué)介入活解液體活解建立肺結(jié)節(jié)早期診斷處理的流程CXR敏感性低CT假陽(yáng)性高三維重建影響因素多PET/CT特異性低肺部結(jié)節(jié)的常規(guī)影像診斷方法影像學(xué)影像特征形態(tài)邊緣內(nèi)部結(jié)構(gòu)三維重建動(dòng)態(tài)變化體積倍增時(shí)間胸部CT在肺部結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用2023/3/5四川大學(xué)華西醫(yī)院36HRCT在肺部結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值肺部結(jié)節(jié)的CT二維影像學(xué)特征CT圖像后處理：三維重建精確計(jì)算病灶體積倍增時(shí)間（VDT）清晰顯示病灶與周?chē)M織、血管關(guān)系PET/CT在肺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用PET：反映糖代謝過(guò)程CT：顯示解剖結(jié)構(gòu)PET/CT：SUV≥2.5男，52歲，體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)影PET/CT：SUV=4.5手術(shù)：中分化鱗癌男，48歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)影PET/CT：無(wú)FDG異常攝取穿刺活檢：肉芽腫影像組學(xué)

放射基因組學(xué)影像組學(xué)（Radiomics）

Radiomics是后基因組時(shí)代，數(shù)字影像學(xué)與各種現(xiàn)代組學(xué)技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，旨在全面定量解碼腫瘤在活體狀態(tài)下的組織、細(xì)胞和亞細(xì)胞層面的信息，利用海量影像和基因病理信息全面定量解析腫瘤時(shí)空異質(zhì)性放射基因組學(xué)（Radiogenomics）局限于影像特征與基因表達(dá)？影像特征臨床信息數(shù)據(jù)分割特征分析預(yù)測(cè)強(qiáng)度形狀小波紋理影像組學(xué)的步驟與方法？哈佛大學(xué)AertsHJ，2014生物信息數(shù)據(jù)挖掘影像組學(xué)可鑒別肺部結(jié)節(jié)的良惡性？回顧性分析著名NLST的基線篩查及隨訪結(jié)果病例-對(duì)照研究：篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者vs.篩查發(fā)現(xiàn)的肺部良性疾病患者分析兩組隊(duì)列的基線Radiomics特征，建立可有效預(yù)測(cè)肺癌篩查結(jié)節(jié)性質(zhì)的Radiomics模型。HawkinsS,etal.JThoracOncol2016:S1556-0864(16)30600-1

23個(gè)穩(wěn)定的影像組學(xué)特征，其對(duì)肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的預(yù)測(cè)效率高于以往的volume、McWilliams’riskassessmentmodel，1年準(zhǔn)確性80%，2年準(zhǔn)確性79%。HawkinsS,etal.JThoracOncol2016:S1556-0864(16)30600-1

結(jié)果：影像組學(xué)可預(yù)測(cè)肺部結(jié)節(jié)的良惡性肺部結(jié)節(jié)的無(wú)創(chuàng)液體活解方法液體活檢痰液檢測(cè)呼出冷凝氣血分子標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)癌胚抗原（CEA）、鐵蛋白（Ferritin)、

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE)、鱗癌抗原（Scc-Ag）、細(xì)胞角蛋白（CYFRA21-1）、碳水化合物抗原（CA）CA-199CA-125–特異性、敏感性不高

Bestcut-off:10754pg/mlSensitivity:90.6%Specificity:91.6%AUC:95.9%循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）在肺癌中的應(yīng)用50例肺癌患者，CTC檢出42例，陽(yáng)性率84%，42例對(duì)照僅檢出1例CTC的特異性97.62%I-II期57.14%，III期83.33%，IV期92%ChenYY,etal.MedOncol.2014;31(12):240.CTC在I期肺癌患者中也有較高的應(yīng)用價(jià)值

YuY,etal.TranslOncol.2013;6:697-702.

ctDNA在肺癌早期診斷中的應(yīng)用NewmanAM,etal.NatMed.2014;20:548-54.早期患者ctDNA豐度極低深度測(cè)序腫瘤個(gè)體化分型(cancerpersonalizedprofilingbydeepsequencing,CAPP-Seq)結(jié)論：CAPP-Seq法檢測(cè)肺癌患者外周血ctDNA，I期患者的敏感性為50%，II-IV為100%；且ctDNA水平與腫瘤體積正相關(guān)CourtesySteveBelinskySet.al.LovelaceClinic/JHU痰液中P16和MGMT甲基化

是鱗狀細(xì)胞癌的生物標(biāo)記甲基化比形態(tài)學(xué)改變要早三年痰液分子標(biāo)志物檢測(cè)呼出氣冷凝集物/EBC分子標(biāo)志物檢測(cè)EBCmiRNA是NSCLC早期生物標(biāo)志肺部結(jié)節(jié)的介入診斷方法纖支鏡經(jīng)皮肺活檢支氣管超聲內(nèi)鏡電磁導(dǎo)航支氣管鏡肺癌規(guī)范診斷體系的建設(shè)1痰脫落細(xì)胞檢查2纖維支氣管鏡3經(jīng)皮肺穿刺活檢4胸腔鏡檢查5縱隔鏡檢查6胸膜活檢肺癌確診的方法---病理組織獲取方法纖維支氣管鏡介入技術(shù)在肺癌診斷中的應(yīng)用介入技術(shù)TBLB縱隔鏡經(jīng)皮肺穿胸腔鏡ENBFCFMAFBNBIEBUSTBNA纖維支氣管鏡相關(guān)技術(shù)常規(guī)纖支鏡對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷陽(yáng)性率與結(jié)節(jié)大小相關(guān)病灶<2cm時(shí)，陽(yáng)性率為34%病灶>2cm時(shí)，陽(yáng)性率為63%纖支鏡相關(guān)技術(shù)：EBUS、窄帶成像（NBI）、自體熒光成像（AFB）、纖維共聚焦熒光內(nèi)鏡（FCFM）、電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）

電磁導(dǎo)航支氣管鏡

（electromagneticnavigationbronchoscopy，ENB）

一種以電磁定位技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合計(jì)算機(jī)虛擬支氣管鏡與高分辨螺旋CT的特點(diǎn)，經(jīng)支氣管鏡診斷的新技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)在于既可準(zhǔn)確到達(dá)常規(guī)支氣管鏡無(wú)法到達(dá)的肺外周病灶實(shí)時(shí)導(dǎo)航定位，又可獲取病變組織進(jìn)行病理檢查。支氣管內(nèi)鏡超聲波檢查（EndobronchealUltrasonography，EBUS）超聲探頭直接連接在內(nèi)鏡先端，為電子探頭，位于內(nèi)鏡前端，頻率7.5MHz，頂端外徑6.9mm，掃描范圍50°，為凸陣掃描，能夠沿氣道長(zhǎng)軸方向掃描，可用于實(shí)時(shí)引導(dǎo)針吸活檢術(shù)，只用于中央氣道的檢測(cè)。經(jīng)皮肺穿刺內(nèi)科胸腔鏡檢查