匡安仁昆化醫(yī)院

匡安仁昆化醫(yī)院第1頁/共145頁131I去除術(shù)后殘留甲狀腺組織131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶Tg和TgAb輻射防護(hù)輻射安全性第2頁/共145頁DTC的初始治療手術(shù)治療為主，輔以131I和TSH抑制治療手術(shù)治療目的：切除原發(fā)灶及甲狀腺外侵犯的部分和累及的淋巴結(jié)；準(zhǔn)確分期；利于術(shù)后131I治療；利于監(jiān)測DTC的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；降低轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性第3頁/共145頁SJGoldsmithEORTC:EuropeanOrganizationforResearchonThyroidCancerUICC(TNM):TheUnionInternationaleContreleCancerAGES:AGE,TUMORGRADE,EXTENT,SIZEAMES:AGE,METASTASES,EXTENT,SIZE危險(xiǎn)性高死亡率高第4頁/共145頁SJGoldsmith危險(xiǎn)性是根據(jù)年齡、血管浸潤、轉(zhuǎn)移、大小等評估第5頁/共145頁SJGoldsmith131I去除組35年復(fù)發(fā)率8%，未去除組復(fù)發(fā)率40%第6頁/共145頁SJGoldsmith131I去除組35年死亡率為0，未去除組高達(dá)8%第7頁/共145頁META數(shù)據(jù)131I去除治療的DTC患者10年復(fù)發(fā)的

RR0.3195%CI0.21,0.49Schlumbergeretal第8頁/共145頁ATA指南(09)符合以下條件者均應(yīng)131I清甲：腫瘤原發(fā)灶大于4cm或轉(zhuǎn)移的患者原發(fā)灶1～４cm，有其它高危因素，或?qū)儆谥械礁叨任ｋU(xiǎn)性的患者單發(fā)腫瘤病灶小于1cm的患者，或多發(fā)腫瘤所有病灶都小于1cm的患者，無任何其它高危因素，不推薦進(jìn)行131I去除治療第9頁/共145頁TNM分期評價(jià)死亡率

危險(xiǎn)度分層評價(jià)復(fù)發(fā)低危：無轉(zhuǎn)移，所有可見病灶已被切除，無局部浸潤，腫瘤細(xì)胞不是激進(jìn)型，首次治療劑量131I顯像無甲狀腺床外攝取中危：周圍組織微小浸潤，發(fā)生轉(zhuǎn)移，細(xì)胞激進(jìn)型高危：明顯的腫瘤侵犯周圍組織，原發(fā)灶未全切，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后Tg水平與顯像結(jié)果不匹配第10頁/共145頁

影響去除療效的因素分析

1989.6.-2005.9.DTC術(shù)后首次IAT的符合標(biāo)準(zhǔn)851患者納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷DTC、IAT初治及初訪兩份病歷排除標(biāo)準(zhǔn)：16項(xiàng)指標(biāo)有一缺失者

華西資料第11頁/共145頁華西資料第12頁/共145頁第13頁/共145頁療效評價(jià)方法根據(jù)第一次復(fù)查的臨床資料首次IAT成功的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：131I甲狀腺顯像床區(qū)無攝取甲狀腺床攝131I率＜1%09ATA標(biāo)準(zhǔn)：顯像甲狀腺床區(qū)無攝取或Tg測不出第14頁/共145頁單因素分析多因素分析相關(guān)性分析統(tǒng)計(jì)學(xué)處理第15頁/共145頁

總體療效

851例DTC術(shù)后首次IAT按以上評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，去除成功545例（64.04%）

第16頁/共145頁

無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)性別年齡病理類型單或雙側(cè)性癌首次發(fā)現(xiàn)腫塊距IAT的時(shí)間診斷為甲狀腺腫瘤距IAT時(shí)間首次復(fù)查距IAT的時(shí)間影響首次IAT成功的單因素分析第17頁/共145頁

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)手術(shù)方式,TSH值,攝131I率原發(fā)腫瘤分期及大小131I的治療劑量頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移頸部外照射治療最后一次甲癌手術(shù)距131I治療的時(shí)間第18頁/共145頁X2＝33.107，P＜0.05第19頁/共145頁X2=33.107p<0.05第20頁/共145頁X2＝11.597，

=0.001第21頁/共145頁Z=9.84=0.026

第22頁/共145頁第23頁/共145頁影響首次IAT療效的多因素分析比分檢驗(yàn):遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以“無”為基線病理類型以乳頭狀癌為對照手術(shù)方式以一葉切除為對照

P＜0.05的指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：全切次全切

131I的治療劑量頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤分期

第24頁/共145頁

X2=106.7P＜0.05ForwardStepwise篩選變量并建立統(tǒng)計(jì)模型

似然比檢驗(yàn)第25頁/共145頁在排除其他因素混雜作用的情況下

根據(jù)Logistic回歸分析的OR值

次全切成功率為一葉切的1.601倍全切為一葉切除的3.160倍原發(fā)腫瘤分期每增加一期，去除成功率降低0.284倍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成功率是無轉(zhuǎn)移0.499倍

131I治療劑量以30mCi為基準(zhǔn)，每增加10mCi,去除成功率提高0.097倍第26頁/共145頁統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示10個(gè)因素對首次IAT成功有影響主要的影響因素手術(shù)方式原發(fā)腫瘤分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

131I治療劑量

第27頁/共145頁

未行甲狀腺全切的DTC患者，在可能的情況下應(yīng)建議再次行甲狀腺全切術(shù)對于原發(fā)腫瘤分期較高、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)相應(yīng)增大首次131I治療劑量，以提高首次IAT成功率第28頁/共145頁131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶適應(yīng)證：

DTC復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶不能切除病灶濃聚131I禁忌證：病灶不攝取131I、病灶可切除與131I去除治療相同第29頁/共145頁DTC轉(zhuǎn)移的診斷Tg在體內(nèi)的T1/265h,去除3-6月后評價(jià)甲狀腺完全去除后，Tg消失或<1.0μg/LTg6-15μg/L,24%有DTC病灶活躍Tg>15μg/L，46%有DTC病灶活躍第30頁/共145頁影響Tg診斷效率的因素Tg水平與合成Tg的細(xì)胞數(shù)量和細(xì)胞分化程度有關(guān)，微小病灶或腫瘤細(xì)胞分化程度低，可產(chǎn)生假陰性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移易出現(xiàn)假陰性TgAb和TSH的影響不停甲狀腺激素Tg<1.0μg/L，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能性小

Tg>1.0μg/L，停甲狀腺激素觀察第31頁/共145頁不停T4的狀態(tài)下X線能發(fā)現(xiàn)DTC病灶多數(shù)病人Tg升高X線未能發(fā)現(xiàn)DTC病灶，5%肺轉(zhuǎn)移和20%頸LN轉(zhuǎn)移Tg不升高X線能發(fā)現(xiàn)大的肺轉(zhuǎn)移灶僅1%Tg不升高第32頁/共145頁T4抑制時(shí)Tg>10μg/L停T4后Tg>40μg/L80%病人治療劑量131I可發(fā)現(xiàn)DTC病灶停T4后，Tg>5~10μg/L是多數(shù)單位采取進(jìn)一步診療措施的標(biāo)準(zhǔn)第33頁/共145頁Tg倍增時(shí)間（Tg-DT）Tg-DT（年）＜11-3＞310年存活率（%）5095100TSH被抑制狀態(tài)下TgAb陰性的Tg-DTAkiraMiyauchietal.ThyroidVol21,Num7,2011,707-716第34頁/共145頁單因素分析，TNM分期、年齡、性別和Tg-DT都是存活率的預(yù)測因子多因素分析，僅Tg-DT是存活率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子Tg倍增時(shí)間（Tg-DT）AkiraMiyauchietal.ThyroidVol21,Num7,2011,707-716第35頁/共145頁Tg測定存在的問題靈敏度不夠高批內(nèi)精確度不夠好高濃度Tg的hookeffct(IMA法)方法間的變異較大TgAb的干擾第36頁/共145頁方法間的變異第37頁/共145頁TgAb測定10%-30%DTC患者TgAb陽性TgAb影響Tg測定結(jié)果TgAb可直接反應(yīng)DTC病情變化TgAb陽性，檢測方法的影響放射免疫法高估Tg免疫放射法和化學(xué)發(fā)光低估Tg第38頁/共145頁資料與方法研究對象：

2001年1月～2006年9月來華西醫(yī)院核學(xué)科復(fù)查的612例已經(jīng)過手術(shù)切除且術(shù)后組織病理學(xué)診斷為DTC的患者

第39頁/共145頁納入標(biāo)準(zhǔn)殘留甲狀腺組織已完全去除血清TG陰性且TGAb陽性血清TG、TGAb水平均采用電化學(xué)發(fā)光法檢測排除標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺床區(qū)有殘留甲狀腺組織TG陽性TGAb陰性TGAb、TG水平采用其它方法檢測第40頁/共145頁參考標(biāo)準(zhǔn)

臨床隨訪期間常規(guī)檢查手段（131I-WBS、X片、超聲、CT掃描等）發(fā)現(xiàn)病灶和有術(shù)后DTC病理診斷

第41頁/共145頁

男19例，女91例平均年齡（42.01±10.47）歲，范圍13～68歲

PTC77例，F(xiàn)TC19例，PTC/FTC14例DTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組（59例）

無DTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組（110例）

男6例，女53例平均年齡（43.02±12.72）歲，范圍17～81歲

PTC31例，F(xiàn)TC14例，PTC/FTC14例第42頁/共145頁統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組的差別采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)

使用非參數(shù)法構(gòu)建ROC曲線兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)（以TGAb的臨界點(diǎn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)）的一致性檢驗(yàn)采用McNemar檢驗(yàn)及Kappa系數(shù)法進(jìn)行不同閾值的陽性分層似然比分析第43頁/共145頁ROC曲線

AUC，P值A(chǔ)UC的95%CISen，SpeYI=Sen+Spe-1Acc，+PV，-PV+LR，-LR

YI指數(shù)最大的切點(diǎn)為臨界點(diǎn)（也就是ROC曲線上距左上角距離最短的一點(diǎn)）第44頁/共145頁Fig.1-1SerumTGAblevelsinthetwogroups

SerumTGAblevelsweresignificantlyhigherintherecurrencegroup(1368.24±1343.45)ascomparedwiththatintheNoevidenceofdiseaseGroup(153.55±539.17)(P=0.000<0.01).第45頁/共145頁Fig.1-2NonparametricROCcurveofserumTGAb

levelsofthestudiedpatients

AUC=0.945,Sen=91.5%,Spe=89.10%Theareawassignificantlydifferentfrom“AZ=0.5”(P=0.000<0.001)第46頁/共145頁Fig.1-3LinechartofYoudenindexbyserumTGAblevel

ThemaximumvalueofYIis0.806Thecut-offvalueofserumTGAbis204.00IU/ml第47頁/共145頁Table1-2Comparisonofthetwodiagnosticresults

Clinicalroutinediagnosticmethods(Referencestandard)Total(n)Recurrence/Metastases(n)NED(n)TGAb≥204.00（n）541266TGAb<204.00（n）598103Total(n)59110169

McNemar檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.143>0.05，兩種診斷結(jié)果無顯著性差異

兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)得吻合系數(shù)“κ=0.785>0.7，P=0.000<0.05

”，二者的吻合度較強(qiáng)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Acc=(54+98)/169=89.94%,+PV=54/66=81.12%,–PV=98/103=95.15%+LR=(54/59)/(12/110)=8.39,–LR=(5/59)/(98/110)=0.095第48頁/共145頁TgAb的陽性率CASpencerGPDTCN4453213TgAb3.1%8%TPOAb4%15%TgAb+TPOAb7%16.9%Total14%40%DTC患者TgAb的陽性率為10%-30%TgAb陽性DTC患者中20%-30%復(fù)發(fā)第49頁/共145頁JKChung51/226DTC患者TgAb陽性，22.6%25/51陽性復(fù)發(fā)，陽性者復(fù)發(fā)率為49%6/175陰性復(fù)發(fā)，陰性者復(fù)發(fā)率為3.4%復(fù)發(fā)者經(jīng)治療，有效者71.4%TgAb降低第50頁/共145頁TgAb+TgAb-AIT+17/5133.3%14/1758%AIT-34/5166.7%161/17592%TgAb與AIT、殘留甲狀腺組織DTC病灶、記憶淋巴細(xì)胞有關(guān)JKChung第51頁/共145頁131I體內(nèi)滯留量測定43例DTC患者，131I診斷劑量0.5~2mCi,治療劑量29~350mCi,r=0.797,平均變異4%，低估7.4%，高估12.7%病灶吸收劑量大于80Gy,47/48有效病灶吸收劑量小于80Gy,12/19有效病灶吸收劑量小于35Gy,全無效第52頁/共145頁甲狀腺激素的應(yīng)用服131I24小時(shí)后可給甲狀腺激素降低TSH可延長131I在病灶內(nèi)的有效半衰期，提高療效ATA推薦B低?；颊逿SH抑制到0.1-0.5mU/L高?；颊逿SH抑制到<0.1mU/LMeta分析結(jié)果支持TSH抑制療法（RR=0.73,95%可信區(qū)間0.60-0.88,p<0.05）

第53頁/共145頁療效評價(jià)和預(yù)后131I治療后3-6月復(fù)查病灶數(shù)目減少或攝131I降低、消失為有效病灶攝131I增強(qiáng)，病灶長大或增多，為無效或惡化Tg和TgAb降低或消失，有效Tg和TgAb增高，惡化第54頁/共145頁治療方案對預(yù)后的影響單純手術(shù)，復(fù)發(fā)率32%手術(shù)+甲狀腺激素復(fù)發(fā)率11%手術(shù)+131I+甲狀腺激素復(fù)發(fā)率2.7%單純手術(shù)死亡率是手術(shù)+131I的3.8-5.2倍第55頁/共145頁青少年DTC的特點(diǎn)占DTC的3%~10%轉(zhuǎn)移發(fā)生率：頸LN66%

肺29%

小于10歲患者75%有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，死亡率高。青少年治療成功率82%第56頁/共145頁重復(fù)治療指征前一次治療3-6月后131I顯像發(fā)現(xiàn)異常濃聚確定劑量的原則與首次治療相同重復(fù)治療次數(shù)和累積活度無限制第57頁/共145頁131I治療DTC轉(zhuǎn)移獲CR淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移68%肺轉(zhuǎn)移46%骨轉(zhuǎn)移7%META分析數(shù)據(jù)第58頁/共145頁131I治療無療效淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12%肺轉(zhuǎn)移24%骨轉(zhuǎn)移54%META分析數(shù)據(jù)第59頁/共145頁轉(zhuǎn)移部位CRPRNR肺134/29226/9423/94(45.9%)(27.7%)(24.5%)骨16/23333/7239/72(6.8%)(35.6%)(54.2%)淋巴58/856/324/32(68.2%)(18.8)(12.5%)131I療效與轉(zhuǎn)移部位的關(guān)系第60頁/共145頁131I治療肺轉(zhuǎn)移X線胸片未發(fā)現(xiàn)，131I顯像有肺部彌散攝取的患者易獲CRX線胸片能發(fā)現(xiàn)，131I顯像有肺部彌散攝取的患者很難獲CR肺部轉(zhuǎn)移灶大于1cm，療效差第61頁/共145頁131I治療未131I治療5年存活率（%）74.927.110年存活率（%）60.812.2DTC肺轉(zhuǎn)移患者存活率牟達(dá)、匡安仁等，放射性131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移的療效及其主要預(yù)后因素的系統(tǒng)評價(jià)。中華內(nèi)分泌代謝雜志2009：250~254系統(tǒng)評價(jià)第62頁/共145頁Schlumbergeretal1976年以后診斷的DTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者10年生存率，比1960-1976診斷者提高30%比1960以前診斷者提高140%第63頁/共145頁131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶的療效（n=512)轉(zhuǎn)移部位治愈(%)好轉(zhuǎn)(%)無效或加重(%)淋巴結(jié)203(66.3)82(26.8)21(6.9)

肺44(29.8)81(54.7)23(15.5)

骨6(14.0)16(37.2)21(43.8)肺+骨2(13.3)3(20.0)10(66.7)合計(jì)255(49.8)182(35.5)75(14.7)華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移療效第64頁/共145頁患者累積治療劑量與治療次數(shù)統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)移部位治療劑量平均劑量治療次數(shù)平均治療次數(shù)

(mCi)(mCi)(次)(次)淋巴結(jié)治愈160～300220±412～42.3±0.5

好轉(zhuǎn)160～420289±582～43.1±0.4

無效180～650381±772～53.9±0.7遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治愈230～800406±632～54.1±0.8

好轉(zhuǎn)380～1050494±1022～64.8±1.3

無效400～2050635±1243～135.2±1.6結(jié)果提示前2~3次治療的療效是決定性的華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移療效第65頁/共145頁131I累積治療劑量與有效率

131I累積治療有效無效合計(jì)有效率%

劑量（mCi）＜300285428998.6300～10001506421470.1

＞100027922.2合計(jì)4377551285.4華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移療效第66頁/共145頁112例患者有手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)切除有效無效合計(jì)有效率%是8528797.7

否6192524.0合計(jì)912111281.3χ2=64.4880，P=0.0000，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

是否手術(shù)切除與131I治療DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有效率87例手術(shù)切除

25例未行手術(shù)切除1cm以上的LN最好手術(shù)切除，131I很難徹底消除第67頁/共145頁多因素Logistic回歸分析

BS.EWalddfP.OR95.0%C.I.forORLowerUpper轉(zhuǎn)移部位23.6142.000

骨-4.7471.11618.0791.000.455.028.783

肺+骨-5.6341.19322.3001.000.323.021.654

轉(zhuǎn)移程度6.0202.029Ⅱ級-2.1541.2902.7901.032.116.0091.453Ⅲ級.737.7291.0221.012.089.0012.417131I顯像顯示6.5941.21429.4811.00015.8527.61823.496

血清Tg.006.00132.4891.0001.0061.0041.008Constant-1.305.5625.3881.020.271華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移療效第68頁/共145頁

回歸分析的結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移程度分級、131I顯像是否顯示、血清Tg水平能獨(dú)立影響131I治療DTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的療效華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移療效第69頁/共145頁131I顯像顯示的治療有效率是131I顯像不顯示的4.732倍以淋巴結(jié)直徑1cm為基礎(chǔ)，淋巴結(jié)直徑每增加1cm，131I治療有效率降低0.824倍131I＋手術(shù)切除的治療有效率是單純行131I治療的15.6倍華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移療效第70頁/共145頁131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶的急性副作用（n=1784人次）人次發(fā)生率%惡心995.5

嘔吐522.9

胃痛271.5

腹瀉211.1放射性涎腺炎301.9合計(jì)22912.8急性副作用華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移第71頁/共145頁131I累積劑量對血象的影響131I累積劑量（mCi）例數(shù)WBC（×109/L）PLT（×109/L）RBC（×1012/L）HGB（g/L）＜300300～599600～1000＞10002891209496.07±1.035.96±1.694.51±1.734.19±1.22170.12±42.25162.49±38.50149.75±40.93129.33±30.84

4.74±0.614.69±0.574.64±0.564.38±0.64129±10.34129±11.47127±10.51128±13.44華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移第72頁/共145頁131I累積劑量對肺通氣功能和換氣功能的影響131I累積劑量(mCi)例數(shù)FVC（%）MBC（%）FEV1（%）DLCO（%）300-59929111.25±10.32102.33±13.7888.32±11.52117.34±20.15600-100031110.64±14.6397.56±12.6791.66±12.51109.59±25.26＞1000

597.85±12.9198.19±14.8493.48±15.58104.76±26.81F

0.55

0.49

1.44

1.91P

0.58

0.61

0.24

0.15華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移第73頁/共145頁131I累積劑量對肺容量和呼吸動力功能的影響

131I累積劑量(mCi)例數(shù)VC（%）Raw（%）

300～599

29102.23±15.17196.37±98.24600～1000

31104.57±21.65171.59±54.32＞1000

599.63±16.57184.74±62.91F

1.22

0.79P

0.30

0.46華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移第74頁/共145頁131I累積劑量對唾液腺功能的影響131I累積劑量（mCi）例數(shù)排泄率%（第30分鐘末）＜3001035.10±4.82

300～5992033.76±3.49

600～10001634.25±3.66＞1000530.51±4.77各組之間兩兩比較，P均大于0.05華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移第75頁/共145頁131I累積劑量對甲狀旁腺功能的影響組別例數(shù)PTH（pmol／L）血鈣（mmol／L）血磷（mmol／L）＜300mCi1223.69±1.772.41±0.171.06±0.20300～599mCi1053.65±1.792.38±0.161.11±0.20600～1000mCi883.62±1.782.39±0.181.08±0.19

＞1000mCi94.24±1.722.55±0.031.07±0.03各組之間兩兩比較，P均大于0.05華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移第76頁/共145頁大劑量131I對消化道的刺激不可避免地引起消化道反應(yīng)，多飲水能減少反應(yīng)涎腺中131I濃度高于血漿30～40倍，是發(fā)生放射性涎腺炎的原因，酸性食物可減少其發(fā)生華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移的副作用第77頁/共145頁131I治療對血象無明顯影響，僅個(gè)別患者出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板低于正常131I治療對肺功能無明顯影響，但彌漫性肺轉(zhuǎn)移者需警惕發(fā)生肺纖維化131I治療對唾液腺排泄功能、甲狀旁腺功能無明顯影響華西131I治療DTC轉(zhuǎn)移的副作用第78頁/共145頁不主張?jiān)俅沃委煹睦碛桑?/p>

病灶不濃聚131I或濃聚很低難以達(dá)到治療效果使患者接受不必要的輻射劑量應(yīng)采用其他治療措施131I顯像陰性Tg升高或其它檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移第79頁/共145頁主張?jiān)俅?31I治療的理由：部分DTC病灶診斷劑量131I無濃聚治療劑量有明顯濃聚可能微小病灶廣泛存在

Tg升高提示DTC細(xì)胞分化較好治療后Tg降低是治療有效指標(biāo)131I顯像陰性Tg升高或其它檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移第80頁/共145頁老年患者因DTC細(xì)胞生物學(xué)性能改變可能性大年輕患者由于病灶小的可能性大所以這種情況的年輕患者治療獲得較好療效的可能性大131I顯像陰性

Tg升高或其它檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移第81頁/共145頁META數(shù)據(jù)194/314，62%攝取治療劑量131I171/271，63%治療后Tg明顯降低Tg-off＞10μg/L，是治療指征131I顯像陰性Tg升高或其它檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，ATA推薦C級第82頁/共145頁Sorafenib酪氨酸酶抑制劑9例PTC肺轉(zhuǎn)移不攝取131I200mgBIDx4WPR33%,SD44%,MPFS42WLiboChen,Thyroid,2011(2):119-124第83頁/共145頁與131I治療患者有關(guān)的輻射問題

131I治療患者的照射量率情況？

131I治療患者的出院時(shí)間？公眾人群與131I治療患者接觸后受照劑量？公眾人群對患者該如何防護(hù)？華西資料第84頁/共145頁研究對象的分組G組（Graves病131I治療組）42例A組（DTC131I去除治療組）41例M組（DTC轉(zhuǎn)移灶131I治療組）38例第85頁/共145頁測量方法RAMGENE輻射劑量儀－蓋革計(jì)數(shù)管測量時(shí)間：D1～D6（G組）

D1～D8（A組和M組）

測量距離：0.3、1.0和2.0米

三種水平：甲狀腺、劍突、骨盆水平第86頁/共145頁統(tǒng)計(jì)方法

測量結(jié)果以Max、Min、Mean、SD

表示SPSS軟件進(jìn)行方差分析，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義SPSS軟件制圖第87頁/共145頁出院標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會2004《臨床技術(shù)操作規(guī)范核醫(yī)學(xué)分冊》：體內(nèi)存留的131I活度≤1100MBq(30mCi)美國核監(jiān)管委員會（NRC）：體內(nèi)存留131I的活度≤1100MBq；或1米距離的照射量率≤7mR/h

確定患者的出院時(shí)間華西資料第88頁/共145頁確定出院時(shí)間的方法測量照射量率法找出最大的1米距離照射量率≤7mR/h的時(shí)間，即為出院時(shí)間。華西資料第89頁/共145頁

圖2-1患者出院時(shí)間華西資料第90頁/共145頁結(jié)果A組出院時(shí)間：服131I第3天（D3)M組出院時(shí)間：服131I第4天（D4)華西資料第91頁/共145頁相關(guān)研究比較

Barrington等測量了63例131I治療甲癌患者體內(nèi)存留活度，得到的出院時(shí)間是服131I第3天，但未進(jìn)一步分組華西資料第92頁/共145頁計(jì)算公眾人群受照劑量的前提公眾人群與131I治療患者自由接觸，沒有采取防護(hù)措施一年內(nèi)只與一個(gè)患者接觸公眾人群的受照劑量華西資料第93頁/共145頁

不同公眾人群的接觸模式配偶或伴侶：0.3米每天8小時(shí)直至∞成人家屬：1.0米每天6小時(shí)直至∞工作同事：1.0米每天8小時(shí)直至∞同車鄰座乘客：其受照劑量是所有同車乘客中最大的。0.3米共同乘車時(shí)間華西資料第94頁/共145頁基本公式：每次接觸劑量當(dāng)量＝劑量當(dāng)量率×接觸時(shí)間同車鄰座乘客：受照劑量當(dāng)量＝劑量當(dāng)量率×乘車時(shí)間伴侶、成人家屬、同事：總受照劑量=Σ每次接觸劑量當(dāng)量Mountford法華西資料第95頁/共145頁

G組

0.3mD(t)=D(1)(0.71e-2.85t+0.27e-0.12t)1.0mD(t)=D(1)(0.83e-2.16t+0.21e-0.16t)2.0mD(t)=D(1)(0.82e-1.79t+0.32e-0.17t)曲線方程華西資料第96頁/共145頁

A組

0.3mD(t)=D(1)(0.84e-1.68t+0.14e-0.21t)1.0mD(t)=D(1)(0.83e-1.41t+0.26e-0.17t)2.0mD(t)=D(1)(0.79e-1.27t+0.28e-0.20t)華西資料第97頁/共145頁

M組

0.3mD(t)=D(1)(0.79e-1.72t+0.15e-0.20t)1.0mD(t)=D(1)(0.73e-1.37t+0.28e-0.16t)2.0mD(t)=D(1)(0.76-1.23t+0.24e-0.19t)華西資料第98頁/共145頁

ICRP60號出版物和我國《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871－2002）均采用1mSv作為公眾人群的年劑量當(dāng)量限值

華西資料第99頁/共145頁華西資料370MBqG組3700MBqA組7400MBqM組D15.200D25.600D39.73.20D410.74.64.5D82424

24MTT（小時(shí)）第100頁/共145頁370MBqG組3700MBqA組7400MBqM組分睡RP141251米RP532上班RP7523組的3種RP（天）華西資料第101頁/共145頁RP比較：G組給131I活度最低，但3種RP最長M組給131I活度最高，但3種RP最短

分析：G組甲狀腺攝131I能力強(qiáng)和有效半衰期長，雖然131I活度不高，但后期劑量當(dāng)量率最高。M組131I代謝快，后期劑量當(dāng)量率最低華西資料第102頁/共145頁公眾人群的防護(hù)措施公眾人群應(yīng)減少對甲癌患者的恐懼心理公眾人群應(yīng)加強(qiáng)對甲亢患者的輻射防護(hù)不同的公眾人群有不同的RP和MTT，給131I活度不同而不同，伴侶和配偶尤應(yīng)注意防護(hù)第103頁/共145頁DTC病人出院對公眾的安全性對服30~220mCi的14例DTC進(jìn)行評估歐洲對公眾輻射的限制標(biāo)準(zhǔn)為0.3mSv/y,最多需要住院2.2天ICRP對公眾輻射的限制標(biāo)準(zhǔn)為1mSv/y,所有病人住院時(shí)間不到1天第104頁/共145頁131I治療甲狀腺疾病的安全性

生殖和遺傳安全第105頁/共145頁131I治療GD和DTC與生殖和遺傳安全131I治療GD和DTC★治療GD劑量5~20mCi★治療DTC劑量100~250mCi★長期關(guān)注：致癌與生殖遺傳安全

主要討論131I治療與

生殖和遺傳安全第106頁/共145頁131I治療GD和DTC與生殖和遺傳安全★性腺吸收劑量★臨床觀察

◆131I治療后妊娠及生育

◆妊娠早期意外照射

◆131I治療對男性影響★減少對性腺照射措施第107頁/共145頁131I治療GD和DTC與生殖和遺傳安全

131I對性腺內(nèi)照射特點(diǎn)：低劑量、低劑量率、低LET★病灶遠(yuǎn)離性腺，性腺不攝取131I★131I迅速高度濃聚于病灶★性腺的吸收劑量主要來源于血液、膀胱、腸道及DTC盆腔轉(zhuǎn)移灶的放射性★

主要是γ輻射的貢獻(xiàn)★低劑量率持續(xù)照射吸收劑量第108頁/共145頁131I治療甲狀腺疾病與生殖安全★同等吸收劑量，急性照射（200Gy/h)的毒副作用是慢性照射（2Gy/h)的1.5~2倍（BEIRⅦ）★要獲得同樣療效，放射性核素內(nèi)照射吸收劑量應(yīng)比外照射高20%~30%吸收劑量第109頁/共145頁131I治療甲狀腺疾病與生殖安全★盡管經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)系統(tǒng)仔細(xì)的調(diào)查，至今仍然沒有在日本原爆幸存者后代中發(fā)現(xiàn)輻射誘發(fā)遺傳效應(yīng)的確切證據(jù)★僅根據(jù)細(xì)胞和動物實(shí)驗(yàn)資料推導(dǎo)出輻射對人類遺傳效應(yīng)的各種結(jié)論和估計(jì)數(shù)值

高沛永，放射生物學(xué)，夏壽萱主編軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，p413

ICRPPublication103,2007

BEIRⅦ2006第110頁/共145頁★單次γ照射1~300mGy，使細(xì)胞自發(fā)畸變率降低3倍★推遲細(xì)胞畸變的發(fā)生★低劑量照射如不改變發(fā)病率，也可延長預(yù)期壽命

DouglasRBoreham,JNM,2008,49(5):692第111頁/共145頁★精原干細(xì)胞→分化型干細(xì)胞→精母細(xì)胞→精子細(xì)胞→精子

只有分化型干細(xì)胞對射線敏感，成熟期10周★全部卵母細(xì)胞進(jìn)入休止期，只有未成熟的、接近成熟的、成熟的卵泡

對射線不敏感高沛永，放射生物學(xué)，夏壽萱主編軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，p420第112頁/共145頁遺傳學(xué)指標(biāo)加倍劑量（Sv）不利妊娠結(jié)果0.69兒童期死亡率1.47性染色體非整倍體2.52簡單平均數(shù)1.56廣島、長崎原爆幸存者后代的加倍劑量高沛永，放射生物學(xué)，夏壽萱主編軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，p421BEIRⅦ的加倍劑量為1Sv第113頁/共145頁遺傳疾病的種類自發(fā)發(fā)生率（百萬活產(chǎn)兒）10mSv在每代百萬活產(chǎn)兒中的效應(yīng)第一代遺傳平衡時(shí)常染色體顯性及X連鎖100005~6540~200不規(guī)則遺傳900005~6520~600隱性

1100很低增加很慢染色體

6000＜10僅輕度增加正常群體每代受10mSv照射與自發(fā)突變水平比較高沛永，放射生物學(xué)，夏壽萱主編軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，p422吸收劑量ICRPPublication103,2007.只考慮第一代第114頁/共145頁照射條件受照器官劑量閾值（cGy）暫時(shí)性永久性急性照射睪丸15＞350卵巢65250~600慢性照射睪丸40200卵巢＞20/年，多年照射放射性不孕癥劑量閾值GBZ107-2002衛(wèi)生部放射性性腺病診斷標(biāo)準(zhǔn)吸收劑量第115頁/共145頁所需照射劑量（Gy）開始損傷（個(gè)別細(xì)胞死亡）嚴(yán)重?fù)p傷（大部分細(xì)胞死亡）精原細(xì)胞0.5~15~6卵母細(xì)胞0.53~4生殖細(xì)胞輻射損傷劑量閾子值輻射防護(hù)學(xué)劉保昌軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社2004p61第116頁/共145頁無甲狀腺吸碘率55%10~200mCi卵巢0.160.151.5~30睪丸0.130.101.0~20131I吸收劑量（cGy/mCi）AClinician’sGuidetoNuclearMedicineSNM卵巢子宮睪丸母親→胎兒0.140.170.100.0518~0.307MIRDcGy/mCi第117頁/共145頁BEIRⅦ(BiologicalEffectsofIonizingRadiation)

ICRPPublication103,2007★小于100mSv被定義為低劑量照射★再次推薦無閾值線性模型（linear-no-threshold，LNT)★相關(guān)數(shù)據(jù)和知識主要來源細(xì)胞和動物實(shí)驗(yàn)、原爆和核事故★低劑量輻射的遺傳事件是隨機(jī)效應(yīng)第118頁/共145頁ICRPPublication103,2007★

ICRPPub103（2007）主要根據(jù)近年人體模型的研究結(jié)果修正了Pub60中的數(shù)據(jù)，輻射的遺傳危險(xiǎn)性降低了7~8倍★ICRPPub60（1991）：未受照射人群800異常生產(chǎn)/10萬生產(chǎn)，10mCi131I，803異常生產(chǎn)/10萬生產(chǎn)，131I治療甲亢先天異常危險(xiǎn)性增加3/10萬第119頁/共145頁作者雜志例數(shù)preg131I劑量(mCi)未治療(%)術(shù)后(%)131I后(%)GarsiJNM20082673100~23710.420.719SchlumbergerJNM1996211330~150112020131I治療DTC與流產(chǎn)流產(chǎn)與基礎(chǔ)疾病及手術(shù)治療有關(guān)131I治療不增高流產(chǎn)率臨床資料第120頁/共145頁

危險(xiǎn)因素

流產(chǎn)OR95%CI1mCi131Ivs01.00040.999-1.002飲酒vs不飲酒1.270.68-2.37吸煙vs不吸煙1.040.68-1.61低社會經(jīng)濟(jì)vs高1.580.84-2.98DTC患者流產(chǎn)危險(xiǎn)因素多元分析GarsiJNM2008；49：845~852131I治療DTC導(dǎo)致流產(chǎn)的危險(xiǎn)性低于研究的其他因素臨床資料第121頁/共145頁作者雜志疾病例數(shù)隨訪時(shí)間(年)OtakeRadiatRes；122：1~11GD&DTC70073CharlesJClinEndMet89:4229~4233GD11636CarmenArqBrasEnd51(4):534~540DTC108PedroArqBrasEndMet50(5):930~933DTC78HamburgerJClinEndocrinolMetab,60：1019GD91SafaNEnglJMed,1975,292：167GD875~20鐘尚炎中華核醫(yī)學(xué)雜志,1992，12：197GD1072~22沈有謀中華核醫(yī)學(xué)雜志,1993，13：47GD417~20臨床觀察資料，131I治療后妊娠大量文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果證明131I治療GD和DTC后妊娠和生產(chǎn)的婦女，早產(chǎn)、死產(chǎn)、低體重兒、先天畸形、嬰兒第一年死亡率都無增高第122頁/共145頁★

131I治療GD是安全的，不增加生殖和遺傳危險(xiǎn)性★

131I治療DTC由于劑量較大，可能導(dǎo)致暫時(shí)性不孕，不導(dǎo)致永久性損害根據(jù)吸收劑量和大量臨床數(shù)據(jù)說明：第123頁/共145頁S.S.StofferandJ.I.Hamburger,JNM17(2):146~149★由于疏忽或意外使甲亢病人在妊娠的頭3個(gè)月接受131I治療★對這些病人你的建議：人工流產(chǎn)或加強(qiáng)觀察繼續(xù)妊娠★如你建議病人繼續(xù)妊娠，觀察到胎兒和新生兒的哪些異常問卷調(diào)查的問題：臨床資料第124頁/共145頁S.S.StofferandJ.I.Hamburger,JNM17(2):146~149★調(diào)查了963位甲狀腺疾病醫(yī)師★

517位進(jìn)行答復(fù)★

116位醫(yī)師報(bào)道了237例甲亢患者在妊娠的頭3月意外接受131I治療★

22/116（19%）醫(yī)師建議55例次（23%）進(jìn)行人流★

94/116（81%）醫(yī)師允許病人繼續(xù)妊娠臨床資料第125頁/共145頁S.S.StofferandJ.I.Hamburger,JNM17(2):146~149182例繼續(xù)妊娠中★

2例自然流產(chǎn)★

2例死產(chǎn)★

1例新生兒膽道閉鎖★

1例呼吸窘迫作者認(rèn)為這組患者與普通人群妊娠生產(chǎn)相比異常生產(chǎn)無明顯升高臨床資料第126頁/共145頁S.S.StofferandJ.I.Hamburger,JNM17(2):146~149★

6例嬰兒甲低（其中1例是暫時(shí)性）★

4/6智力發(fā)育不良★

6例甲低中有3例的母親是在妊娠的第2個(gè)1/3時(shí)期的早期接受的131I治療★這6例的母親治療前都未行妊娠試驗(yàn)臨床資料第127頁/共145頁★

NCRPreportNo.54：5cGy或低于這一劑量，對胎兒的危險(xiǎn)性可忽略不計(jì)，大于等于15cGy才有可探測的危險(xiǎn)性★

ICRPPub60(1991)：胎兒早期受1Gy照射，使IQ降低30點(diǎn)★

ICRPPub90(2003)：胎兒早期受1Gy照射，使IQ降低25點(diǎn)★ICRPPub103(2007)：胎兒早期受10cGy照射，對IQ的影響無實(shí)際意義（p57)第128頁/共145頁這一研究給我們的啟示：★妊娠是131I治療的禁忌證，妊娠試驗(yàn)應(yīng)成為常規(guī)，排除已懷孕者★妊娠早期意外接受131I治療，導(dǎo)致異常生產(chǎn)的危險(xiǎn)性很小，應(yīng)是決策考慮的因素之一★如妊娠甲亢患者意外接受131I治療，人流不是惟一選擇，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、事件發(fā)生的時(shí)間進(jìn)行決策第129頁/共145頁S.S.StofferandJ.I.Hamburger,JNM17(2):146~149妊娠早期131I誤治的措施★左旋甲狀腺素★穩(wěn)定碘★促排臨床資料第130頁/共145頁FSH、睪酮、LH一般在DTC治療1年后恢復(fù)正常PedroThyroid2006；16（7）：667~670第131頁/共145頁減少對生殖腺照射措施★多飲水，勤排尿★

rTSH應(yīng)用★擇期行131I治療★治療1年以后生育★精子銀行第132頁/共145頁★

131I治療甲亢是安全的，不影響生育，不導(dǎo)致遺傳損害★

131I治療DTC，盡管目前無導(dǎo)致遺傳損害的確切證據(jù)，由于劑量較大，應(yīng)注意采取措施減少性腺照射劑量，根據(jù)生育計(jì)劃擇期進(jìn)行131I治療，及治療前保存精子等。加強(qiáng)效益/風(fēng)險(xiǎn)的評估結(jié)論：第133頁/共145頁131I治療甲狀腺疾病致癌的可能性探討第134頁/共145頁甲功正常成人131I370MBq(10mCi)

臟器吸收劑量（cGy,RAIU25%)

臟器MIRDICRPOakRidge損傷劑量和效應(yīng)

(1975)(1987)(1996)(cGy)

甲狀腺13000.0013320.0013000.00

紅骨髓2.602.603.101次<600,可再生卵巢1.401.601.80500-1000,不育睪丸0.880.991.00500-1000,不育肝臟4.801.303.903000,放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天無損傷腎臟------2.101.302000,放射性腎炎全身7.10---------100,WBC減少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996

第135頁/共145頁人體一次全身照射小于50cGy★一般沒有可見的臨床效應(yīng)★受照射者沒有癥狀★骨髓造血功能一般沒有損傷★對外周血中血細(xì)胞成分和心肝腎等臟器的功能都沒有明顯的不良影響

WilsonMA(ed).TextbookofNuclMedPhiladelphia:LippincottRaven,1998,487-495第136頁/共145頁一次全身CT有效輻射劑量為12mSv★45歲成