新疆社區(qū)首診制度實(shí)施報告

新疆社區(qū)首診制度實(shí)施報告

2016年10月，國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱“綱要”）[1]。這是國內(nèi)首個且規(guī)格最高的健康產(chǎn)業(yè)規(guī)劃，也意味著“健康中國”戰(zhàn)略的正式落地和實(shí)施。綱要明確指出，要“完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈。引導(dǎo)三級公立醫(yī)院逐步減少普通門診，重點(diǎn)發(fā)展危急重癥、疑難病癥診療。完善醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團(tuán)等多種分工協(xié)作模式，提高服務(wù)體系整體績效”[1]。此后，十八屆五中全會公報也特別指出要不斷推進(jìn)“健康中國”建設(shè)，2017年2月26日“健康中國論壇”在北京召開，進(jìn)一步助力“健康中國”建設(shè)。具體來講，推進(jìn)“健康中國”的建設(shè)，將著力推進(jìn)六大任務(wù)，其中一項(xiàng)重要的任務(wù)就是健全優(yōu)質(zhì)、高效、整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善分級診療制度，努力為居民提供全生命周期的健康管理和服務(wù)[2]。《新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生綜合統(tǒng)計年報表（2015年）》的數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，全區(qū)共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15669個（不含兵團(tuán)），其中醫(yī)院702個；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)14334個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心153個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站528個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院926個、村衛(wèi)生室8618個；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)626個[3]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2016年11月底，新疆全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)18952個，其中醫(yī)院915個、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)17224個、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)806個、其他機(jī)構(gòu)7個[4]。一社區(qū)首診制度的起步與試點(diǎn)2006年3月國務(wù)院出臺的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2006〕10號）明確指出：“實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)。”[5]這是我國首次提出探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由此揭開了政府推動建立社區(qū)首診制度的帷幕。此后，深圳、北京、青島、上海、武漢、重慶等地建立和完善社區(qū)首診制，對分級診療制度進(jìn)行了有益探索。在2009年醫(yī)改工作安排中，“開展城市社區(qū)首診工作”是且始終是2009～2014年基層衛(wèi)生改革的工作之一[6]。烏魯木齊市在2007年就遵照“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的首診負(fù)責(zé)制原則試行了社區(qū)首診制，開始了烏魯木齊市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新轉(zhuǎn)變——“由下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病人轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，待治療方案明確后再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)、護(hù)理治療”[7]。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的性質(zhì)得到進(jìn)一步明確，它是以政府舉辦為主的公益性質(zhì)的事業(yè)單位，主要服務(wù)社區(qū)、家庭和居民，主要業(yè)務(wù)是主動上門開展健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)以及提供一般常見病、多發(fā)病等的診療服務(wù)。烏魯木齊市還提出，“各社區(qū)按照三萬至十萬居民或按照街道辦事處所轄范圍規(guī)劃設(shè)置一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中心可下設(shè)三至五個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”[7]。烏魯木齊2008年出臺的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員首診及轉(zhuǎn)診暫行辦法》（烏政辦〔2008〕132號）（以下簡稱《暫行辦法》）規(guī)定，烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)時，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。烏魯木齊市民若未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，擅自選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其住院醫(yī)療費(fèi)用將由個人承擔(dān)?！稌盒修k法》還規(guī)定，參保人員若遇到危急情況，未在自選的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)或到上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院時，必須帶急診手續(xù)在其入院后的五個工作日內(nèi)到自選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。此外，參保人員在外地探親、旅游和學(xué)習(xí)期間急診住院時，需在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，若是長期異地居住的，可在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一級、二級、三級各一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[8]。當(dāng)時，烏魯木齊已經(jīng)有137家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)被確定為市民首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，21家二級醫(yī)院和19家三級醫(yī)院分別被確定為市民二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[9]。到2009年4月，新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系整體覆蓋率僅為47%。新疆開始不斷加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)，開展社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)工作，以此實(shí)現(xiàn)全區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率在2009年內(nèi)達(dá)到65%的目標(biāo)[10]。為了讓患者能選擇基層首診，克拉瑪依市2008年就開始先行先試[11]?？死斠朗杏懈骷墶⒏黝愥t(yī)療機(jī)構(gòu)114家，其中綜合醫(yī)院4家，僅有的1家三級醫(yī)院總是人滿為患，很多人還會選擇坐幾小時的車去烏魯木齊的大醫(yī)院看病[12]。克拉瑪依市在2008年的社區(qū)衛(wèi)生工作綜合改革中著重突出“雙向轉(zhuǎn)診”工作，明確了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍，積極建立機(jī)制并打通通道。同時，為了解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力差、環(huán)境不佳等制約患者選擇的問題，克拉瑪依市按照統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一形象標(biāo)識、統(tǒng)一設(shè)備配置、統(tǒng)一管理制度、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一考核評估的“六統(tǒng)一”標(biāo)準(zhǔn)，完成了所有基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范化建設(shè)和一體化管理。同時，克拉瑪依市還不斷推進(jìn)全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，加快推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺建設(shè)，開展中醫(yī)藥特色服務(wù)等舉措，提升基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體實(shí)力和基層首診的吸引力。石河子市也在2009年開始實(shí)行首診及雙向轉(zhuǎn)診制度，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)八師石河子市衛(wèi)生局、勞動和社會保障局聯(lián)合下發(fā)了《八師石河子市居民基本醫(yī)療保險參保人員首診及雙向轉(zhuǎn)診辦法》，與此同時，還公布了首批首診社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單[13]。此后，自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府先后發(fā)布《自治區(qū)黨委自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（新黨發(fā)〔2010〕2號）、《關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）的通知》（新政發(fā)〔2010〕34號）、《關(guān)于印發(fā)自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知》（新政辦發(fā)〔2010〕143號）、《關(guān)于印發(fā)自治區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》等重要文件。其中，新政發(fā)〔2010〕34號文件中明確提出要轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，“自治區(qū)研究制定分級診療標(biāo)準(zhǔn)，開展首診制試點(diǎn)，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要實(shí)行全員聘用制，完善收入分配制度，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵制度，進(jìn)一步修訂和完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核管理辦法，研究制定鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核管理辦法和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核管理辦法”。新政辦發(fā)〔2010〕143號文件也對當(dāng)時的衛(wèi)生廳提出要求，要“建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)人員培訓(xùn)交流和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，探索建立社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級診療制度”。經(jīng)過幾年的探索，結(jié)合國家政策要求和其他地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，近幾年，新疆維吾爾自治區(qū)對社區(qū)首診制度、分級診療制度給予了特別重視。自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府先后出臺并印發(fā)了《自治區(qū)黨委自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（新黨發(fā)〔2010〕2號）、《關(guān)于印發(fā)自治區(qū)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案（2012～2015年）的通知》（新政發(fā)〔2013〕12號）、《關(guān)于印發(fā)自治區(qū)2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要工作安排的通知》（新政辦發(fā)〔2013〕109號）等重要政策文件。新政發(fā)〔2013〕12號文件提出，要“推行雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)群眾首診到基層，促進(jìn)分級診療制度形成。明顯提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量占門診總量的比例”，并提出要推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)等要求，“在城市社區(qū)推進(jìn)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式，逐步建立全科醫(yī)生與居民契約服務(wù)關(guān)系，為居民提供連續(xù)的健康管理服務(wù)”。2015年8月，自治區(qū)召開了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會，提出2015年新疆醫(yī)改工作包括完善分級診療體系等在內(nèi)的7大類27項(xiàng)內(nèi)容，要求在探索分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療集團(tuán)）方面有新突破，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市開展分級診療試點(diǎn)，逐步推進(jìn)建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的分級診療體系[14]。此外，克拉瑪依市、吐魯番市在2015年已探索開展分級診療試點(diǎn)工作。2016年，自治區(qū)繼續(xù)鼓勵有條件的地（州、市），以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口，通過簽約服務(wù)、建立醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等措施開展分級診療試點(diǎn)工作，引導(dǎo)基層首診，促進(jìn)便捷就醫(yī)[15]。截至2015年9月份，自治區(qū)縣級公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)縣（市）已達(dá)50個，其中國家級試點(diǎn)縣（市）12個，自治區(qū)級試點(diǎn)縣（市）38個[16]。上述所列文件中，新政辦發(fā)〔2015〕101號文件提出要完善分級診療體系，按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的要求，逐步實(shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病在基層，康復(fù)進(jìn)社區(qū)”；并且明確了年度目標(biāo)，要求2015年所有公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市都要開展分級診療試點(diǎn)，要求其加快建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度，落實(shí)基層首診[17]。新政辦發(fā)〔2015〕100號文件明確提出“到2016年底，縣域內(nèi)就診率不低于90%”的目標(biāo)[18]，對積極推進(jìn)分級診療工作進(jìn)行了詳細(xì)部署，要求重點(diǎn)指導(dǎo)克拉瑪依市、吐魯番市開展試點(diǎn)，并明確此項(xiàng)工作由自治區(qū)衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委、人力資源和社會保障廳、財政廳、中民醫(yī)藥局負(fù)責(zé)，自治區(qū)殘聯(lián)參與；還提出在全區(qū)所有縣（市）全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，在克拉瑪依市、吐魯番市推行城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)[19]。在2016年自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育工作會上，自治區(qū)提出要加快推進(jìn)分級診療，2016年要在70%左右的地方開展分級診療試點(diǎn)，以高血壓、糖尿病和結(jié)核病為切入點(diǎn)，逐步擴(kuò)大分級診療試點(diǎn)病種，落實(shí)急慢分治；運(yùn)用簽約服務(wù)、價格調(diào)控、便民惠民等措施，引導(dǎo)基層首診，使城鄉(xiāng)居民切實(shí)感受到便捷，轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念[20]。新政辦發(fā)〔2016〕7號文件提出了分級診療工作實(shí)施的指導(dǎo)思想、基本原則、目標(biāo)任務(wù)等總體要求，明確了以加強(qiáng)基層能力建設(shè)為重點(diǎn)，健全城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系、多措并舉建立健全分級診療保障機(jī)制等工作任務(wù)，并要求通過加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、明確部門職責(zé)、堅持試點(diǎn)先行、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)等手段來做好組織實(shí)施工作[21]。《關(guān)于自治區(qū)分級診療工作的實(shí)施意見》（新政辦發(fā)〔2016〕7號）的出臺，以“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”為目標(biāo)，標(biāo)志著自治區(qū)分級診療工作正式啟動[22]。此后，為破解大醫(yī)院“一號難求”、基層醫(yī)院“無人問津”的尷尬局面，自治區(qū)將逐步引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，真正打通分級診療工作的“最后一公里”。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所做磁共振、CT、血、尿等檢查化驗(yàn)結(jié)果，在統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、確保醫(yī)療安全的前提下，都可以作為到醫(yī)院就診的依據(jù)，在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，通過實(shí)現(xiàn)資源共享減少了患者由于重復(fù)檢查檢驗(yàn)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23]。新政辦發(fā)〔2016〕7號文件明確提出2017年初步完善自治區(qū)分級診療政策體系、到2020年全面提升分級診療服務(wù)能力的目標(biāo)，并要求通過組建各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療聯(lián)合體、推進(jìn)居民或家庭與基層建立簽約服務(wù)關(guān)系、逐步形成未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報銷的制度等多項(xiàng)舉措，有序引導(dǎo)患者到基層首診。要求“按照試點(diǎn)先行、逐步推進(jìn)的方式開展分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身?xiàng)l件，以方便患者合理化就醫(yī)為原則，組建醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，制定相應(yīng)管理辦法。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)加強(qiáng)縱向合作，通過派駐人員、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)、巡診巡講、聯(lián)合門診、聯(lián)合病房、遠(yuǎn)程會診和信息共享等多種手段，使優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，保障分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作的順利進(jìn)行”[24]。新政辦發(fā)〔2016〕7號文件還規(guī)定了社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度對轉(zhuǎn)診患者的各項(xiàng)優(yōu)惠條件和便利措施，如“上級醫(yī)院對轉(zhuǎn)診患者要預(yù)留‘兩個50%’的專家號源（即50%的專家號源、預(yù)約期前50%的時段），要實(shí)行‘一免三優(yōu)先’（免掛號費(fèi)、優(yōu)先安排門診接診、優(yōu)先安排檢查、優(yōu)先安排住院），尤其是對急、危、疑難、重癥轉(zhuǎn)診患者要建立快速處置通道，讓轉(zhuǎn)診患者享受到連續(xù)、快速、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。鼓勵上級醫(yī)院出具藥物治療方案，在下級醫(yī)院或者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施治療。對需要住院治療的急危重癥患者、手術(shù)患者，通過制定和落實(shí)入、出院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診原則，實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的順暢轉(zhuǎn)診”[25]。在建立基層簽約服務(wù)制度方面，提出要“探索多種形式滿足患者用藥需求，例如允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家基本藥物目錄和我區(qū)增補(bǔ)目錄外、醫(yī)保目錄內(nèi)選擇配備不超過原目錄15%的藥品；對于轉(zhuǎn)診回到基層的慢性病患者可以延續(xù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期用藥醫(yī)囑或者由簽約醫(yī)生開具慢性病長期藥品處方，簽約且納入慢病管理的患者可單次滿足治療藥物1個月用量，退休參保人員或具有特殊情況人員可調(diào)整為2個月用量”。[25]此外，新政辦發(fā)〔2016〕7號文件還明確提出了“分級診療試點(diǎn)工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)”。到2017年，分級診療試點(diǎn)工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)。一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)達(dá)標(biāo)率≥95%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%；二、試點(diǎn)地區(qū)30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫(yī)院和一所二級甲等中醫(yī)民族醫(yī)院，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣；三、每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生，城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率≥30%；四、居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例≥70%；五、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋試點(diǎn)地區(qū)90%以上的縣（市、區(qū)）；六、整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，完善分級診療信息管理功能，基本覆蓋全部二、三級醫(yī)院和80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；七、由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長率在10%以上；八、全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二、三級醫(yī)院建立穩(wěn)定的技術(shù)幫扶和分工協(xié)作關(guān)系；九、試點(diǎn)地區(qū)城市高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率達(dá)到40%以上；十、提供中醫(yī)民族醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室占同類機(jī)構(gòu)之比分別達(dá)到100%、100%、85%、70%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)民族醫(yī)診療量占同類機(jī)構(gòu)診療總量比例≥30%。[26]新政辦發(fā)〔2016〕82號文件指出，要合理配置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員。“原則上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照每3000名服務(wù)人口配備全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健人員各1名，其中應(yīng)配備一定比例的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或民族醫(yī)?！盵27]此外，要加強(qiáng)科室和床位設(shè)置，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)及中醫(yī)民族醫(yī)科室建設(shè)，可根據(jù)群眾需求，發(fā)展康復(fù)、口腔、婦科（婦女保健）、兒科（兒童保健）、精神（心理）等專業(yè)科室。綜合考慮服務(wù)需求、老齡化進(jìn)程、雙向轉(zhuǎn)診需要和機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件等因素，合理設(shè)置每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)，每千服務(wù)人口（指常住人口）宜設(shè)置0.3～0.6張床位。原則上一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)不超過50張。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，其住院床位和內(nèi)設(shè)科室可根據(jù)實(shí)際予以保留或調(diào)整”，同時強(qiáng)調(diào)要“逐步推行參保居民社區(qū)首診制和逐級轉(zhuǎn)診制”[27]。此外，還特別強(qiáng)調(diào)要貫徹落實(shí)《自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償辦法的通知》（新財社〔2010〕64號），對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)予以財政支持，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，明確補(bǔ)償辦法。據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生計生部門消息，2015年克拉瑪依市、吐魯番市探索開展分級診療試點(diǎn)工作，2016年新疆在70%左右的地方開展分級診療試點(diǎn)，運(yùn)用簽約服務(wù)、價格調(diào)控等措施，引導(dǎo)基層首診，使城鄉(xiāng)居民切實(shí)感受到就醫(yī)的便捷，轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念[28]。分級診療制度確實(shí)具有顯著成效，基層就醫(yī)條件獲得改善，基層醫(yī)療水平逐步提高，有些地方基層醫(yī)院接診患者劇增。比如，在分級診療改革前，烏恰縣黑孜葦鄉(xiāng)衛(wèi)生院占地面積還不足1000平方米，連間像樣的病房都沒有，全院醫(yī)務(wù)人員只有10人，醫(yī)療技術(shù)好的醫(yī)生也比較少，只有聽診器、血壓計和體溫表等簡單器材，只能為病人看看普通感冒等小病。衛(wèi)生院各方面的就醫(yī)條件都滿足不了患者需求，一個月也才接待三四名患者，當(dāng)?shù)厝罕姸疾辉傅洁l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病。在實(shí)施分級診療改革后，黑孜葦鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)有20張床位，門診量每天就達(dá)25～30人次，每月住院患者可達(dá)55人次以上。衛(wèi)生院還設(shè)置了兒科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、民醫(yī)室等臨床科室，作為衛(wèi)生院特色科室的民醫(yī)室可以為頸椎病患者提供針灸、理療、推拿、拔罐、艾灸等一系列康復(fù)治療服務(wù)，還吸引了縣城周邊群眾來看病。2015年，該院年就診量和住院人次達(dá)到了1.5萬，就診人數(shù)是分級診療改革以前的300倍。在實(shí)施分級診療改革后，2015年烏恰縣全縣有鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11個；全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均配備了3～4名全科醫(yī)生，并且加大了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的培訓(xùn)力度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生每年前往自治區(qū)內(nèi)和內(nèi)地大醫(yī)院參加培訓(xùn)的次數(shù)增加了90%，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門庭冷落的現(xiàn)象得到了根本改變，農(nóng)牧民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診、住院率均升至99%，出現(xiàn)了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看小病的患者爆滿的現(xiàn)象。黑孜葦鄉(xiāng)衛(wèi)生院還為4個中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院開通了遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能享受到自治區(qū)和內(nèi)地大醫(yī)院知名專家的精確診治，減少了轉(zhuǎn)診的不便，方便了患者就醫(yī)[29]。近幾年，克拉瑪依市被列為國家公立醫(yī)院改革的首批試點(diǎn)城市，加之信息化手段不斷推進(jìn)，分級診療的步伐邁得更大了?？死斠朗腥轿煌菩芯用耠娮咏】禉n案、電子病歷、體檢信息與公共衛(wèi)生服務(wù)信息的整合共享，讓各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診信息通暢、路徑最優(yōu)。在數(shù)據(jù)全面共享的基礎(chǔ)上建設(shè)區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，增加轉(zhuǎn)診提醒和監(jiān)管功能，讓上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)過程更精準(zhǔn)、受理更及時、監(jiān)管更到位。克拉瑪依市衛(wèi)生局推動以克拉瑪依市中心醫(yī)院為核心，二級醫(yī)院為支撐，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底，建設(shè)區(qū)域檢驗(yàn)、區(qū)域心電和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診斷系統(tǒng)，讓基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在疾病診斷方面有了“靠山”，提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用效率，減少了不必要的重復(fù)檢查化驗(yàn)，提升了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診斷水平，增強(qiáng)了居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任和在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的信心[30]。不僅如此，全面實(shí)施分級診療，新疆還是具有一定的優(yōu)勢的。包括自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在內(nèi)的自治區(qū)級各大醫(yī)院，都根據(jù)自身特色與各地州醫(yī)院結(jié)對并共享資源，先后組建醫(yī)院聯(lián)合體，建立以服務(wù)患者為中心的醫(yī)療秩序。以自治區(qū)人民醫(yī)院為例，截至2016年2月15日，該院醫(yī)院聯(lián)合體成立一年多來，全疆已有51家基層醫(yī)院相繼加入。一方面，由大醫(yī)院帶動多家小醫(yī)院分別建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體按疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。另一方面，大醫(yī)院還派各科室專家有針對性地到基層醫(yī)院“傳幫帶”，全面提升基層科室的技術(shù)水平，并針對各地醫(yī)療需求實(shí)際讓基層醫(yī)生來院免費(fèi)學(xué)習(xí)并豐富臨床經(jīng)驗(yàn)；在實(shí)現(xiàn)患者小病不出縣、節(jié)約患者診療費(fèi)的同時，對于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法妥善處置的重大疾病，也可通過醫(yī)院聯(lián)合體內(nèi)部的綠色通道直接轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院救治。按照設(shè)計初衷，醫(yī)院聯(lián)合體的目的是引導(dǎo)患者分流就醫(yī)，提升基層服務(wù)能力，讓患者在家門口“支付一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，享受三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)”[31]。《關(guān)于自治區(qū)分級診療工作的實(shí)施意見》（新政辦發(fā)〔2016〕7號）也明確了醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)將加強(qiáng)縱向合作，通過派駐人員、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)、巡診巡講、聯(lián)合門診、聯(lián)合病房、遠(yuǎn)程會診和信息共享等多種手段，使優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層。醫(yī)院聯(lián)合體的建立既給基層“輸血”，也讓基層醫(yī)療工作者學(xué)會了“造血”，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升綜合實(shí)力注入“強(qiáng)心劑”。與此同時，遠(yuǎn)程醫(yī)療等現(xiàn)代信息化手段也為分級診療提供了良好的技術(shù)支撐，給分級診療工作的推進(jìn)帶來了極大便利。遠(yuǎn)程會診讓患者不出家門就能享受大專家的專業(yè)服務(wù)，遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程病理更是提高了群眾就醫(yī)的便利性，提高了部分群眾獲取醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平[32]。二社區(qū)首診制度實(shí)施中存在的問題社區(qū)首診制度在實(shí)施的過程中，由于各種因素的交匯重疊，出現(xiàn)了一些問題和不足。就全國范圍而言，社區(qū)首診制度面臨著服務(wù)提供主體醫(yī)療服務(wù)能力不足、配套措施不完善、居民信任度偏低、政府財政投入不足等方面的問題[33]。新疆社區(qū)首診制度在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些與全國其他地方具有共性的問題，同時有些問題也有其自身的特性。（一）試點(diǎn)過程中出現(xiàn)的問題分級診療這種模式就是要重構(gòu)當(dāng)前就診的醫(yī)療秩序新格局，使每一個層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能充分發(fā)揮它的功能，使老百姓能夠按照自己的病種合理就醫(yī)，能夠充分地把當(dāng)前的優(yōu)質(zhì)資源用好、用活，使老百姓看病更方便、更便宜，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用發(fā)揮得更好、更有效[34]。但是，目前新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處于初級階段，普遍存在著制度體系不健全、基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能不到位、雙向轉(zhuǎn)診制度不健全、群眾信任度不高等諸多問題[35]。不僅如此，目前新疆雙向轉(zhuǎn)診制度也尚處于起步階段，推廣落實(shí)力度不夠強(qiáng)、范圍不夠廣泛，因此出現(xiàn)“不少醫(yī)院轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，以單向轉(zhuǎn)診為主，下轉(zhuǎn)患者過少”等問題[36]。從《關(guān)于印發(fā)自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2016～2020年）的通知》（新政辦發(fā)〔2017〕29號）可知：“我區(qū)醫(yī)院床位使用率為87.43%，比全國平均水平低0.57個百分點(diǎn)；公立醫(yī)院出院者平均住院日為8.9天，與國家提出的8天以內(nèi)目標(biāo)相比還有提升空間；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用率為68.88%，服務(wù)能力和效率還有待提升。”由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源利用率需要進(jìn)一步提升。同時，社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)，基層首診率的提升仍有很多問題有待解決。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源總量相對不足社區(qū)首診制度落實(shí)的基礎(chǔ)條件欠缺，尤其是基層全科醫(yī)師數(shù)量不足等問題較為突出，總體表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾突出，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源難以滿足各族群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，更難以滿足建設(shè)健康新疆的任務(wù)要求[37]。同時，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者以中老年慢性病患者為主，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的狀況離健康“守門人”的目標(biāo)差距還比較大[38]。2.醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)部衛(wèi)生資源配置不均衡比如，大醫(yī)院“虹吸現(xiàn)象”仍較嚴(yán)重，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中、分布失衡、結(jié)構(gòu)不合理的問題依然存在，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺人、缺設(shè)備、缺技術(shù)等問題仍未根本改變，服務(wù)能力和效率還有待提升。不僅如此，“人往高處走，水往低處流”是人之常情，由于被資源和待遇等優(yōu)勢吸引，不少業(yè)務(wù)強(qiáng)、本領(lǐng)硬的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員都傾向于向規(guī)模大、經(jīng)營好的醫(yī)院流動，這也造成各個機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源的不均。《關(guān)于印發(fā)自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2016～2020年）的通知》（新政辦發(fā)〔2017〕29號）指出：就自治區(qū)總體來講，“從地域分布看，醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在烏魯木齊市、克拉瑪依市等中心城市，南疆四地州則較為缺乏。從城鄉(xiāng)分布看，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在城市大醫(yī)院，農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱。全區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)，分別占總床位數(shù)的75.4%和22.2%；醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員分別占衛(wèi)生人員總數(shù)的59.1%和32.7%。從結(jié)構(gòu)布局看，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占比重較大，其床位和人員數(shù)分別占床位和人員總數(shù)的87.3%和83.6%，擠壓了社會辦醫(yī)院的發(fā)展空間”。[39]3.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間合作共贏機(jī)制仍不順暢雖然《關(guān)于自治區(qū)分級診療工作的實(shí)施意見》（新政辦發(fā)〔2016〕7號）提出落實(shí)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策，引導(dǎo)大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在職醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，鼓勵二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中高級職稱醫(yī)生舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是從政策落地到顯現(xiàn)成效尚需時日，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員缺少、服務(wù)能力不足的問題仍較明顯。4.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制仍不完善“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”也是目前的突出問題，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用率只有68.88%[40]。2017年1月17日自治區(qū)召開的2017年衛(wèi)生和計劃生育工作電視電話會議要求，2017年將繼續(xù)落實(shí)深化醫(yī)改任務(wù)，加快形成基本醫(yī)療衛(wèi)生框架，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為著力點(diǎn)，落實(shí)“基層首診”，在全區(qū)85%的地州市開展分級診療試點(diǎn)。會議還要求，2017年全區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群覆蓋率達(dá)到60%以上；要以解決“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”為重點(diǎn)，落實(shí)“雙向轉(zhuǎn)診”；同時，將繼續(xù)落實(shí)加強(qiáng)兒科醫(yī)生培養(yǎng)、加強(qiáng)中醫(yī)民族醫(yī)藥繼承創(chuàng)新和人才培養(yǎng)、開展兒童先天性心臟病醫(yī)療救治和腦癱高危兒童篩查與康復(fù)救治工作三項(xiàng)舉措，提升縣級公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力，努力實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率不低于90%的目標(biāo)[41]。5.制度落實(shí)過程中急于求成和各自為政的現(xiàn)象仍然存在由于惠民政策的落實(shí)、制度機(jī)制的形成等目標(biāo)任務(wù)的壓力，有關(guān)機(jī)構(gòu)難免急于求成、求效心切；由于相關(guān)制度機(jī)制和配套政策措施尚未成熟，還有現(xiàn)實(shí)既往工作傳統(tǒng)和習(xí)慣的影響，有關(guān)機(jī)構(gòu)和部門又基于自身利益和工作的考慮，難免出現(xiàn)各自為政、明哲保身的現(xiàn)象。分級診療制度落實(shí)和分工協(xié)作體系形成其實(shí)是一個逐步推進(jìn)的過程，在落實(shí)當(dāng)中遇到問題、落實(shí)本身存在問題、落實(shí)中出現(xiàn)新的問題都是不可避免的。人們的就醫(yī)心理和就醫(yī)習(xí)慣難以在短時間內(nèi)得到改變，也不是適宜使用、輕易能夠使用強(qiáng)制措施去改變的。因此，分級診療通過行政手段調(diào)整和干預(yù)時一定要注意政策和制度要求與區(qū)情實(shí)際，逐步去改變?nèi)罕娋歪t(yī)理念。要配套實(shí)行醫(yī)保差別化支付制度，拉開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷差距。同時，通過醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)來引導(dǎo)基層首診、分級轉(zhuǎn)診，《關(guān)于自治區(qū)分級診療工作的實(shí)施意見》（新政辦發(fā)〔2016〕7號）也對此做了明確規(guī)定。而諸多配套措施的落實(shí)和協(xié)調(diào)整合都是需要時間的，各個部門之間實(shí)現(xiàn)良好配合也是需要時間的。（二）出現(xiàn)問題的原因分析對于上述問題及實(shí)際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的其他問題，具體可做如下分析。1.政策方面政策是社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)的指引，規(guī)定了制度發(fā)展和建設(shè)的軌道與方向，沒有黨和政府的相關(guān)政策支持和推動，構(gòu)建社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度只能是一紙空談。所以，研究和解決政策規(guī)定、宣傳、落實(shí)等方面出現(xiàn)的問題，能夠影響整個制度建設(shè)的全局。一方面，大多政策都是只規(guī)定大方向、大導(dǎo)向，提出大原則、大要求，并沒有進(jìn)行細(xì)化。具體的如轉(zhuǎn)診的程度、標(biāo)準(zhǔn)、病種等方面并沒有詳細(xì)的參考標(biāo)準(zhǔn)，讓人難以確定何時才能轉(zhuǎn)診，疾病達(dá)到何種程度才能轉(zhuǎn)診。此外，政策應(yīng)該具有相對的穩(wěn)定性和統(tǒng)領(lǐng)性，但實(shí)際工作中也有政策調(diào)整、政策沖突的情況。但是，朝令夕改則容易讓基層部門看淡政策的意義，各個部門的政策相互沖突則容易讓基層部門顧此失彼、無法落實(shí)。另一方面，許多相關(guān)政策宣傳的力度不夠。許多相關(guān)政策都只是醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部知道，引導(dǎo)、宣傳不到位，百姓了解不足；即便是在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，也只是機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)或負(fù)責(zé)分級診療的人知道，醫(yī)生等其他人不清楚政策要求，只是按領(lǐng)導(dǎo)或負(fù)責(zé)人的要求辦事而已。還有些政策傳達(dá)方式方法欠妥。甚至在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，有些政策文件的傳達(dá)也不夠、不到位，通過口頭、信息（短信等）通知的多，通過正式文件、規(guī)范發(fā)文的不多，具體工作缺乏參照執(zhí)行的有力依據(jù)。尤其是分級診療試點(diǎn)之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如試點(diǎn)之外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），有的雖然也進(jìn)行基層首診、首診負(fù)責(zé)制多年，但并沒有被相關(guān)政策覆蓋，它們并不清楚政策、文件詳細(xì)的要求以及內(nèi)容。同時，若政策落實(shí)方面出現(xiàn)了問題就容易在大方向上出現(xiàn)偏差，從而導(dǎo)致政策、制度遇挫乃至流產(chǎn)?！凹t花還需綠葉襯”，社區(qū)首診制度的實(shí)施需要一系列前提條件和配套政策，如果沒有相關(guān)配套措施的支撐，單就社會首診制度自身來談制度建設(shè)必定是以失敗告終。比如雙向轉(zhuǎn)診制度在落實(shí)時被扭曲成了“單向轉(zhuǎn)診”，這必定影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診量，阻滯社區(qū)首診制度的落實(shí)。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度最重要的基礎(chǔ)要素，是制度落實(shí)的一個立足點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)，離開了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的不斷完善和發(fā)展，社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度是絕對不可能成功的。因此，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身相關(guān)問題的考察就至關(guān)重要。（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾向于內(nèi)部消化病人。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生傾向于為了一己之利不予轉(zhuǎn)診，在某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，即便是對于需要轉(zhuǎn)診的病人，醫(yī)生也是介紹給本單位其他科室、其他醫(yī)生，甚至單位負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)還專門要求不允許轉(zhuǎn)診，限制門診醫(yī)生開轉(zhuǎn)診單。因?yàn)閺乃麄兊牧鰜砜矗∪宿D(zhuǎn)診之后，接受轉(zhuǎn)診的機(jī)構(gòu)如果不屬于對口支援的醫(yī)院等特定情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也不會得到什么好處，所以也就缺乏為病人轉(zhuǎn)診的動力，他們的工作重點(diǎn)甚至放在創(chuàng)收上面。另外，即便是向上轉(zhuǎn)診，主要也都集中到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站則很少。這種情況會阻滯分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)。（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對老百姓缺乏吸引力。相關(guān)部門的規(guī)定沖抵了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的部分優(yōu)勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的處方權(quán)限也開始受到限制，社保局不允許、“不愿意”基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生開“大處方”，一方面是限制處方藥的藥量和病人服藥時間，金額上基本要限制到200塊錢以內(nèi)，超過200塊錢就算是“大處方”了；另一方面是防止重復(fù)用藥，同一類的藥物（如同樣是防止高血壓的兩種藥）不許出現(xiàn)在單次處方當(dāng)中。在這種情況下，對慢病等病人來說，以前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以多開藥等“特權(quán)”沒有了，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院都差不多，如果再加上其他因素的影響，病人就更不會選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)了。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的區(qū)域規(guī)劃和設(shè)置規(guī)劃不合理，在分布密度和位置布局上不合理，也減弱了老百姓選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)限制首診量和轉(zhuǎn)診量。由于群眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身等各種主客觀條件的限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的基本上都是頭疼腦熱等小病、常見病，日常接診的病人本來就門可羅雀，因此當(dāng)遇到病人就診時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更傾向于將其保留在機(jī)構(gòu)內(nèi)部，使得向上級轉(zhuǎn)診的動力缺乏、愿望不足，向上轉(zhuǎn)診的可能性本身就很小。因此，社區(qū)首診以及雙向轉(zhuǎn)診制度設(shè)計的不周密，政策落實(shí)的力度不夠，造成雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不順暢，在這種情況下，采取包括強(qiáng)制搞標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)在內(nèi)的對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增大投入等措施，反倒是浪費(fèi)了資源，造成對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入量大但其服務(wù)量小。（4）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只發(fā)揮“單向過濾”功能。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)際上形成了“單向過濾機(jī)制”，在本就不多的雙向轉(zhuǎn)診量中，大多也只是基層向上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，而自上而下的轉(zhuǎn)診并不多，并且一般也多是慢性病等病人。這一“只見上轉(zhuǎn)，不見下轉(zhuǎn)”的調(diào)查結(jié)果與全國其他地方具有共同之處，降低了分級診療效果。有關(guān)研究表明其原因主要在于：上級醫(yī)院自收自支使得其自然不愿患者流失；由于長期與患者接觸，上級醫(yī)院主治醫(yī)師掌握了更多病人病情、藥品偏好等情況，而轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院時如果缺乏病情溝通甚至可能出現(xiàn)病情惡化；當(dāng)今社會中病人和家屬都希望接受最好的藥品、最好的醫(yī)生、最好的環(huán)境，因此病人寧肯多花錢也不愿下轉(zhuǎn)到較差的醫(yī)療環(huán)境中。（5）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展層次和進(jìn)度參差不齊。有些社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還沒有進(jìn)入市醫(yī)保的定點(diǎn)范圍，沒有被納入“系統(tǒng)”內(nèi)部，使得一部分病人并不會選擇社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來就診，因此還存在諸多不方便的地方。莫說雙向轉(zhuǎn)診，就是在“社區(qū)首診”方面社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也還存在諸多障礙。另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在硬件、設(shè)施等方面普遍不如大中型醫(yī)院，加之在軟件方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作人員水平有限，服務(wù)人員態(tài)度和素質(zhì)也會對患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生重要影響，而這與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的工作待遇有一定關(guān)系，工作待遇也影響了其工作責(zé)任心和服務(wù)態(tài)度。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在硬件、軟件和配套制度措施等方面尚有改進(jìn)的地方。（6）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品種類少而不全?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所存所用的藥品大多數(shù)是基藥，這種情況使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品配備還不如普通的藥店，降低了其社會認(rèn)可度和社會影響力。而且多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置并不完備，有些只有全科醫(yī)生，簡單區(qū)分中西醫(yī)，因此對于兒科、婦科等常見病的診療手段不全，對于相關(guān)疾病的常見藥缺乏儲備，只能開藥方讓病人再到藥店刷社?？ㄙI藥，給病人造成了不便。3.大中型醫(yī)院方面社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，就是為了減輕患者負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作服務(wù)效率、增進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會效益，解決老百姓看病難、看病貴的問題。但實(shí)際上，雙向轉(zhuǎn)診制度至少涉及老百姓、社區(qū)醫(yī)院、大中型醫(yī)院三方，尤其是關(guān)系到社區(qū)醫(yī)院和大中型醫(yī)院這兩頭，而大中型醫(yī)院自身的顧慮以及相關(guān)問題的出現(xiàn)必然會影響制度的落實(shí)。（1）門診制度的影響。政策上暫時并未強(qiáng)制取消大中型醫(yī)院的普通門診，再加上其他配套措施不力、機(jī)制不順暢，大中型醫(yī)院的普通門診并未受影響，并且由于起付線、報銷比例等的相對調(diào)高，只要患者愿意來就診必然“來者不拒”，尤其是綜合醫(yī)院的功能定位也不準(zhǔn)確，這都不可避免地沿襲以往的運(yùn)作模式和功能定位。（2）切身利益的影響。同樣的，如果配套制度措施和獎懲機(jī)制落實(shí)跟不上，大中型醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、下派醫(yī)生、培訓(xùn)基層醫(yī)生不僅得不到什么好處，并且其實(shí)減損了自身利益，也就是說各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間實(shí)際上存在著經(jīng)濟(jì)利益的競爭和對立，而不是合作和交流，在一定程度上存在著爭搶病人的情況，因而也降低了大中型醫(yī)院落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度的積極性，結(jié)果只能是形成名義上的分級診療制度。同時，大中型醫(yī)院自身建設(shè)也有需要進(jìn)一步加強(qiáng)的地方，醫(yī)務(wù)人員流失的現(xiàn)象也時有發(fā)生，自身的人才隊(duì)伍建設(shè)也是其工作重點(diǎn)之一。（3）社會效果的影響。在老百姓看來，如果出院了還要再到社區(qū)醫(yī)院，總感覺醫(yī)生對自己的病沒看徹底，是轉(zhuǎn)院而非轉(zhuǎn)診，因此而留有后患，這樣也會影響大中型醫(yī)院的聲譽(yù)。同時，在機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診時，還涉及起付線的合理銜接與重復(fù)支付等問題，這也有待進(jìn)一步科學(xué)設(shè)計并合情合理地予以解決。不僅如此，尤其是對于需要后期康復(fù)的病人，除了醫(yī)療技術(shù)手段和正常用藥之外，就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、人員素質(zhì)等“軟件”要素對病人的心理、康復(fù)也起著重要作用，而與大中型醫(yī)院相比，這恰恰是某些社區(qū)醫(yī)院的薄弱之處。（4）信息系統(tǒng)的影響。家庭醫(yī)生簽約制度、居民健康檔案等電子信息整合平臺的缺位，造成醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部信息缺失、信息不共享，從而使得患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診時增加了審核審批的流程和上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)的繁瑣手續(xù)。4.相關(guān)主管部門方面就社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度本身來講，社會保險制度是配套的制度措施，但其在促成整個制度的落實(shí)、成功方面也發(fā)揮著不可替代的重要作用。所以，社會保險制度具體操作細(xì)則的設(shè)置以及社保局等相關(guān)主管部門的政策導(dǎo)向、醫(yī)療報銷具體操作落實(shí)等方面存在的問題，都會對社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)和效果產(chǎn)生重要影響。（1）相關(guān)主管部門加強(qiáng)監(jiān)督管理造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)失去“優(yōu)勢”。相關(guān)主管部門加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的監(jiān)督管理，在客觀上意外造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)失去“優(yōu)勢”。相關(guān)主管部門加強(qiáng)監(jiān)管基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不允許醫(yī)生開“大處方”，處方的藥量一般也都是在一周以內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相比大醫(yī)院也沒有什么“優(yōu)勢”。（2）強(qiáng)化管理、利益驅(qū)動、醫(yī)療需求的共同作用引發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員行為“失范”。相關(guān)主管部門加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的監(jiān)督管理，再加上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生受利益驅(qū)動，還有老百姓迫切的醫(yī)療需求，這在客觀上意外造成基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員行為“失范”，其結(jié)果就是部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生違反規(guī)定，偷偷地開“大處方”，最終使得“規(guī)范”管理反而引發(fā)了行為“失范”。5.群眾方面社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度能否成熟成功，從根本上取決于其是否能為老百姓帶來就醫(yī)便利，能否得到老百姓的認(rèn)可、能否讓老百姓滿意。因此，老百姓是整個制度體系中最關(guān)鍵的核心要素，老百姓的認(rèn)知態(tài)度和行為選擇決定了制度的成敗。（1）老百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不感興趣。老百姓對社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)政策和制度并不知曉，也并不感興趣。有些老百姓甚至連其所在社區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在什么地方都不知道，更不要說去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等機(jī)構(gòu)看病了，而老百姓對藥店、大醫(yī)院的認(rèn)知和熟悉程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。不要說“久病成醫(yī)”，就是普通的老百姓，當(dāng)他們遇到頭疼腦熱等常見病、多發(fā)病大都會自己判斷、去藥店刷社保卡買藥，并且藥店一般也有導(dǎo)醫(yī)人員，有的藥店還有坐診醫(yī)生，會給病人及時提供用藥建議。因此，即便對于常見病、多發(fā)病等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“主打”項(xiàng)目和“長項(xiàng)”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也難以保證社區(qū)首診的落實(shí)，“社區(qū)”首診成了病人“自診”、“藥店”首診。此外，如果私人診所以及民營醫(yī)院符合條件、能夠拿到醫(yī)保定點(diǎn)資格，自身有較嚴(yán)格的管理規(guī)范與較高的服務(wù)要求，那么數(shù)量眾多的私人診所以及民營醫(yī)院也會是患者的首選，尤其是當(dāng)患者能夠獲得相對廉價、便捷、高效的醫(yī)療藥品和醫(yī)療服務(wù)時。數(shù)量眾多的私人診所、民營醫(yī)院、藥店的存在，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療量也造成了巨大沖擊。（2）老百姓對自己的病癥會進(jìn)行自我判斷。老百姓自己會判斷什么病去什么地方看，他們得病時會進(jìn)行理性的自我選擇，認(rèn)為經(jīng)過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)再轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院反倒是增添了麻煩，雖然急診的轉(zhuǎn)診手續(xù)相對簡單一點(diǎn)，但一般的轉(zhuǎn)診還是需要一定的程序、手續(xù)等，這樣一來就會產(chǎn)生一定的成本。因此，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，老百姓有他們自己理性的“自我過濾”“自我篩選”機(jī)制。（3）老百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有定位。有些老百姓尤其是患慢性病等的病人既不圖到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病，也不指望基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠看病或看好病，他們大多是在大醫(yī)院已經(jīng)看過病了，只是想到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開個藥方，再拿社保卡到藥店去買藥而已。（4）老百姓看病就醫(yī)有自己的行為習(xí)慣。老百姓對于疾病和自己的身體狀況的認(rèn)知受心理因素的影響很大，同時他們還都有自己長期以來形成的就醫(yī)習(xí)慣。如老年人每年都要去大醫(yī)院做身體檢查、疾病檢查，算是自我安慰或者說給自己吃顆“定心丸”，所以不會選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；年輕人大都工作繁忙、壓力較大，由于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不信任、不放心，擔(dān)心其誤診疾病、耽誤治病，不能及時回到工作崗位，所以也不會選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；對于家里的孩子生病，現(xiàn)代社會的年輕父母們更是極其重視、不容耽擱，傾向于一開始就去?？漆t(yī)院、找最好的醫(yī)生、用最好的藥，所以更怕基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)把孩子的病耽擱了。（5）老百姓關(guān)于醫(yī)療報銷有自己的理解。老百姓關(guān)于報銷方面有其自己的考慮，認(rèn)為現(xiàn)在都有社保卡了，反正都是花卡里的錢，感覺到哪兒看病都一樣。如果可以選擇更好的醫(yī)院、更好的醫(yī)生和專家，就不會選擇差一點(diǎn)的。而且現(xiàn)在除了市卡、異地就醫(yī)還有定點(diǎn)醫(yī)院的要求之外，區(qū)卡、兵卡（兵團(tuán)社?？ǎ┑榷家呀?jīng)取消了定點(diǎn)醫(yī)院，這方面已經(jīng)不存在什么障礙，到哪兒都很方便。（6）老百姓關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有自己的看法。在老百姓看來，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)畢竟在環(huán)境、醫(yī)療條件等方面普遍比不上大醫(yī)院，它們服務(wù)不規(guī)范、醫(yī)療水平不高，硬件條件也較差，暖氣、水電、衛(wèi)生間等基礎(chǔ)設(shè)施及房舍裝修方面較為薄弱，如個別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站暖氣不熱，病人在里面吊水時直打哆嗦，衛(wèi)生間簡陋，門、鎖、沖水設(shè)備損壞失修。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這個講衛(wèi)生的地方的衛(wèi)生條件都令人擔(dān)憂，由此更增加了老百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的抵觸、厭惡和反感。（7）老百姓關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診制度有自己的想法。對于雙向轉(zhuǎn)診制度，老百姓有自身的“理性”考慮，他們對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院免掛號費(fèi)、預(yù)留專家號等“綠色通道”的好處也不十分感興趣，尤其是真到了“有病”的時候，他們更關(guān)注的是看“病”而不是看“錢”，真到看病的時候其實(shí)是“不差錢”的，認(rèn)為該花的錢還是要花。另外，且不說“物”是否“美”，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“價”未必“廉”，并未做到物美價廉，除了將診療費(fèi)用和藥品費(fèi)用計算在內(nèi)之外，還應(yīng)該將潛在的、暗含的時間成本、心理成本等其他成本包含在內(nèi)。三社區(qū)首診制度產(chǎn)生問題的原因?qū)τ诶习傩詹粌A向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的問題，大致可從以下幾個方面分析其原因。第一，成本抵消效應(yīng)。轉(zhuǎn)診方面的成本如排隊(duì)時間長等抵消了免掛號費(fèi)等方面的優(yōu)惠，另外，如果將來真的分流成功了，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也同樣會面臨排隊(duì)時間長等問題。第二，“不差錢”的觀念。在老百姓看來，如果真的有病了，還是看病要緊，說排隊(duì)什么的，到哪兒都要排隊(duì)，真到病了的時候，人們會想轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去會不會把病耽誤了什么的，誰也不會在乎那幾塊乃至幾十、幾百塊錢的掛號費(fèi)。第三，“關(guān)系社會”的觀念。即便到了大醫(yī)院，人們也不會只是一股腦兒地往某個大醫(yī)院擠、跑，也會理性地對比考慮各個醫(yī)院相應(yīng)科室技術(shù)、醫(yī)生的情況，并且還會想方設(shè)法拉關(guān)系、找“熟人”、掛“專家”，對于大醫(yī)院中技術(shù)一般的、非專家的、非熟人的醫(yī)生都存疑、不信任。真遇到大病了尤其是要手術(shù)的時候即便是找到“專家”“熟人”，還要“打點(diǎn)”一下才放心。所以，從根本上說，這是信任危機(jī)的問題，不在于是大醫(yī)院還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。第四，“信任”的問題。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在硬件、軟件方面，難以讓人產(chǎn)生信任感，老百姓肯定擔(dān)心其會不會存在誤診誤治、延診延治的問題。第五，制度落實(shí)和機(jī)制銜接方面存在問題。在制度的宣傳、落實(shí)的各個環(huán)節(jié)，存在一些落實(shí)不力、操作不當(dāng)?shù)膯栴}；在機(jī)制的銜接、配套、合作的方面，存在一些銜接不緊、渠道不暢的問題，雙向轉(zhuǎn)診成了單向轉(zhuǎn)診乃至成了各自為政、互不轉(zhuǎn)診。有研究就指出：“新疆地域遼闊，境內(nèi)既有自治區(qū)各級政府，又有生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)各師團(tuán)建制，故醫(yī)保種類多（區(qū)級醫(yī)保、市級醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保等），在轉(zhuǎn)診實(shí)施過程中各醫(yī)保部門支持力度不一?！盵42]這只是制度操作層面相關(guān)問題表現(xiàn)的一部分。除了上述這些原因之外，我們還要思考其他相關(guān)問題。第一，對于“看病難”“看病貴”的問題要有正確認(rèn)識。“看病難”“看病貴”關(guān)鍵要看是什么“病”。我們是否可以提這樣一個問題，常見病、多發(fā)病存在“貴”的、“難”的問題嗎？對于頭疼腦熱，民眾甚至都有千年的古方、土方，有自己積累的經(jīng)驗(yàn)，自己就能夠“自診自查”，自己就能夠到藥店買藥，別說大醫(yī)院了，就是小診所都不用去。所以，“難”“貴”的問題一定要分病種，要分情況，具體問題具體分析、看待，不能一概而論說“看病難”“看病貴”并先入為主地談改革。至少總要講求物當(dāng)其價、技當(dāng)其值！這又都牽扯到物價、整體經(jīng)濟(jì)收入、社會分配等問題。因此，我們并不否定社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度設(shè)計本身的制度優(yōu)勢和效果，但就解決“看病難”“看病貴”這一問題來講，一定要正確認(rèn)識和看待，絕對不能將區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度作為解決“看病難”“看病貴”問題的唯一措施或者最好措施，其目標(biāo)定位本身也只是“緩解”看病難、看病貴問題。或者說，一定要認(rèn)識到，“看病難”“看病貴”問題未必會因?yàn)樯鐓^(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)和成功而得到徹底解決。要解決“看病難”“看病貴”問題，需要將“雞蛋”放在不同的籃子里，將“寶”押在不同的制度組合上，以滿足人民群眾日益增長的多層次、多元化、個性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。因此，對于社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度本身的功能定位和社會效果要有合理的預(yù)期，不能無限夸大其效果和意義，也不能絕對化其正面效果而不顧這一制度自身帶來的新問題。進(jìn)一步講，人們疾病譜的變化、慢性病的增多、日常吃藥的花費(fèi)日積月累，必然增加老百姓的醫(yī)療開支。因此，看病“貴”的問題還具有時間累積性，并不意味著單“次”的醫(yī)療費(fèi)用高，而是單“病”的醫(yī)療費(fèi)用高；看病“貴”“難”的問題還具有醫(yī)療技術(shù)限制性，并不是說看“病”難、看醫(yī)生難，而是看好難、根治難。有些所謂的絕癥也并不是單純通過大病統(tǒng)籌等制度手段降低醫(yī)療費(fèi)用可以解決的，它們會伴隨病人終生直至其死亡，這還牽扯到醫(yī)療倫理、技術(shù)倫理、社會倫理等方面的問題。第二，對于社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的配套制度要真正落實(shí)到位。要通過簽約家庭醫(yī)生制度等相應(yīng)的配套制度來保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的號源、病人數(shù)量，要探討適合本土、本地實(shí)際的按人頭預(yù)付衛(wèi)生費(fèi)用等制度，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)來源。否則，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要生存必然采取自利自保的措施、規(guī)避轉(zhuǎn)診的措施，追求病人內(nèi)部消化的最大化，追求病人向上轉(zhuǎn)診的最小化和向下轉(zhuǎn)診的最大化。第三，對于醫(yī)療需求和醫(yī)療供給之間的矛盾要有正確分析。所謂的“過度醫(yī)療需求與有限醫(yī)療供給”的矛盾，真正來講，其實(shí)只是“過度的高品質(zhì)醫(yī)療需求”與“有限的有效醫(yī)療供給”之間的矛盾，而并不是普遍地、籠統(tǒng)地講“醫(yī)療需求”和“醫(yī)療供給”之間存在著矛盾。人們普遍有一有病就到最好的醫(yī)院、找最好的醫(yī)生、用最好的藥的心理需求，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際上所能夠提供的基本醫(yī)療服務(wù)供給之間的差距還是很大的。這也是醫(yī)藥衛(wèi)生改革中需要注重的“供給側(cè)”改革的重要方面。第四，對于社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的制度要有認(rèn)真的研究。首先，要注意政策前提和環(huán)境。放眼全球，國外、境外社區(qū)首診實(shí)施成功的案例中，都有各種各樣的政策前提和環(huán)境，如大量私人醫(yī)生、家庭醫(yī)生、私營醫(yī)院的存在，如人們長期形成的就醫(yī)習(xí)慣，更宏觀一點(diǎn)的如社會的生產(chǎn)資料所有制等方面，如果這些方面存在巨大的差異、具有不可比性，那么太過于“直截了當(dāng)”地“照抄照搬”，尤其是不加改造、不做前期“鋪墊”的刻意模仿，肯定是要失敗的。對于東南沿海和發(fā)達(dá)地區(qū)是如此，對于西北內(nèi)陸和欠發(fā)達(dá)地區(qū)更是如此。其次，要注意社區(qū)首診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度具體形式的多樣性。比如，在臺灣地區(qū)的分級診療體系中，“患者持健保特約醫(yī)院或診所的轉(zhuǎn)診單，可轉(zhuǎn)診至任何一家指定醫(yī)院，不必一層一層轉(zhuǎn)診”[43]，這與大陸部分地方強(qiáng)制推行逐級轉(zhuǎn)診、層層把關(guān)的做法有所不同。同時，臺灣地區(qū)還出臺了分級診療“同一療程”政策，其分級診療體系既根據(jù)轉(zhuǎn)診情況等的不同而設(shè)置了不同的“門診基本負(fù)擔(dān)”，又針對“同一療程”的特別患者規(guī)定了“免除門診基本負(fù)擔(dān)”的便民政策，使之不受分級診療政策的羈絆[43]。最后，首診的制度“優(yōu)選權(quán)”規(guī)定并不否定或排斥公眾的就醫(yī)“選擇權(quán)”，實(shí)施過程中應(yīng)該多些以人為本，少些強(qiáng)制獨(dú)斷，多些人性引導(dǎo)和管理，少些一刀切和激進(jìn)冒進(jìn)，從而使得社區(qū)首診制的推進(jìn)不是政策上的強(qiáng)制和政府的一廂情愿，而是居民獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)的一種主動選擇、積極參與和自愿行為。因此，對于社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度在新疆的具體實(shí)施仍然存在一個“制度再造”“制度重構(gòu)”的環(huán)節(jié)，既不能將境外的制度經(jīng)驗(yàn)直接拿來就用，也不能將國內(nèi)其他發(fā)達(dá)地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)不加分析地生搬硬套，必須考慮新疆的實(shí)際情況進(jìn)行制度創(chuàng)新，對社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度加以再造、重構(gòu)，以求讓這些制度真正在新疆落地生根、開花結(jié)果，發(fā)揮實(shí)效、利國利民。第五，對于就醫(yī)新秩序的形成要有久久為功的耐心。雖然我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域面臨著前所未有的重大改革機(jī)遇和利好條件，但目前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也面臨著前所未有的挑戰(zhàn)和壓力，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序的形成和完善尚需時日，并非一朝一夕之功。慢說“急慢分治、上下聯(lián)動”，就是實(shí)行了多年的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”，至今還存在諸多不實(shí)不暢的問題，都不能說是已經(jīng)完全成功實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)。尤其是新疆醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域整體發(fā)展水平與內(nèi)地尤其是沿海發(fā)達(dá)城市尚有較大差距，社區(qū)首診制度的各項(xiàng)配套措施還有待進(jìn)一步協(xié)調(diào)和完善，再加上人們長期形成的就醫(yī)習(xí)慣仍將長期存在，這些限制性因素都使得新疆社區(qū)首診制度的實(shí)施不可能一下子達(dá)到國內(nèi)其他發(fā)達(dá)地區(qū)的程度，應(yīng)該在補(bǔ)齊短板的前提下循序漸進(jìn)。否則，如果太過于急功近利，只能是“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”，甚至是“頭疼醫(yī)腳、腳疼醫(yī)頭”，最終不是緩解了而是人為加劇了看病難、看病貴的問題，背離了制度建設(shè)的初衷。四推進(jìn)社區(qū)首診制度發(fā)展的建議要想進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)首診制度向更高層次、更高水平的發(fā)展，尚有許多工作要做，既需要針對新情況、新問題開展制度設(shè)計和政策研究，立足當(dāng)前，放眼長遠(yuǎn)，又要緊緊圍繞并切實(shí)解決現(xiàn)實(shí)問題。（一）從制度設(shè)計入手筑牢發(fā)展根基社區(qū)首診制度設(shè)計的初衷就是對病人進(jìn)行分流，緩解老百姓看病難、看病貴的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配與合理利用。但要想做好分流，必須先修好“導(dǎo)流槽”、建好“分流支渠”。1.行政主管機(jī)關(guān)要精細(xì)化制度架構(gòu)行政主管機(jī)關(guān)要精細(xì)化制度架構(gòu)，為社區(qū)首診制度的落實(shí)提供助力。通過差異化策略，綜合運(yùn)用醫(yī)保、價格等手段，對到不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人實(shí)行不同的報銷政策，從制度上逐步引導(dǎo)群眾就醫(yī)分流，從而推動形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。與社區(qū)首診制度緊密相關(guān)的各項(xiàng)制度、政策、措施要克服發(fā)力不均衡、不協(xié)調(diào)、形不成合力或者發(fā)力用假勁兒、發(fā)力不給力、形不成強(qiáng)力的情況。要通過醫(yī)聯(lián)體技術(shù)合作、人才流動、管理支持等多種方式，引導(dǎo)和支持各級、各層、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體分工合作，推動形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市大醫(yī)院之間分工協(xié)作機(jī)制，積極促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源實(shí)現(xiàn)縱向的有序流動。另外，社區(qū)首診制度的設(shè)計和落實(shí)要與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的整體部署相協(xié)調(diào)，注重謀大局謀全局、謀長效謀長遠(yuǎn)，強(qiáng)化衛(wèi)生計生、發(fā)展改革、醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、藥品生產(chǎn)流通、食品藥品監(jiān)管以及人力資源、機(jī)構(gòu)編制、教育培養(yǎng)、財政、物價、民政、建設(shè)等各相關(guān)部門的協(xié)同協(xié)調(diào)協(xié)作、聯(lián)系聯(lián)合聯(lián)動。要盡快落實(shí)和推廣醫(yī)?？ㄈ〈鱾€醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診卡的措施，盡快建立健全各級各類醫(yī)院之間診療信息互通共享的平臺與渠道。同時，在新疆特殊的制度體制架構(gòu)中特別需要理順兵團(tuán)與地方在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的各種關(guān)系，加強(qiáng)兵團(tuán)與地方在社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度方面的積極融合，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享、醫(yī)療信息互通共享。更進(jìn)一步，要綜合考慮包括兵團(tuán)、軍隊(duì)、企業(yè)等在內(nèi)的各方醫(yī)療衛(wèi)生資源，合理規(guī)劃和確定各級各類醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置目標(biāo)，通過兵地融合、政企合作，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作、托管、重組等方式組建醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)化協(xié)同運(yùn)作，通過鼓勵社會辦醫(yī)、政府購買服務(wù)，通過市場競爭優(yōu)勝劣汰等舉措，不斷優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。2.社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要打好基礎(chǔ)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要打好基礎(chǔ)，為社區(qū)首診制度的落實(shí)提供引力?！按蜩F還需自身硬”，要通過不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、不斷提升自身醫(yī)療水平來吸引群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尋醫(yī)問藥。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)打造成真正能夠擔(dān)當(dāng)、值得信賴、條件過硬、環(huán)境良好、便捷高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，唯如此才能從根本上吸引老百姓到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，才能真正發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的基礎(chǔ)性作用。3.社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要不斷提升服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了要不斷提升基礎(chǔ)設(shè)施和基本醫(yī)療器械等硬件配備水平外，還要通過體制改革等措施，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療診治水平、醫(yī)療服務(wù)水平、內(nèi)部管理水平，真正能夠承擔(dān)起上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的任務(wù)。4.上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要主動限流上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要通過相應(yīng)的配套措施主動限流，為社區(qū)首診制度的落實(shí)提供推力。社區(qū)首診制度的設(shè)計有一個前提，就是要“居民自愿”，一不能搞強(qiáng)制，二不能極端化。既要防止不走轉(zhuǎn)診渠道不予接診、不允許住院等極端做法，也要能夠積極配合制度改革的需要，通過提高掛號費(fèi)用、逐步取消大醫(yī)院普通門診、降低非轉(zhuǎn)診渠道的報銷比例等配套措施來逐步引導(dǎo)群眾到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通過逐步限流達(dá)到逐步分流的目的。5.上下級機(jī)構(gòu)要疏通雙向通道上下級機(jī)構(gòu)要通過加強(qiáng)互動聯(lián)動來及時疏通雙向通道，為社區(qū)首診制度的落實(shí)形成上下合力。上下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅要建立雙向通道，還要不斷地進(jìn)行疾病監(jiān)測、醫(yī)療信息、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)、診治案例以及就診病人等的雙向交流，共同規(guī)范各自的行為，合作共贏，營造良好的就醫(yī)秩序和醫(yī)療秩序。6.老百姓要切實(shí)落實(shí)就醫(yī)選擇權(quán)制度設(shè)計要能夠讓付費(fèi)者進(jìn)行多項(xiàng)選擇，通過用腳投票、優(yōu)勝劣汰來為社區(qū)首診制度的落實(shí)提供助力。既然付費(fèi)者、需求方存在多層次、多樣化的醫(yī)療需求，就應(yīng)該允許供給方形成優(yōu)勝劣汰、可管可