解讀全球哮喘防治專家講座

1解讀全球哮喘防治創(chuàng)議解讀全球哮喘防治第1頁(yè)2G

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AlobalitiativeforSthma(GINA)解讀全球哮喘防治創(chuàng)議解讀全球哮喘防治第2頁(yè)3GINA目標(biāo)提升哮喘作為一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題認(rèn)識(shí)。提供診療和治療哮喘關(guān)鍵性提議。為不一樣健康需求、不一樣健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生資源提供對(duì)應(yīng)策略。為全球社會(huì)指明含有特殊意義研究領(lǐng)域。解讀全球哮喘防治第3頁(yè)4最新版GINA內(nèi)容第一章定義和概況第二章診療和分級(jí)第三章哮喘治療藥品第四章哮喘管理和預(yù)防計(jì)劃第五章在醫(yī)療系統(tǒng)里利用哮喘指南解讀全球哮喘防治第4頁(yè)5第一章定義和概況

解讀全球哮喘防治第5頁(yè)6第一章定義和概況哮喘是有各種細(xì)胞和細(xì)胞組分起作用，慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，而氣道高反應(yīng)性可引發(fā)喘息，氣急，胸悶，咳嗽等癥狀重復(fù)發(fā)作，癥狀在夜間和清晨尤其顯著。這些癥狀發(fā)作通常與肺內(nèi)廣泛、可變氣流阻塞相關(guān)，這種氣流阻塞通常自發(fā)性可逆，或治療后可逆。哮喘是一個(gè)在世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害公共健康慢性疾病，全球哮喘患者約有3億患者。盡管從患者和社會(huì)角度來(lái)看，控制哮喘花費(fèi)似乎很高，不過(guò)不正確治療哮喘代價(jià)會(huì)更大。解讀全球哮喘防治第6頁(yè)7第一章定義和概況與哮喘發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)原因:

宿主原因（原發(fā)基因性,過(guò)敏體質(zhì)）環(huán)境原因哮喘臨床表現(xiàn)展現(xiàn)高度可變性(綜合征?)氣道炎癥是哮喘一直如一特征。解讀全球哮喘防治第7頁(yè)8第二章診療和分級(jí)

解讀全球哮喘防治第8頁(yè)9哮喘診療臨床癥狀(發(fā)作性氣急，喘息，咳嗽，胸悶)，有利于哮喘臨床診療肺功效測(cè)試（肺活量測(cè)定和呼氣峰流量值）可評(píng)定氣流受限嚴(yán)重程度、可逆性、變異性，并確診不經(jīng)典哮喘過(guò)敏原檢測(cè)(如皮試等)有利于發(fā)覺(jué)引發(fā)哮喘癥狀危險(xiǎn)原因?qū)τ谟邢Y狀但肺功效正?；颊撸瑴y(cè)定氣道反應(yīng)性

有利于確診哮喘

解讀全球哮喘防治第9頁(yè)10哮喘分級(jí)過(guò)去GINA將哮喘按病情嚴(yán)重度

進(jìn)行分級(jí)依據(jù)白天和夜間哮喘發(fā)作頻度和肺通氣功效分為

I級(jí)間歇發(fā)作

II級(jí)輕度連續(xù)

Ⅲ級(jí)中度連續(xù)

Ⅳ級(jí)重度連續(xù)

解讀全球哮喘防治第10頁(yè)11推薦依據(jù)哮喘控制水平進(jìn)行分級(jí)新版GINA推薦依據(jù)哮喘控制水平進(jìn)行分級(jí)：控制，部分控制或未控制。這種新分級(jí)法表達(dá)了一個(gè)新認(rèn)識(shí)，即哮喘嚴(yán)重性不但牽涉到疾病本身嚴(yán)重程度，而且與對(duì)治療反應(yīng)相關(guān)。這種嚴(yán)重性在某個(gè)哮喘病人也不是不變，在數(shù)月或多年病程中嚴(yán)重程度在不停改變著。解讀全球哮喘防治第11頁(yè)12哮喘控制等級(jí)

臨床特征

控制（滿足以下各點(diǎn)）

部分控制（1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)）

未控制白天癥狀無(wú)（≤2次/周）每七天>2次出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制表現(xiàn)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次需要搶救治療/緩解藥品治療無(wú)（≤2次/周）每七天>2次肺功效（PEF或FEV1）***正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值（若已知）哮喘發(fā)作無(wú)每年≥1次*任何1周有1次***出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，應(yīng)對(duì)維持治療方案合理性中心評(píng)價(jià)**任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周哮喘沒(méi)有得到控制***肺功效結(jié)果對(duì)5歲及以下兒童不可靠。解讀全球哮喘防治第12頁(yè)13新版GINA

對(duì)這種分類方法評(píng)價(jià)這種分類法較為繁瑣,難以被基層和全科醫(yī)師們掌握這種分類法只是教授組意見(jiàn),缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所以,這種分類法主要作為專科醫(yī)師臨床研究使用。解讀全球哮喘防治第13頁(yè)14第三章哮喘治療藥品

解讀全球哮喘防治第14頁(yè)15哮喘治療藥品治療哮喘藥品能夠分為控制藥品和緩解藥品控制藥品

指需要長(zhǎng)久天天使用藥品，這些藥品主要經(jīng)過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制緩解藥品

指按需使用藥品，這些藥品經(jīng)過(guò)快速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀。解讀全球哮喘防治第15頁(yè)16哮喘治療藥品哮喘治療能夠經(jīng)過(guò)各種路徑(如吸入、口服、注射等方式)給藥吸入治療優(yōu)勢(shì)在于藥品能夠直接進(jìn)入氣道，從而產(chǎn)生較高局部藥品濃度，同時(shí)全身副作用顯著降低吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)是當(dāng)前最有效控制藥品快速起效β2受體激動(dòng)劑是解除氣道痙攣首選藥品，也能夠用于運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性氣道痙攣預(yù)防治療緩解藥品使用次數(shù)增加（尤其白天使用次數(shù)增加）是哮喘失去控制警報(bào)，這提醒治療方案需要被重新評(píng)定

解讀全球哮喘防治第16頁(yè)17

控制藥品吸入糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)整劑長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑*+吸入糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE其它全身性類固醇助減劑解讀全球哮喘防治第17頁(yè)18成人每日吸入激素可比較劑量藥物低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量

（μg）二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-布地奈德*200-400400-800800-1600環(huán)索奈德*80-160160-320320-1280氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松200-400400-800800-1200

假如患者需要長(zhǎng)久每日使用高劑量激素，該患者應(yīng)該咨詢教授意見(jiàn)以評(píng)定是否需要聯(lián)合使用其它控制藥品。最高推薦劑量沒(méi)有特定限制，但長(zhǎng)久使用會(huì)增加全身不良反應(yīng)危險(xiǎn)性。*在輕度患者獲準(zhǔn)能夠一天使用一次。解讀全球哮喘防治第18頁(yè)19長(zhǎng)期有效β2-激動(dòng)劑—幫備幫備：前體藥班布特羅在體內(nèi)遲緩代謝成特布他林幫備藥理特點(diǎn)與肺組織含有很高親和力血漿膽堿酯酶底物和抑制劑，遲緩調(diào)控代謝24小時(shí)保持有效血漿特布他林濃度，每日只需一次給藥幫備臨床療效每晚一次，連續(xù)起效24小時(shí)有效改進(jìn)夜間肺功效顯著改進(jìn)老年哮喘患者肺功效顯著提升清晨PEF，控制夜喘發(fā)作每晚一次，有效改進(jìn)夜喘癥狀和睡眠質(zhì)量顯著縮短哮喘癥狀/體征消失時(shí)間

解讀全球哮喘防治第19頁(yè)20長(zhǎng)期有效β2-激動(dòng)劑—幫備適應(yīng)癥:支氣管哮喘慢性哮喘性支氣管炎阻塞性肺氣腫其它伴有支氣管痙攣肺部疾病使用方法用量:口服。每晚睡前口服一次，劑量應(yīng)個(gè)體化。

成人：推薦起始劑量為10mg，依據(jù)臨床效果，在用藥

1-2周后可增到20mg。解讀全球哮喘防治第20頁(yè)21長(zhǎng)期有效β2-激動(dòng)劑—幫備用藥注意事項(xiàng)對(duì)患有高血壓、缺血性心臟病、快速型心律失常、嚴(yán)重心力衰竭或甲狀腺功效亢進(jìn)患者，應(yīng)慎用。伴有糖尿病哮喘患者使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖控制肝硬化或一些功效不全患者，不宜使用腎功效不全患者使用時(shí)，初始劑量應(yīng)該降低運(yùn)動(dòng)員慎用解讀全球哮喘防治第21頁(yè)22緩解藥品速效吸入β2受體激動(dòng)劑全身糖皮質(zhì)激素吸入性抗膽堿藥品短效茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑解讀全球哮喘防治第22頁(yè)23第四章哮喘管理和預(yù)防計(jì)劃解讀全球哮喘防治第23頁(yè)24成功哮喘管理目標(biāo)到達(dá)并維持哮喘癥狀控制保持正?；顒?dòng)，包含運(yùn)動(dòng)保持肺功效盡可能靠近正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作防止藥品不良反應(yīng)預(yù)防哮喘死亡解讀全球哮喘防治第24頁(yè)25哮喘管理

新指南老指南1.建立醫(yī)患之間合作關(guān)系1.患者教育

2.肺功效測(cè)定

2.明確并降低危險(xiǎn)原因3.明確并降低危險(xiǎn)原因接觸接觸3.評(píng)定、治療和監(jiān)測(cè)哮喘

4.慢性哮喘管理4.哮喘急性發(fā)作處理5.哮喘急性發(fā)作處理5.特殊注意事項(xiàng)6.隨訪解讀全球哮喘防治第25頁(yè)26第一部分：建立醫(yī)患之間合作關(guān)系哮喘有效管理需要建立哮喘患者和醫(yī)療教授之間合作關(guān)系，兒童哮喘患者需要建立患者與父母或看護(hù)人之間合作關(guān)系。建立合作關(guān)系目標(biāo)是使患者在醫(yī)療教授指導(dǎo)下控制他們自己病情。解讀全球哮喘防治第26頁(yè)27實(shí)現(xiàn)哮喘自我管理為目標(biāo)醫(yī)患合作關(guān)鍵點(diǎn)

教育共同制訂目標(biāo)自我監(jiān)測(cè)。經(jīng)過(guò)教育，哮喘患者知道怎樣依據(jù)主要癥狀來(lái)評(píng)定哮喘控制情況。醫(yī)生定時(shí)檢驗(yàn)患者哮喘控制，治療和評(píng)定技巧書(shū)面計(jì)劃。哮喘患者應(yīng)知道哪些藥品應(yīng)該規(guī)則使用，哪些藥品應(yīng)該按需使用，怎樣在哮喘失去控制時(shí)調(diào)整改療方案解讀全球哮喘防治第27頁(yè)28哮喘教育計(jì)劃內(nèi)容診療“緩解藥品”和“控制藥品”區(qū)分吸入裝置使用哮喘癥狀和發(fā)作預(yù)防哮喘惡化信號(hào)以及應(yīng)采取辦法監(jiān)測(cè)哮喘控制水平怎樣及何時(shí)尋求醫(yī)療幫助解讀全球哮喘防治第28頁(yè)29

藥品原因吸入裝置使用困難藥品使用方法復(fù)雜（如一天使用四次或各種藥品）藥品費(fèi)用不喜歡用藥距離藥房較遠(yuǎn)

非藥品原因不了解或缺乏指導(dǎo)擔(dān)心藥品副作用對(duì)醫(yī)療教授不滿意出現(xiàn)預(yù)期之外或未討論過(guò)害怕或擔(dān)心不合理治療期望未進(jìn)行監(jiān)督、培訓(xùn)或隨訪造成患者對(duì)治療依從性不佳原因

解讀全球哮喘防治第29頁(yè)30第二部分：明確并降低危險(xiǎn)原因接觸應(yīng)盡可能采取防止或降低接觸危險(xiǎn)原因方法來(lái)預(yù)防哮喘發(fā)病、哮喘癥狀和哮喘發(fā)作因?yàn)橄l(fā)病非常復(fù)雜，一些發(fā)病機(jī)制還未完全了解，當(dāng)前尚無(wú)有效預(yù)防哮喘方法許多危險(xiǎn)原因能夠引發(fā)哮喘發(fā)作，如過(guò)敏原、病毒感染、污染物和藥品降低患者對(duì)某類危險(xiǎn)原因接觸能夠改進(jìn)哮喘控制，而且降低藥品需求量。早期確定職業(yè)性致敏原因，而且預(yù)防患者深入接觸致敏原因，是職業(yè)性哮喘管理主要組成部分。解讀全球哮喘防治第30頁(yè)31第三部分：評(píng)定、治療和監(jiān)測(cè)哮喘哮喘治療目標(biāo)是到達(dá)并維持哮喘臨床控制大部分患者是能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)治療方案調(diào)整:

假如當(dāng)前治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至到達(dá)哮喘控制為止;

當(dāng)哮喘控制維持最少3個(gè)月時(shí)，治療方案能夠降級(jí)

未經(jīng)治療連續(xù)性哮喘患者，普通從第2級(jí)治療方案開(kāi)始假如患者哮喘癥狀嚴(yán)重（未控制），治療方案應(yīng)從第3級(jí)開(kāi)始。

在每一治療級(jí)別，緩解藥品都應(yīng)按需使用.必須采取連續(xù)性監(jiān)測(cè)方法來(lái)維持哮喘控制，以確定維持哮喘控制所需最低級(jí)別治療，從而降低醫(yī)療成本并確保治療安全性解讀全球哮喘防治第31頁(yè)32經(jīng)過(guò)治療到達(dá)哮喘控制評(píng)定哮喘控制監(jiān)測(cè)維持哮喘控制第三部分：評(píng)定、治療和監(jiān)測(cè)哮喘

解讀全球哮喘防治第32頁(yè)33解讀全球哮喘防治第33頁(yè)34第三部分：評(píng)定、治療和監(jiān)測(cè)哮喘連續(xù)并調(diào)整改療方案當(dāng)哮喘到達(dá)控制時(shí)降級(jí)治療當(dāng)哮喘失去控制時(shí)升級(jí)治療解讀全球哮喘防治第34頁(yè)35第四部分：管理哮喘急性發(fā)作哮喘發(fā)作治療目標(biāo)是盡可能地快速緩解氣道阻塞和低氧血癥，而且預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)嚴(yán)重哮喘發(fā)作會(huì)威脅到生命。大多數(shù)嚴(yán)重哮喘發(fā)作患者應(yīng)該在有搶救設(shè)施場(chǎng)所接收治療輕度哮喘發(fā)作患者（PEF降低<20%、夜間憋醒、短效β2受體激動(dòng)劑使用增加）通常能夠在小區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收治療解讀全球哮喘防治第35頁(yè)36哮喘急性發(fā)作管理：醫(yī)院治療流程圖

(09版GINA）解讀全球哮喘防治第36頁(yè)37全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用使哮喘發(fā)作快速緩解，預(yù)防病情惡化標(biāo)準(zhǔn)：掌握指證，及時(shí)應(yīng)用適當(dāng)劑量，短程用藥適時(shí)減量，序貫治療解讀全球哮喘防治第37頁(yè)38全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)用指證：中重度哮喘發(fā)作輕度發(fā)作，經(jīng)吸入β2激動(dòng)劑仍無(wú)緩解者長(zhǎng)久口服GCS病情惡化者解讀全球哮喘防治第38頁(yè)39GINA推薦全身性糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)）氫化可松解讀全球哮喘防治第39頁(yè)40含有哮喘相關(guān)死亡高度危險(xiǎn)患者有嚴(yán)重哮喘發(fā)作、需要接收插管和機(jī)械通氣病史一年內(nèi)因?yàn)橄≡夯蚣痹\者正在使用或最近停用口服激素者最近未使用ICS者過(guò)分依賴于SABA,一個(gè)月內(nèi)使用超出一瓶者含有精神疾病或有社會(huì)問(wèn)題者(鎮(zhèn)靜藥品依賴者)過(guò)去存在不依從哮喘治療計(jì)劃情況者解讀全球哮喘防治第40頁(yè)41第五部分：特殊情況哮喘處理妊娠手術(shù)鼻炎,鼻竇炎和鼻息肉職業(yè)性哮喘呼吸道感染胃食管反流阿司匹林誘導(dǎo)性哮喘過(guò)敏反應(yīng)解讀全球哮喘防治第41頁(yè)42一、妊娠期哮喘妊娠期哮喘發(fā)病率為3.8～8.4%妊娠期哮喘患者1/3癥狀加重，1/3減輕，1/3不變有哮喘病史女性患者中，有55%患者在妊娠期間將經(jīng)歷最少一次哮喘急性發(fā)作妊娠婦女是一個(gè)特殊個(gè)體，妊娠期哮喘治療要兼顧孕婦及胎兒安全。妊娠期哮喘發(fā)作處理不妥將給孕婦及胎兒帶來(lái)嚴(yán)重影響,可引發(fā)早產(chǎn),低體重兒和胎兒圍產(chǎn)期死亡率增加。解讀全球哮喘防治第42頁(yè)43妊娠期哮喘未控制哮喘危險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于哮喘治療藥品對(duì)妊娠造成風(fēng)險(xiǎn)。所以，妊娠期間使用藥品控制哮喘是十分必要。應(yīng)盡可能防止孕婦哮喘急性發(fā)作,預(yù)防胎兒在宮內(nèi)缺氧。治療哮喘大多數(shù)藥品證實(shí)對(duì)胎兒是較為安全(屬于B類或C類).國(guó)際哮喘教育和預(yù)防工程組織（NAEPP）在總結(jié)了近十幾年妊娠期哮喘管理和治療經(jīng)驗(yàn)后，對(duì)階梯治療藥品作了更新解讀全球哮喘防治第43頁(yè)44臨床分級(jí)癥狀頻率肺功效（治療前）

階梯治療1級(jí)間歇

日間癥狀≤2天/周；夜間癥狀≤2夜/月FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%PEF變異率<20%無(wú)需每日用藥嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作，平素肺功效正常、無(wú)癥狀患者，可給予全身激素治療解讀全球哮喘防治第44頁(yè)45臨床分級(jí)癥狀頻率肺功效（治療前）階梯治療2級(jí)輕度連續(xù)日間癥狀>2天/周，但<1次/日；夜間癥狀>2夜/月。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%,PEF變異率20%~30%。首選：低劑量ICS次選：色甘酸鈉、白三烯受體拮抗劑或緩釋茶堿（5～12ug/ml）解讀全球哮喘防治第45頁(yè)46臨床分級(jí)癥狀頻率肺功效（治療前）階梯治療3級(jí)中度連續(xù)每日都有癥狀，夜間癥狀>1夜/周。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比在60%～80%，PEF變異率>30%。首選：

低劑量ICS+LABA;

或中等劑量ICS;

或中等劑量ICS+LABA次選：

低劑量ICS+茶堿/白三烯受體拮抗劑；中等劑量ICS+茶堿/白三烯受體拮抗劑。解讀全球哮喘防治第46頁(yè)47臨床分級(jí)癥狀頻率肺功效（治療前）階梯治療4級(jí)重度連續(xù)日間癥狀連續(xù)，夜間哮喘頻繁。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≤60%,PEF變異率>30%首選:高劑量ICS+LABA,如需要可加用口服激素(<60mg/d)次選：高劑量ICS+緩釋茶堿（使血藥濃度維持在5~12μg/ml)解讀全球哮喘防治第47頁(yè)48治療妊娠期哮喘藥品(一)沙丁胺醇：

有哮喘癥狀妊娠婦女在任何時(shí)間段都能夠使用這種藥品。ICS：

ICS用于連續(xù)期哮喘妊娠婦女以控制氣道炎癥。有很多數(shù)據(jù)證實(shí)吸入布地奈德用于妊娠婦女安全性比其它吸入激素好。不過(guò)，沒(méi)有數(shù)據(jù)證實(shí)妊娠期間使用其它吸入激素不安全。解讀全球哮喘防治第48頁(yè)49治療妊娠期哮喘藥品(二)吸入低劑量激素不能控制連續(xù)哮喘：可增加ICS劑量，或者聯(lián)合吸入LABA。

口服激素：用于重癥、不能控制妊娠期哮喘。因?yàn)檫@么哮喘對(duì)母體和胎兒存在危險(xiǎn)。其它藥品:

天天使用抗白三烯受體拮抗劑、色甘酸鈉或茶堿也是能夠選擇治療方案。解讀全球哮喘防治第49頁(yè)50妊娠期哮喘急性發(fā)作治療(一)1吸氧：使動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)維持在PaO2≥70mmHg

或SaO2≥95%。2霧化吸入SABA溶液：開(kāi)始60～90分鐘內(nèi)連續(xù)吸藥3次，以后，每1～2小時(shí)吸藥1次。3靜脈給予甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）：

1mg/kg，每6～8小時(shí)給藥1次，癥狀改進(jìn)后逐步減量解讀全球哮喘防治第50頁(yè)51妊娠期哮喘急性發(fā)作治療(二)4靜脈給予氨茶堿：

負(fù)荷量為6mg/kg，維持量為0.5mg/kg/h，維持茶堿血藥濃度在5～12μg/ml。5皮下注射特布他林：

若上述治療效果不佳，可皮下注射特布他林0.25mg6輔助通氣治療：

經(jīng)過(guò)主動(dòng)治療，孕婦哮喘癥狀改進(jìn)仍不顯著，尤其是PaO2<70mmHg者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)飧淖儭?duì)嚴(yán)重哮喘且有生命危險(xiǎn)患者，需要進(jìn)行氣管插管和輔助通氣治療。解讀全球哮喘防治第51頁(yè)52二、需要外科手術(shù)哮喘病人哮喘病人氣道高反應(yīng)性、氣流受限和黏液分泌過(guò)多等病理生理改變，增加了其術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)原因:1.手術(shù)時(shí)哮喘嚴(yán)重程度

2.手術(shù)類型:胸部和上腹部手術(shù)危險(xiǎn)性最大

3.麻醉方式:以氣管插管全身麻醉危險(xiǎn)性最大

解讀全球哮喘防治第52頁(yè)53需要外科手術(shù)哮喘病人應(yīng)在手術(shù)前數(shù)天做肺功效測(cè)定，評(píng)定危險(xiǎn)性大小,并做必要治療。假如該患者FEV1低于個(gè)人最好值80%，應(yīng)該短期給予口服激素治療，以降低氣流受限。假如該患者在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)接收過(guò)全身性糖皮質(zhì)激素治療，應(yīng)該在整個(gè)手術(shù)期間給予激素（每6h經(jīng)靜脈給予100mg氫化考松）。術(shù)后24h應(yīng)快速降低該項(xiàng)治療，因?yàn)殚L(zhǎng)久給予全身激素治療會(huì)影響傷口愈合。解讀全球哮喘防治第53頁(yè)54三、合并鼻部疾患哮喘上呼吸道感染可影響到哮喘患者下呼吸道功效哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻竇炎哮喘合并鼻息肉解讀全球哮喘防治第54頁(yè)551、合并鼻炎哮喘80%哮喘患者都有鼻炎病史或有鼻炎表現(xiàn)?？煲?0%連續(xù)性鼻炎患者合并有支氣管哮喘。鼻炎通常在哮喘之前發(fā)生，其危險(xiǎn)因子與哮喘相同，并可增加哮喘嚴(yán)重程度。屋塵螨、動(dòng)物皮屑等過(guò)敏原是鼻炎和哮喘共同室內(nèi)外常見(jiàn)危險(xiǎn)因子，而職業(yè)性過(guò)敏原和阿司匹林等非特異性因子較少同時(shí)引發(fā)哮喘和鼻炎。解讀全球哮喘防治第55頁(yè)56合并鼻炎哮喘“過(guò)敏性鼻炎及其對(duì)哮喘影響（theAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma，ARIA)指南提議:對(duì)于全部鼻炎患者均應(yīng)考慮是否合并有哮喘，并應(yīng)在治療方案中同時(shí)考慮到鼻炎和哮喘。鼻炎和哮喘都是氣道炎癥性疾病，但二者發(fā)病機(jī)制、臨床特征和治療方法等不盡相同。盡管鼻與支氣管黏膜炎癥是相同，但鼻腔阻塞主要是因?yàn)楸莾?nèi)充血，而在哮喘時(shí)氣道阻塞主要是因?yàn)闅獾榔交∈湛s。

解讀全球哮喘防治第56頁(yè)57合并鼻炎哮喘治療鼻炎有利于減輕哮喘癥狀。糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉、白三烯調(diào)整劑和抗膽堿藥品對(duì)鼻炎和哮喘都有治療作用。不過(guò),H1-拮抗劑選擇性作用于鼻炎，而β2受體激動(dòng)劑則選擇性作用于哮喘。鼻腔內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘癥狀有輕微改進(jìn)作用，并能夠降低哮喘發(fā)病。白三烯調(diào)整劑、抗原特異性免疫療法和抗IgE治療對(duì)過(guò)敏性鼻炎和哮喘都有效。解讀全球哮喘防治第57頁(yè)58

白三烯調(diào)整劑與β2激動(dòng)劑選取

連續(xù)哮喘每日吸入400-800ug/dBDP（或相當(dāng)劑量）評(píng)價(jià)吸入方法檢驗(yàn)順應(yīng)性排除誘發(fā)原因肺功效改變不大或合并過(guò)敏性鼻炎加白三烯受體拮抗劑癥狀控制加LABAnoyesno加LABA制訂長(zhǎng)久隨訪計(jì)劃肺功效下降癥狀控制加白三烯受體拮抗劑CurrieGPetal.Chest,128:2954-62解讀全球哮喘防治第58頁(yè)59變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）治療原理用檢測(cè)到使病人有過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏原，制成不一樣濃度，重復(fù)給病從皮下注射，劑量由小到大，濃度由低到高，逐步誘導(dǎo)病人耐受該過(guò)敏原而不產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。解讀全球哮喘防治第59頁(yè)60AIT療效1、能減輕甚至完全緩解哮喘或鼻炎癥狀；2、降低甚至停頓其它對(duì)癥治療藥品；3、能預(yù)防哮喘癥狀惡化或過(guò)敏性鼻炎轉(zhuǎn)化為哮喘；4、使病人免疫系統(tǒng)趨于正常，療效長(zhǎng)久，到達(dá)病因治療作用。解讀全球哮喘防治第60頁(yè)61抗IgE單克隆抗體Omalizumab(商品名Xolair)年6月經(jīng)過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證,現(xiàn)已在美國(guó)上市,用于治療成人和青少年中至重度連續(xù)性哮喘，足量omalizumab治療可使血清游離IgE水平降低95%以上，可降低重癥哮喘病人住院率.年GINA將Omalizumab作為哮喘規(guī)范化治療第五步用藥解讀全球哮喘防治第61頁(yè)622、合并鼻竇炎哮喘鼻竇炎（Sinusitis）是上呼吸道感染、過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉和其它鼻阻塞疾病并發(fā)癥。不論急性或慢性鼻竇炎均可加重哮喘癥狀。因?yàn)楸歉]炎缺乏臨床特征，CT掃描有利于確診對(duì)于懷疑鼻竇炎兒童推薦給予10d抗生素治療降低鼻充血制劑(如偽麻黃堿)和局部或全身糖皮質(zhì)激素也可應(yīng)用。這些藥品可作為哮喘治療二線藥品。解讀全球哮喘防治第62頁(yè)633、合并鼻息肉哮喘鼻息肉（Nasalpolyps）常并發(fā)哮喘和鼻炎，40歲以上患者有時(shí)伴有阿司匹林過(guò)敏。阿司匹林不耐受患者中36%～96%有鼻息肉，有鼻息肉患者中29%～70%合并有哮喘。對(duì)于有鼻息肉兒童應(yīng)該檢驗(yàn)其是否伴有囊性纖維化（CF）和不動(dòng)纖毛綜合征（immotileciliasyndrome）局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療鼻息肉有效對(duì)于為數(shù)不多激素抵抗型鼻息肉可考慮手術(shù)治療解讀全球哮喘防治第63頁(yè)64是指哮喘發(fā)作或加劇與職業(yè)相關(guān)者，屬職業(yè)病范圍。診療:

需依據(jù)國(guó)家相關(guān)要求.我國(guó)要求凡哮喘與從事接觸異氰酸酯類、苯酐類、胺類、鉑復(fù)合鹽類及劍麻等5類物質(zhì)之一職業(yè)相關(guān)者，可考慮按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診療本病四、職業(yè)性哮喘解讀全球哮喘防治第64頁(yè)65臨床診療關(guān)鍵點(diǎn)既往多無(wú)哮喘史，在開(kāi)始一項(xiàng)新工作或接觸某新材料后很快即發(fā)病(工作中有機(jī)會(huì)接觸易引發(fā)哮喘致敏原，常見(jiàn)者為食物、動(dòng)物、羽毛、藥品等)且同一環(huán)境其它工作人員也有類似癥狀.哮喘每于接觸工作環(huán)境后即發(fā)作或加劇，一脫離該環(huán)境就不發(fā)作或逐步減輕。解讀全球哮喘防治第65頁(yè)66治療此型哮喘者應(yīng)脫離職業(yè)接觸發(fā)作時(shí)可按普通哮喘治療有哮喘病史或家族史者，應(yīng)防止從事以上職業(yè)解讀全球哮喘防治第66頁(yè)67五、與呼吸道感染相關(guān)哮喘呼吸道感染與支氣管哮喘有親密關(guān)系，它可使許多哮喘患者誘發(fā)喘息，使臨床癥狀加重。流行病學(xué)研究資料顯示，呼吸道病毒感染與哮喘病情加重相關(guān)，而細(xì)菌感染與哮喘關(guān)系不大。解讀全球哮喘防治第67頁(yè)68與呼吸道感染相關(guān)哮喘呼吸道合胞病毒是造成嬰幼兒喘息最常見(jiàn)原因鼻病毒（通常引發(fā)普通感冒）是引發(fā)大齡兒童和成人哮喘主要誘因其它呼吸道病毒如副流感病毒、流感病毒、腺病毒和冠狀病毒等也可加重哮喘癥狀。解讀全球哮喘防治第68頁(yè)69呼吸道感染誘發(fā)哮喘機(jī)制破壞氣道上皮細(xì)胞刺激產(chǎn)生病毒特異性IgE抗體促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放病毒感染為炎癥反應(yīng)佐劑解讀全球哮喘防治第69頁(yè)70與呼吸道感染相關(guān)哮喘與呼吸道感染相關(guān)哮喘急性加重治療標(biāo)準(zhǔn)與其它類型哮喘相同:

吸入速效β2受體激動(dòng)劑早期口服糖皮質(zhì)激素,或最少把ICS劑量增加4倍。解讀全球哮喘防治第70頁(yè)71與呼吸道感染相關(guān)哮喘因?yàn)楹粑栏腥鞠Ш笙Y狀仍可連續(xù)數(shù)周，所以抗炎癥治療應(yīng)一直連續(xù)到哮喘癥狀完全控制。慢性肺炎支原體和肺炎衣原體感染在哮喘發(fā)病和促進(jìn)哮喘癥狀加重方面作用還未確定。所以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療價(jià)值也有待深入研究

解讀全球哮喘防治第71頁(yè)72六、阿司匹林引發(fā)哮喘

（Aspirin-InducedAsthma，AIA)

28%成人哮喘急性加重與阿司匹林和其它非甾體抗炎藥品（NSAIDs）相關(guān)在嚴(yán)重哮喘中與阿司匹林相關(guān)者更為多見(jiàn)。一組RICU中需要機(jī)械通氣哮喘患者中6%為AIA.

解讀全球哮喘防治第72頁(yè)73AIA臨床特征多數(shù)在30-40歲時(shí)首次發(fā)病，表現(xiàn)為血管舒縮性鼻炎,體檢可見(jiàn)慢性鼻充血和鼻息肉。以后出現(xiàn)哮喘和對(duì)阿司匹林過(guò)敏：口服阿司匹林后數(shù)分鐘至2h內(nèi)形成急性，嚴(yán)重哮喘發(fā)作，同時(shí)伴有流涕、鼻塞和瞼結(jié)合膜刺激癥狀和頭頸部潮紅。一片阿司匹林或其它環(huán)氧化酶（COX-1）抑制劑就可能誘發(fā)本病，嚴(yán)重者可引發(fā)強(qiáng)烈支氣管痙攣、休克、意識(shí)喪失，甚至呼吸驟停。解讀全球哮喘防治第73頁(yè)74AIA臨床特征在AIA患者中存在有連續(xù)、嚴(yán)重嗜酸細(xì)胞介導(dǎo)炎癥、氣道上皮脫落、細(xì)胞因子生成和黏附因子上調(diào)70%AIA患者LTC4合成酶存在遺傳多態(tài)性,體內(nèi)半胱氨酰白三烯（LTs）合成增多不過(guò)，阿司匹林造成支氣管痙攣確實(shí)切機(jī)制還未明嘹解讀全球哮喘防治第74頁(yè)75AIA診療AIA上述臨床病史對(duì)診療很主要但其確診仍需要阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)，因?yàn)轶w外試驗(yàn)不足以確診本病。因?yàn)榘⑺酒チ旨ぐl(fā)試驗(yàn)存在較高風(fēng)險(xiǎn)，必須在有條件醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展，不應(yīng)作為臨床常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目只有FEV1＞預(yù)計(jì)值(或個(gè)人最好值)70%緩解期哮喘患者才能開(kāi)展