子宮內(nèi)膜異位癥和子宮

關于子宮內(nèi)膜異位癥和子宮第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三目的及要求掌握:子宮內(nèi)膜異位癥的定義、病理變化、臨床表現(xiàn)及診斷、處理原則了解：子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制及預防措施熟悉：子宮腺肌病的概念、臨床表現(xiàn)及治療第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)

一、定義：

具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質）出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外的其他任何部位簡稱內(nèi)異癥（EM）。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三二、流行病學特點發(fā)病年齡：25-45歲發(fā)病率呈上升趨勢,是婦科常見病、多發(fā)病之一

EM是一種卵巢激素依賴性疾病。理由：

多發(fā)生于生育齡婦女初潮前無發(fā)病絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜可萎縮妊娠或閉經(jīng)，可使EM好轉或穩(wěn)定

良性病變，但具有增生、浸潤、轉移和復發(fā)等惡性行為80%合并痛經(jīng)，50%合并不育，嚴重影響生活質量第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三最常種植部位：盆腔臟器和腹膜，其中以侵犯卵巢者多見。第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三三、發(fā)病機制：

尚不完全闡明，學說紛紜，難以詮釋

1、種植學說：Endometrialimplantingtheory

（1）經(jīng)血倒流：（2）淋巴及靜脈播散：（3）醫(yī)源性種植第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三2、體腔上皮化生學說：

Thecoelomicmetaplasiatheory

體腔上皮，反復受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織形成內(nèi)異癥。3、誘導學說：

未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學因素誘導下可發(fā)展為子宮內(nèi)膜組織。第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三4、其它相關因素：

1遺傳因素：一級親屬發(fā)病風險增加7倍。2免疫因素：免疫力下降或耐受，機體把異位子宮內(nèi)膜當母體組織而不清除。3炎癥：腹腔液中的細胞活性增加，PG是P450的活化劑，PG升高導致E2含量增多

第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三病因學新進展

經(jīng)血逆流很普遍（80-90%），但為何其中10-20%得以生長，發(fā)病？

關鍵在于內(nèi)膜細胞本身：內(nèi)異征患者子宮內(nèi)膜功能活躍（增殖活性增加，凋亡能力下降），血管增生及侵襲性強，易于遷徙及種植。

—“在位內(nèi)膜決定論”第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三總之，子宮內(nèi)膜異位癥

出血性疾病！激素依賴性疾?。∶庖咝约膊?！炎癥性疾?。∵z傳性疾?。?/p>

令人迷惑不解的??！第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三四、病理（Pathology）

異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生

周期性出血纖維增生粘連紫褐色斑點或小泡瘢痕結節(jié)或囊腫。

卵巢型部位不同腹膜型深部浸潤型其它部位的內(nèi)異征表現(xiàn)為多樣性第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（一）卵巢子宮內(nèi)膜異位癥

endometrioma1.微小病變型第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三卵巢子宮內(nèi)膜異位癥

2、囊腫型(卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、俗稱“巧克力囊腫）第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

（二）腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥

最常見的異位癥類型好發(fā)部位：宮骶韌帶、子宮直腸凹陷子宮后壁下段漿膜第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥分型

1.無色素沉著型

早期病變---水泡樣病變第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥分型

1.無色素沉著型

早期病變---紅色病變第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥分型

2.色素沉著型

典型病變---褐色結節(jié)第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥分型

1.無色素沉著型

晚期病變---白色病變第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

（三）深部浸潤型內(nèi)異癥深部浸潤型內(nèi)異癥：

指病變浸潤深度≥5mm的內(nèi)異癥。常見于宮骶韌帶、直腸子宮陷窩、直腸陰道隔等。第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（四）其它部位的內(nèi)異癥

可累及消化、泌尿、呼吸等系統(tǒng)及其他少見的遠處內(nèi)異征。第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三鏡下檢查

病理診斷應具備

子宮內(nèi)膜腺上皮endometrialepithelium,glands

內(nèi)膜間質glandlikestromastructures

含鐵血黃素hemorrhage.

纖維素肉眼正常的腹膜，在鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質稱為鏡下內(nèi)異癥。

第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三五、臨床表現(xiàn)

多種多樣，病變不同,表現(xiàn)不同。

（1）慢性盆腔痛和痛經(jīng)：Dysmenorrheaandpersistentlowerabdominalpain:

最典型的癥狀：繼發(fā)性漸進性加重的痛經(jīng)。（痛經(jīng)與病灶大小不成比例）

月經(jīng)前后1-2天，呈放射性，常伴有直腸刺激癥狀。少數(shù)患者長期下腹痛，形成慢性盆腔痛

（2）月經(jīng)不調Menoxenia

經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不凈。

病變破壞卵巢，影響卵巢功能。

secondary,

progressive第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三五、臨床表現(xiàn)3）不孕：

Infertility高達40%，原因：

1）重度盆腔粘連

2）盆腔內(nèi)微環(huán)境改變：

3）自身免疫反應

4）卵巢功能異常

5)自然流產(chǎn)率增加（4）性交痛Sexualpaindisorder

（5）急腹痛：異位囊腫破裂所致

（5）其他特殊癥狀：Otherspecialsymptoms

腸道內(nèi)異癥、異位內(nèi)膜侵犯膀胱、肺等。

第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三體征：

子宮多后傾固定Afixed,retrovesteduterus

痛性結節(jié)Painfulnodules

包塊、紫藍色結節(jié)Palpableovarianmassesarepresentbesideuterus

第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三六、診斷

漸進性痛經(jīng)、不孕，雙合診檢查（強調三合診）觸痛結節(jié)或宮旁有不活動囊性包塊，可初步診斷。輔助檢查

1.影象學檢查：超聲檢查、CTMRI.2.血清CA125：大多低于100IU/L3.抗子宮內(nèi)膜抗體：內(nèi)異征患者60%以上呈陽性。

4.腹腔鏡檢查Laparoscope

：診斷內(nèi)異癥的最佳標準，不主張試驗性治療第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三七、鑒別診斷

1卵巢惡性腫瘤Ovarymalignanttumor

2子宮腺肌病Adenomyoma

3盆腔炎性包塊Pelvicinflammatorybumps

第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

1985年美國生育學（AFS）提出必須經(jīng)腹腔鏡檢查或剖腹探查確診。對選擇方案、評估療效有一定作用見表23--1(自學)八、臨床分期第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三九、治療

尚無一種理想的根治方法對癥治療根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等情況全面考慮

期待治療Obstrvation病變輕微隨診藥物治療Drugtreatment

手術治療Operation

第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1.藥物治療：

對癥激素抑制:

原理是

對于較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，不適合激素治療。低雌狀態(tài)假孕假絕經(jīng)藥物性卵巢去勢異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1）假孕治療（pseudopregnancytherapy)

（1）口服避孕藥(oralcontracetive)：目的是使內(nèi)膜萎縮，緩解痛經(jīng)和減少血量。適用于輕度內(nèi)異癥，無生育要求的患者。用法：每日1片，連用6－12月。

（2）孕激素類藥物：甲羥孕酮、炔諾酮、甲地孕酮等――首選藥物

機理：使子宮內(nèi)膜脫落和萎縮

用法：甲羥孕酮30mg/d,連服6月，

副作用：不規(guī)則點滴流血，乳脹，體重增加

第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三2）假絕經(jīng)治療（pseudomenopausetherapy)（1）促性腺激素釋放激素激動劑（GonadotropinreleasinghormoneGnGH-a）:

機理：人工合成的GnRH類似物，競爭性與GnRH受體結合，降調E、P

藥物性絕經(jīng)（藥物性卵巢切除）常用藥物：抑那通、諾雷德、達菲林。用法：月經(jīng)第1天皮下注射，每月1次，共3-6次副作用：潮熱、陰道干燥、性欲↓、骨質丟失。

用藥3月以上主張反向添加。第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

機理:雄激素衍生物抑制GnRH或促性腺激素分泌，直接抑制甾體激素的產(chǎn)生，增加E2和P的代謝清除使異位內(nèi)膜萎縮,短暫絕經(jīng)。副作用:與其雄激素和低雌激素的特性有關。(2)達那唑第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三3)其他藥物治療

1）孕激素受體調節(jié)劑：米非司酮

2）孕三烯酮：雄激素衍生物

3）其他藥物治療新進展：芳香化酶抑制劑選擇性雌激素受體調節(jié)劑：雷洛昔芬非激素藥物：細胞因子、基質金屬蛋白酶第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三2.手術治療Operation

：

目的:

切除或凝結所有可見的異位病變分離粘連恢復正常解剖。適應癥：

1藥物治療后不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復者。

2卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑〉5-6cm,特別是迫切希望生育者。第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三手術方式:可以采用剖腹手術或腹腔鏡手術

（1）保留生育功能手術：（復發(fā)率40%）切凈或破壞異位內(nèi)膜病灶，保留子宮、卵巢。適用于年輕有生育要求的患者。（2）保留卵巢功能手術(半根治手術)：將病灶和子宮切除，至少保留部分卵巢維持卵巢功能適用于年齡在45歲以下無生育要求的重癥患者。（3）根治性手術：將全子宮、雙附件及所有異位病灶切除適用于45歲以上重癥患者。

(4)緩解疼痛手術:

骶神經(jīng)切除術LUNA、離斷術PSN

腹腔鏡是目前手術治療內(nèi)異癥的主要手段第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三3.聯(lián)合治療：手術+藥物為異位癥治療的金標準藥物+手術+藥物：縮小病灶、降低手術難度。不孕的治療；盡早妊娠。IVF預后：病情越重復發(fā)越快。預防：

1防止經(jīng)血倒流：

2避免醫(yī)院性作引起的子宮內(nèi)膜異位癥

3藥物避孕第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三子宮腺肌病（adenomyosis)—自學

子宮內(nèi)膜腺體及間質侵入子宮肌層，拌隨周圍肌層細胞的代償性肥大和增生。第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

病因

1.遺傳2.損傷：刮宮、剖宮產(chǎn)3.高雌激素血癥4.