心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)

心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)教授共識(shí)心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)1/26心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)心律失常之一。我國(guó)30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群中患病率達(dá)30％以上。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘主要原因，而腦卒中則是最為常見(jiàn)表現(xiàn)類型。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)2/261房顫患者卒中和血栓栓塞危險(xiǎn)分層與抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)合理抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件有效辦法，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。所以，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)定其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件獲益顯著超出出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可開(kāi)啟抗凝治療心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)3/261房顫患者卒中和血栓栓塞危險(xiǎn)分層與抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)4/261房顫患者卒中和血栓栓塞危險(xiǎn)分層與抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)伴隨CHADS2評(píng)分增高，房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)逐步增高。若無(wú)禁忌證，全部CHADS2評(píng)分≥2分房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)久口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)普通無(wú)需抗凝治療。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)5/26房顫患者抗凝治療2.1華法林在房顫患者抗凝治療中應(yīng)用華法林經(jīng)過(guò)降低凝血因子II、VII、IX與X合成等步驟發(fā)揮抗凝作用。只有全部依賴于維生素K凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分抗凝作用，所以華法林最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后到達(dá)，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)6/262.1.1研究證據(jù)迄今已經(jīng)有多項(xiàng)隨機(jī)化臨床研究論證了華法林在房顫患者卒中一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防中作用，結(jié)果顯示在親密監(jiān)測(cè)INR情況下，為中高危房顫患者長(zhǎng)久應(yīng)用華法林治療能夠有效降低患者發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，，房顫患者應(yīng)用華法林治療過(guò)程中中止用藥或抗凝強(qiáng)度不足可顯著增高發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)7/262.1.2用藥方法美國(guó)等指南推薦華法林起始治療劑量為5mg/d-10mg/]，但因?yàn)榉N族和體重差異，我國(guó)人群到達(dá)INR目標(biāo)值所需華法林劑量可能低于歐美國(guó)家患者，所以在應(yīng)用華法林治療時(shí)應(yīng)從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開(kāi)始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0mg/d-1.5mg/d幅度逐步遞增并連續(xù)檢測(cè)INR，直至其到達(dá)目標(biāo)值。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)8/262.1.2用藥方法應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間一些學(xué)者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林治療時(shí)宜采取較低INR目標(biāo)值（1.8-2.5）研究提醒，接收華法林治療房顫患者，INR在1.5-2.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)9/26

INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥處理心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)10/26禁忌證以下情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）顯著肝腎功效損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功效障礙伴有出血傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其它出血性疾病。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)11/26應(yīng)用口服抗凝藥品時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)12/26阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中作用關(guān)于阿司匹林用于房顫患者血栓栓塞事件價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。即使一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)較低（CHADS2評(píng)分0-1分）者可考慮選擇阿司匹林治療。非瓣膜性房顫患者大型隊(duì)列研究提醒，不論阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用或與華法林聯(lián)合應(yīng)用，均不含有顯著抗栓療效，卻增加出血風(fēng)險(xiǎn)心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)13/262.4新型口服抗凝劑新型抗凝藥品可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性步驟，在確?？鼓熜瑫r(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。，其代表藥品包含直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)14/262.4.1達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效[16,17]。達(dá)比加群酯為前體藥品，其活性形式是達(dá)比加群。達(dá)比加群酯治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功效，但對(duì)于高齡（≥75歲）、腎功效減退、體質(zhì)虛弱以及存在其它出血高危原因者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引發(fā)嚴(yán)重出血事件心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)15/262.4.2利伐沙班利伐沙班對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物都有強(qiáng)效抑制作用，因而含有顯著抗凝療效?，F(xiàn)有證據(jù)表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且含有更加好安全性。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)16/262.4.3阿哌沙班阿哌沙班是另一個(gè)直接X(jué)a因子抑制劑。AVERROES研究）表明，對(duì)于不適于華法林治療患者，應(yīng)用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適合用于非瓣膜性房顫患者。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)17/263特殊人群抗凝治療3.1圍手術(shù)期抗凝治療正在接收華法林治療房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過(guò)渡性治療。若非急診手術(shù)，普通需要在術(shù)前5天左右（約5個(gè)半衰期）停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。對(duì)于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其它血栓高危原因房顫患者圍術(shù)期抗凝治療尚存爭(zhēng)議，普通認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過(guò)渡性抗凝治療。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)18/263.2穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，其最正確抗凝治療策略還有待探討?，F(xiàn)有研究提醒在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能深入降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防最少與阿司匹林等效，所以提議這類患者僅應(yīng)用華法林治療。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)19/263.3急性冠狀動(dòng)脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)現(xiàn)有證據(jù)提醒，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥品治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，含有可接收獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，但長(zhǎng)久應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥品安全性還有待論證心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)20/26置入金屬裸支架房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨即應(yīng)用華法林與一個(gè)抗血小板藥品（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參考穩(wěn)定性冠心病患者治療標(biāo)準(zhǔn)僅使用華法林抗凝治療。置入藥品洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療最少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)21/26非ST抬高心肌梗死伴有房顫且含有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選取阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨即應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）最少3-6個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。今后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)久治療。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)22/26急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者含有高血栓負(fù)荷時(shí)，可暫時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。因?yàn)檫@種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。這類患者中長(zhǎng)久抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)與非ST抬高心肌梗死相同。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)23/263.4急性缺血性卒中迄今關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后最初2周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，然而在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血風(fēng)險(xiǎn)，所以不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療標(biāo)準(zhǔn)與普通房顫患者相同。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)24/263.5心房撲動(dòng)回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，所以應(yīng)遵照房顫患者抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這類患者進(jìn)行處理。心房顫動(dòng)抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)25/263.6房顫復(fù)律在房顫連續(xù)時(shí)間>48小時(shí)或連續(xù)時(shí)間不明患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前提議行經(jīng)食道超聲檢驗(yàn)以了解是否存在左心房或心耳血栓。無(wú)條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整華法林（INR2.0-3.0）進(jìn)行最少3周抗栓治療。因?yàn)閺?fù)律后常存在左心房功效障礙（心房頓抑），患者發(fā)生心房?jī)?nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，故復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4周抗凝治療。房顫發(fā)作<48小時(shí)患者可直接進(jìn)行心臟復(fù)律，但