醫(yī)院集團(tuán)化實踐探討

醫(yī)院集團(tuán)化實踐探討

一寧夏區(qū)域性醫(yī)療集團(tuán)探路舉一個關(guān)于醫(yī)院集團(tuán)構(gòu)建的可行性的經(jīng)典案例。2005～2011年，在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的對口支援下，寧夏涇源縣醫(yī)院的住院人次從1000多人次增加到5000多人次，年收入從200多萬元增加到1000多萬元。通過幾年的幫扶，涇源縣醫(yī)院從非常弱小的醫(yī)院一舉演變成為寧夏境內(nèi)實力較強(qiáng)的縣醫(yī)院。（一）醫(yī)療集團(tuán)構(gòu)建的必要性在過去幾十年中，中國四級醫(yī)療衛(wèi)生體系遭到嚴(yán)重?fù)p毀，導(dǎo)致老百姓講的“看病難”現(xiàn)象的出現(xiàn)。總體來看，省立醫(yī)院在改革開放30多年中發(fā)展得非常好，主要的市立醫(yī)院也發(fā)展得非常好。但是縣鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)不健全，四級醫(yī)院分工也不明確；醫(yī)療資源分布不均，有些地區(qū)醫(yī)療資源特別匱乏，有些地區(qū)則出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象。這些都是導(dǎo)致患者“看病難”的原因。從縣鄉(xiāng)兩級來看，專業(yè)人員匱乏，導(dǎo)致整體衛(wèi)生服務(wù)能力和疾病預(yù)防控制能力差，進(jìn)而導(dǎo)致患者對縣鄉(xiāng)，包括社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度大大降低，從而出現(xiàn)患者扎堆涌向綜合性三級甲等醫(yī)院。從國家層面到各個省、市、縣層面都在大談醫(yī)改，但實際上中國醫(yī)改的關(guān)鍵問題并沒有解決，抑或是沒有找到關(guān)鍵的問題。比如醫(yī)改中出現(xiàn)的藥品招標(biāo)、醫(yī)藥分離等問題，實際上都不是醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的根本矛盾和焦點，至今仍然無法改變“看病難”的現(xiàn)狀。實際上，中國醫(yī)改需要把醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社會保障體制結(jié)合起來。目前尚未解決的問題很多，比如患者跨醫(yī)院、跨地區(qū)在就診過程中出現(xiàn)的重復(fù)檢查問題沒有解決。為什么解決不了？因為各醫(yī)院的檢查結(jié)果不能互認(rèn)，我們沒有相同的質(zhì)量控制體系。如果省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以按照相同的臨床路徑診療一個患者，那么這種雙向轉(zhuǎn)診就是可取的。但若是不同的診療臨床路徑，雙向轉(zhuǎn)診則不可取。目前三甲醫(yī)院的有限醫(yī)療資源未能得到充分發(fā)揮和利用。就寧夏而言，其醫(yī)療衛(wèi)生整體水平非常落后。其中一家醫(yī)院的年總業(yè)務(wù)收入占整個寧夏的1/3。這種狀況在其他省很難碰到，因為寧夏地域比較小，加上軍隊醫(yī)院只有4家三甲醫(yī)院。這也是寧夏組建醫(yī)院集團(tuán)的必要性之一。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（以下簡稱“總醫(yī)院”）經(jīng)過幾十年的建設(shè)，尤其是“十一五”期間，在實現(xiàn)自身又好又快發(fā)展的同時，儲備了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。要利用好這種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使其無限擴(kuò)大，讓優(yōu)質(zhì)資源盡可能地將能量釋放出去，帶動更多的醫(yī)院共同發(fā)展。（二）區(qū)域性醫(yī)院構(gòu)建的可行性從醫(yī)療方面講，如以銀川為中心，方圓500公里畫圈，總醫(yī)院的綜合實力具備壓倒性的優(yōu)勢，也可以說是無可比擬的優(yōu)勢。經(jīng)過幾十年的建設(shè)，總醫(yī)院在醫(yī)療、教學(xué)、科研、培訓(xùn)、考試五大方面建設(shè)得比較完善。在陜甘寧蒙地區(qū)處于區(qū)域性中心的位置。總醫(yī)院本部已開放床位2186張，還有兩個已經(jīng)建成投入使用的分院，加起來有1000多張床位。2011年門急診量超過100萬人次，住院患者達(dá)7萬多人次，手術(shù)量達(dá)到4萬臺。在陜甘寧蒙地區(qū)，80%以上的疑難雜癥都是在總醫(yī)院就診的。從人員配置講，總醫(yī)院已經(jīng)集中了寧夏絕大部分高精尖醫(yī)療人才。從科室和學(xué)院體系建設(shè)方面講，總醫(yī)院是寧夏醫(yī)科大學(xué)唯一一所直屬的附屬醫(yī)院，整體架構(gòu)非常完善，無論是臨床科室、醫(yī)技科室、研究所，還是臨床醫(yī)學(xué)院院系的設(shè)置都很完善。從設(shè)備方面講，包括放射、超聲、檢驗等設(shè)備在內(nèi)，總醫(yī)院擁有國際上一流的設(shè)備。從?？瓢l(fā)展的水平看，總醫(yī)院有2個自治區(qū)優(yōu)勢特色?？坪?個國家臨床重點專科。在比較落后的地區(qū)，這5個國家臨床重點專科的建設(shè)過程非常艱難，這顯示出總醫(yī)院確實具備了一定的水平。從科研方面講，根據(jù)寧夏科技廳的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，過去3年中，總醫(yī)院的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究立項和成果獲取數(shù)占自治區(qū)的60%以上；近4年中，總醫(yī)院獲得的自然科學(xué)基金立項數(shù)占自治區(qū)醫(yī)療單位立項總數(shù)的90%。從科研環(huán)境方面講，可以毫不夸張地說，總醫(yī)院搭建的科研平臺在全國綜合性醫(yī)院中也絕對不落后，幾乎所有科研必備條件都有，目前科研用地達(dá)3000多平方米。從學(xué)術(shù)活動講，無論是國際的、國內(nèi)的，還是區(qū)域級的、院級的，醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)活動基本圍繞總醫(yī)院進(jìn)行。隨著學(xué)術(shù)氛圍的不斷濃厚，總醫(yī)院的學(xué)術(shù)活動也在逐年增多，同時品質(zhì)也在不斷提升。從教學(xué)方面講，總醫(yī)院的架構(gòu)是臨床加醫(yī)學(xué)兩院合一，所有教學(xué)經(jīng)費都由總醫(yī)院承擔(dān)。總醫(yī)院不斷完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的長效機(jī)制，包括本科教學(xué)工作的初期檢查和期末評價制度，同時在教學(xué)中創(chuàng)新性地采用了見、實習(xí)雙螺旋輪轉(zhuǎn)模式。醫(yī)院還有完備的教學(xué)基地體系，國家醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試實踐技能考試和考官培訓(xùn)基地都設(shè)在這里，雖然是第二個掛牌的，但卻是第一個通過正規(guī)驗收的。臨床技能培訓(xùn)中心建筑面積為2000多平方米，目前已經(jīng)投入4000多萬元。技能培訓(xùn)中心涉及內(nèi)外婦兒、檢驗、護(hù)理、急救、微創(chuàng)等專業(yè)，幾乎所有醫(yī)院的培訓(xùn)項目都可以在技能培訓(xùn)中心完成。從社會效益講，總醫(yī)院輻射陜甘寧蒙四省區(qū)，2011年，24.8%的住院患者來自外省，另外40%左右來自外縣、市，銀川地區(qū)在總醫(yī)院就診的患者不到40%。在過去幾十年中，總醫(yī)院承擔(dān)的社會責(zé)任非常多，幾乎銀川市突發(fā)公共衛(wèi)生事件所有的重傷員都會被送到總醫(yī)院就診，這已經(jīng)成為一種常態(tài)。（三）區(qū)域性醫(yī)療集團(tuán)的設(shè)置所有成員單位都是理事單位，各個醫(yī)院的院長都是理事，理事長由總醫(yī)院的院長擔(dān)任。從職責(zé)方面講，醫(yī)院集團(tuán)主要是商議決策總的發(fā)展方向，尤其是重大事件的決策。從干部管理方面講，垂直管理分三級，即自治區(qū)、總醫(yī)院、總醫(yī)院黨委，橫向管理主要針對當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門。垂直管理模式完全是總醫(yī)院人、財、物全投入地建設(shè)醫(yī)院，目前已經(jīng)投入運營的醫(yī)院包括心腦血管醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、康復(fù)合作定點醫(yī)院，口腔醫(yī)院已投入運營，阿拉善經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院是總醫(yī)院的托管醫(yī)院，這家醫(yī)院于2012年11月投入運營。橫向管理的醫(yī)院有20多家，主要集中在內(nèi)蒙古和陜西。需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)院集團(tuán)不是寧夏本區(qū)的醫(yī)院集團(tuán)，而是陜甘寧蒙的區(qū)域性集團(tuán)。在建設(shè)醫(yī)院集團(tuán)之初，我們將醫(yī)院進(jìn)行了清晰的分類：第一類是全資投入；第二類是合作投入，利益全部用于醫(yī)院自身發(fā)展；第三類是技術(shù)協(xié)作，不介入、不參與，只是幫扶醫(yī)院發(fā)展。醫(yī)院集團(tuán)的職能有五個，即管理輸出、技術(shù)輸出、人才培養(yǎng)、質(zhì)量控制、多點執(zhí)業(yè)。管理輸出是將先進(jìn)管理模式往外輸出，主要方式是對外派出和向上進(jìn)修。技術(shù)輸出包括學(xué)科建設(shè)，還有定期的專家講學(xué)、教學(xué)查房、手術(shù)指導(dǎo)等。質(zhì)量控制指的是在集團(tuán)內(nèi)部逐步建立相同的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在集團(tuán)內(nèi)部實現(xiàn)檢查結(jié)果的互認(rèn)。集團(tuán)內(nèi)部將實現(xiàn)醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)，不再辦理半路變更執(zhí)業(yè)地點手續(xù)。在未來縱深發(fā)展上，總醫(yī)院對各個單位的唯一要求是，對于集團(tuán)內(nèi)部疑難重癥往上轉(zhuǎn)診的，只要患者不反對，都要轉(zhuǎn)診至總醫(yī)院或其隸屬的各個專科單位。從未來的戰(zhàn)略縱深來講，可以利用集團(tuán)為總醫(yī)院將來成立西北地區(qū)獨具特色的研究中心，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造空間。如果集團(tuán)內(nèi)部逐漸形成企業(yè)文化、行為習(xí)慣、管理模式、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，總醫(yī)院未來的發(fā)展空間就非常大，將來患者的來源肯定會非常充沛。目前，在世界范圍內(nèi)，任何一家醫(yī)院若沒有充沛優(yōu)質(zhì)的病源就不可能有發(fā)展。二莆田醫(yī)院試水集團(tuán)化醫(yī)院產(chǎn)業(yè)集團(tuán)化可以說是從外界吸取物質(zhì)、能量和信息，并向社會提供物質(zhì)、能量和信息。醫(yī)院產(chǎn)業(yè)集團(tuán)化經(jīng)營是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的趨勢，也是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)成熟的標(biāo)志。（一）莆田醫(yī)療集團(tuán)起步福建莆田學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“莆田醫(yī)院”）是英國人辦的“百年老店”，至今已有117年的歷史，不僅是福建省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)在省內(nèi)成立最早的醫(yī)院之一，也是福建省的醫(yī)學(xué)搖籃。組建醫(yī)院集團(tuán)化是我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新舉措，能夠提升醫(yī)院的競爭力，擴(kuò)大醫(yī)院的規(guī)模。醫(yī)院集團(tuán)于2004年開始規(guī)劃，2005年征地完成，2006年奠基，2007年開始建設(shè)，直至2011年建設(shè)完成，整個建筑面積達(dá)12萬平方米。包括部隊醫(yī)院在內(nèi)，莆田市有3家大醫(yī)院，醫(yī)療資源相對比較分散。一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏高級人才，經(jīng)營管理落后，床位使用率不足50%，甚至只有20%～30%。幾乎莆田市所有患者都先到莆田醫(yī)院看病，住不了院再去其他醫(yī)院。莆田醫(yī)院的床位使用率超過100%，資源非常緊張。為了實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，莆田市政府出臺了兩個文件，組建了莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)和莆田市第一醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)。探討要點包括管辦分離與法人治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源合理配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作分工。管辦分離與法人治理結(jié)構(gòu)是政府委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)，建立公立醫(yī)院出資人制度?，F(xiàn)在莆田醫(yī)院直接設(shè)為董事會，實行的是董事長領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。集團(tuán)出資人主要是核心醫(yī)院，比企業(yè)更規(guī)范的是沒有監(jiān)事會，即衛(wèi)生行政主管部門。通過與國藥合作，國藥投資而不抽取，產(chǎn)生利潤不抽成，事業(yè)單位的性質(zhì)不改變，不會出現(xiàn)像國企改革那樣很多職工下崗的情況。醫(yī)療資源合理配置，定位是重點醫(yī)院承擔(dān)疑難雜癥、危重病癥的診治以及醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)任務(wù)；二級醫(yī)院和其他專科醫(yī)院承擔(dān)傳染病、老年病及婦幼保健等專業(yè)診治。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作分工中，核心醫(yī)院派專家到合作專科醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心坐診并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。專科醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的一些拍片、檢查業(yè)務(wù)，或出現(xiàn)復(fù)雜情況一時無法診斷，則由核心醫(yī)院專家在線或事后分析做診斷。對危急重癥患者開通綠色通道。莆田醫(yī)院在舊院的基礎(chǔ)上成立了莆田市兒童醫(yī)院，患兒都會轉(zhuǎn)移過去。兒童醫(yī)院一期有230張床位，二期有270張床位。如今經(jīng)莆田市市長調(diào)研批準(zhǔn)后，醫(yī)院又在原有腫瘤醫(yī)院獲得了80畝地，遂整合成莆田市中醫(yī)院，因此在短時間內(nèi)可以籌建幾個專科醫(yī)院。（二）一體化醫(yī)療集團(tuán)構(gòu)建以患者為中心，為患者創(chuàng)造價值，是集團(tuán)整合的出發(fā)點和落腳點。以戰(zhàn)略目標(biāo)和規(guī)劃為重點，以管理體系的建設(shè)為中心，制定文化理念和行為規(guī)范，這些因素相輔相成。在進(jìn)行滿足戰(zhàn)略要求和整體性的整合過程中，成功的戰(zhàn)略、卓越的文化、高效的管理是三大要點。如今中國醫(yī)院硬件條件非常好，軟件也不差，比較差的是文化建設(shè)，缺少文化理念。在集團(tuán)整合中，戰(zhàn)略是引領(lǐng)，文化是支撐，高效的管理是保證。通過戰(zhàn)略一體化、文化一體化、管理一體化，構(gòu)筑高效的管控機(jī)制，實施資源業(yè)務(wù)的整合，從而推動集團(tuán)化區(qū)域的形成，創(chuàng)新集團(tuán)的運行機(jī)制，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)效應(yīng)和運行效益的雙提升。實現(xiàn)資源的均衡配置需要共享資源，包括管理資源、人力資源、技術(shù)資源、學(xué)術(shù)資源、信息資源、設(shè)備資源和市場資源。以人力資源為例，醫(yī)院集團(tuán)形成之后，集團(tuán)的整個人才招聘是統(tǒng)一的。按照目前的戰(zhàn)略計劃，集團(tuán)化的形成分三步走：穩(wěn)步推進(jìn)、資源共享、實現(xiàn)多贏。莆田醫(yī)院是核心醫(yī)院，下屬的醫(yī)療集團(tuán)模式分為三種類型。第一種是直屬緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體，目前有3家醫(yī)院，即莆田市兒童醫(yī)院、莆田市中醫(yī)院、莆田市肺科醫(yī)院，由核心醫(yī)院出資裝修改造、新建擴(kuò)建，目前正在實施中。第二種是半緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體，目前包括莆田市第五醫(yī)院和莆田市腫瘤醫(yī)院，這兩家醫(yī)院實行的是法人合伙，托管集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作分工。第三種是松散型的醫(yī)療聯(lián)合體，對縣區(qū)一、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心都可以進(jìn)行整合，由縣區(qū)醫(yī)院自愿申請，經(jīng)縣區(qū)政府同意，以合作形式實現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作。功能定位包括四個方面：戰(zhàn)略定位、戰(zhàn)略作用、戰(zhàn)略重點和發(fā)展策略。核心醫(yī)院的戰(zhàn)略定位是大綜合小?？?，并建設(shè)多個有影響的學(xué)科；直屬醫(yī)院和專科醫(yī)院的定位是大?？菩【C合，建設(shè)特色?？?；縣區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的定位是小型綜合型醫(yī)院和基層醫(yī)療單位。在戰(zhàn)略作用方面，核心醫(yī)院要為其他成員單位提供技術(shù)、資源、管理，并帶動成員單位的發(fā)展；?？漆t(yī)院要擴(kuò)大業(yè)務(wù)領(lǐng)域，提升細(xì)分市場的競爭優(yōu)勢；縣區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要減輕核心醫(yī)院的就診壓力，擴(kuò)大市場占有率。中國三級醫(yī)院的壓力越來越大，和西方發(fā)達(dá)國家的情況完全不一樣，因為醫(yī)療水平差異太大，同樣一種疾病在基層醫(yī)院和三級醫(yī)院診治存在很大的差異。老百姓寧愿多花錢、多費事，也希望到大的綜合性醫(yī)院看病，這個體制至少短時間內(nèi)不容易改變。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略重點定位要清晰，核心醫(yī)院要加大投入，特別是在關(guān)鍵成功因素上加大投入，培育核心競爭力；直屬醫(yī)院和?？漆t(yī)院就要在重點領(lǐng)域集中投入，鞏固競爭地位，強(qiáng)化“造血”機(jī)能；縣區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就是技術(shù)幫帶、管理輸出、品牌拓展，必要的時候要有適當(dāng)?shù)耐度?。醫(yī)院集團(tuán)競爭戰(zhàn)略有通過品牌經(jīng)營做差異化的，突出自身特點給醫(yī)療消費者以差異化印象；也有通過特色經(jīng)營搞集中戰(zhàn)略的，提供?？漆t(yī)療服務(wù)，形成在細(xì)分醫(yī)療市場上的競爭優(yōu)勢；還有用服務(wù)提升戰(zhàn)略的，即成本領(lǐng)先，在不大幅提升醫(yī)療收費的前提下顯著提高自身的服務(wù)水平和質(zhì)量。目前正在探討的議題包括組織結(jié)構(gòu)的公司化。在整個運行過程中，董事會管理集團(tuán)化醫(yī)院后可能也要形成一些公司，將來醫(yī)院也有可能會上市。另一個探討的議題是資源整合市場化，不要過度依賴政府，可以規(guī)規(guī)矩矩地走市場化。此外，還有籌資模式多樣化、分級診療制度化、集團(tuán)管理信息化、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、輔助功能社會化等舉措是醫(yī)院下一步要采取的。不過，目前組建集團(tuán)剛剛起步，也是摸著石頭過河，很多事情都在嘗試中，到目前為止才剛剛有一點起色。三醫(yī)院集團(tuán)應(yīng)對變革時代青島市市立醫(yī)院始建于1916年，1998年開始組建醫(yī)療集團(tuán)，迄今為止集團(tuán)占地面積29.2萬平方米，建筑面積22.3萬平方米，編制床位2200張，在職職工3490人，屬于緊密型的集團(tuán)規(guī)模。集團(tuán)4家隸屬醫(yī)院占據(jù)青島市市整個半島的4個方位，包括青島市市立醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院東院、青島市皮膚病防治院和青島市北九水療養(yǎng)院。（一）戰(zhàn)略先行集團(tuán)化是醫(yī)院的戰(zhàn)略所在，而戰(zhàn)略定位是一家醫(yī)院針對市場環(huán)境和內(nèi)部改革，為一個時期所做出的重大謀劃和策略。具體來講，戰(zhàn)略有5項要素：第一是戰(zhàn)略定位的組織變革，作為一個管理者，特別是一把手要有充分的思想準(zhǔn)備，這是非常艱難的變革，也要犧牲現(xiàn)行運行的局部利益；第二是資源優(yōu)化，即如何調(diào)整資源并優(yōu)化資源來實施戰(zhàn)略；第三是機(jī)制創(chuàng)新，即有什么樣的創(chuàng)新機(jī)制保證戰(zhàn)略能夠?qū)嵤坏谒氖怯绊懶?yīng)，即戰(zhàn)略制定之后的新階段，在市場中形成何種新影響效應(yīng)；第五是文化設(shè)計，既要創(chuàng)新，又要激勵，更要有推動作用。政府是制定全新戰(zhàn)略很重要的方面。鑒于這五個方面，制定戰(zhàn)略時要考慮如何調(diào)整。戰(zhàn)略回答兩個問題：一個是如何對內(nèi)部資源進(jìn)行優(yōu)化；另一個是如何對外部環(huán)境做出分析。青島市市立醫(yī)院集團(tuán)利用PEST戰(zhàn)略分析法和SWOT戰(zhàn)略分析法，分別對內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境進(jìn)行分析，找出戰(zhàn)略要素。以內(nèi)部環(huán)境分析為例，制定戰(zhàn)略時應(yīng)該看清楚：實施新戰(zhàn)略期間醫(yī)院會受到什么威脅？新環(huán)境會帶來什么問題？醫(yī)院自身優(yōu)勢會發(fā)生哪些變化？醫(yī)院目前還存在哪些劣勢？醫(yī)院的機(jī)遇是什么？再以外部環(huán)境分析為例，制定戰(zhàn)略時應(yīng)該看清楚：政策發(fā)生了哪些變化？現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)狀況、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)發(fā)生了什么變化？在整個技術(shù)市場中，醫(yī)院的份額和影響力有什么變化？社會影響力會產(chǎn)生什么影響？在當(dāng)前新醫(yī)改的形勢下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)如何定位并采取什么發(fā)展戰(zhàn)略？第一是公立醫(yī)院改革。目前有5個關(guān)鍵問題對醫(yī)院產(chǎn)生很大的影響，包括醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，這不是內(nèi)部調(diào)整，而是社會因素造成收支結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，比如藥品價格降低、人員成本升高、服務(wù)成本增加，這是每個管理者都需要考慮的。第二是醫(yī)療市場份額的變化。社區(qū)醫(yī)療和民營醫(yī)療逐漸實現(xiàn)政策性擴(kuò)增，所以三級醫(yī)院不得不了解自身的技術(shù)專項定位問題，雖然醫(yī)院都希望擁有更多的患者，但是實際上不可能，因此要明確各自醫(yī)院需要什么樣的患者。第三是醫(yī)院管理體制和考核機(jī)制改革。這會改變醫(yī)院管理的關(guān)注點。第四是醫(yī)療服務(wù)的支付方式改革。多重的價格監(jiān)管和醫(yī)保、新農(nóng)合的付費方式對醫(yī)院的發(fā)展和集團(tuán)化的運作是焦點。第五是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制改革。很多醫(yī)院院長感受到當(dāng)今社會對醫(yī)院的評價會直接影響醫(yī)院在市場中的影響力。戰(zhàn)略制定對集團(tuán)發(fā)展至關(guān)重要。青島市市立醫(yī)院集團(tuán)每年最重要的會議就是年初的戰(zhàn)略研討會，研究制定整個集團(tuán)的戰(zhàn)略，包括集團(tuán)戰(zhàn)略、醫(yī)療戰(zhàn)略、學(xué)科戰(zhàn)略、人力資源戰(zhàn)略，參會人員包括整個集團(tuán)各職能部門的基層人才。舉例來說，集團(tuán)2011年對產(chǎn)科做了一個專門發(fā)展分析。分析結(jié)果顯示，2005～2011年，醫(yī)院產(chǎn)科無論是在生產(chǎn)量和市場占有率上，還是在市場第三方調(diào)查評分上，都居青島市第一位。然而，產(chǎn)科業(yè)績在2011年底發(fā)生了非常顯著的下滑，究其原因，是因為青島市婦兒中心是由政府投資建立的全新醫(yī)院，醫(yī)院從硬件環(huán)境、服務(wù)能力到基本設(shè)施都非常好，因此市場發(fā)生了變化。戰(zhàn)略研討會對這一案例進(jìn)行分析，最后發(fā)現(xiàn)原因不僅僅是硬件改變，更關(guān)鍵的原因在于：第一，缺少核心競爭力；第二，缺乏規(guī)范服務(wù)模式；第三，缺少單純的硬件環(huán)境，不具備持久性；第四，服務(wù)人群定位不明確。三級醫(yī)院產(chǎn)科的優(yōu)勢是解決疑難危重產(chǎn)婦問題。如果疑難危重產(chǎn)婦的問題解決了，醫(yī)院產(chǎn)科的影響力就得到了提升；然后再建立規(guī)范服務(wù)模式，使產(chǎn)婦都可以得到優(yōu)良的服務(wù)。經(jīng)過戰(zhàn)略的調(diào)整，僅僅下滑兩個月的工作業(yè)績在第二年度又重新回升，如今產(chǎn)科又回到第一的位置上。（二）“危”“機(jī)”并存公立醫(yī)院過去一統(tǒng)天下，不需要考慮生存問題，而如今股份民營、股份制醫(yī)院，包括中外合資和外商獨資醫(yī)院，紛紛占領(lǐng)了一部分市場。北京和上海的一些醫(yī)院也紛紛到各地辦分院。市場份額已經(jīng)打破了原有屬地管理一統(tǒng)天下的格局。支付方式也發(fā)生了根本性的變革，從原本的按人頭支付和按項目支付逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘磫尾》N支付和總額預(yù)付等方式，直接影響到醫(yī)院內(nèi)部的管理問題。根據(jù)衛(wèi)生部公布的最新數(shù)據(jù)，2009年和2012年各類醫(yī)院市場占有率已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，三級醫(yī)院的市場份額從2009年的59.6%降低至2012年的43.5%，而一、二級醫(yī)院的市場份額則由2009年的32.9%提高至2012年的47.8%。但三級醫(yī)院的門診量在不斷攀升。根據(jù)青島市市立醫(yī)院曾經(jīng)做過的分析，新增患者中很多是在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心看過病，再到大醫(yī)院看病的重復(fù)就診者。飽和的門診量未來可能會出現(xiàn)患者分離的現(xiàn)象，這是形成行業(yè)競爭的一個大趨勢。中國公立醫(yī)院在過去往往是“皇帝的女兒不愁嫁”，但如今必須認(rèn)識到社會的評價會成為決定醫(yī)院影響力的直接因素。美國不是由政府為醫(yī)院進(jìn)行三級和二級的定位，而是由第三方對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平進(jìn)行評價，用指標(biāo)衡量，通過社會評價機(jī)制確定醫(yī)院的影響力。這種評價方式對于國內(nèi)大型醫(yī)院來說必將是一個新趨勢。2006年，衛(wèi)生部召開醫(yī)院集團(tuán)化座談會時，僅有幾種模式，其中一種是南京鼓樓集團(tuán)的模式，將醫(yī)院大型松散模式組成聯(lián)合體，互相有一個盟約運作市場。如今的醫(yī)院集團(tuán)模式各種各樣，百花齊放。但種種合作，會使整個市場重新劃分，這是當(dāng)前任何一個醫(yī)院集團(tuán)都要審時度勢的。我們面臨的市場在哪里？我們的定位在哪里？人才流動是影響集團(tuán)化的根本要素，醫(yī)院擴(kuò)張的規(guī)模和速度都取決于人才，省級重點學(xué)科的數(shù)量也取決于人才的吸納和培養(yǎng)。近幾年人才流動也很頻繁。為什么可以吸引人才？說明集團(tuán)具備了吸引人才的能力。但人才為什么會流失？這說明當(dāng)今人才流動不是醫(yī)院可以控制的。這給醫(yī)院集團(tuán)的發(fā)展帶來新的課題。作為一家三級醫(yī)院，當(dāng)前面臨哪些機(jī)遇？從公立醫(yī)院的定位來看，第一，要提升醫(yī)療技術(shù)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，增強(qiáng)創(chuàng)新能力。第二，要注重危急重癥和疑難疾病的診療，這應(yīng)該是三級醫(yī)院非常關(guān)注的技術(shù)難題，只有危急重癥和疑難疾病，三級醫(yī)院才具備這樣的優(yōu)勢，因此要將其做大做強(qiáng)。第三，要使公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療形成網(wǎng)絡(luò)化協(xié)作，現(xiàn)在三級醫(yī)院的重點是要關(guān)注區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)院怎么發(fā)展，要真正設(shè)身處地地幫助它們發(fā)展，進(jìn)而保證集團(tuán)有利的戰(zhàn)略地位。第四，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高和人口的老齡化，醫(yī)療服務(wù)的需求會不斷增大，針對這一增長，我們需要考慮醫(yī)院的機(jī)遇在哪里。第五，醫(yī)療保障制度的不斷完善和醫(yī)療政策的變化給我們一個固定的患者來源渠道，但是如何合理調(diào)整還需考慮。第六，要將服務(wù)半徑擴(kuò)大，三級醫(yī)院的服務(wù)半徑進(jìn)一步擴(kuò)大，無論是什么樣的交通工具，只要在一個小時之內(nèi)，都是我們視線可以放過去的地方。除了機(jī)遇外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也面臨不少挑戰(zhàn)。首先是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，包括基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架初步建立和衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，健康管理和社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展要求三級醫(yī)院集團(tuán)重新考慮發(fā)展方向問題。其次是分級診療制度的實施，要逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療制度，要按集團(tuán)的模式將社會的資源和集團(tuán)的資源進(jìn)行合理的整合。醫(yī)院集團(tuán)要“眼睛往下看”“網(wǎng)絡(luò)往下伸”，不僅是讓患者轉(zhuǎn)下去，更重要的是要將轉(zhuǎn)下去的患者托住，只有這樣，集團(tuán)的運作才可以實現(xiàn)上下聯(lián)動。再次是補(bǔ)償機(jī)制的改變，如今取消了“以藥補(bǔ)醫(yī)”，理順了補(bǔ)償機(jī)制，因此醫(yī)院應(yīng)該集中精力向政府和社會要錢，并體現(xiàn)醫(yī)院的公益性和惠民性。最后是群眾就醫(yī)期望增高，我們做了一個群眾期望值增長和醫(yī)療服務(wù)關(guān)注點方面的調(diào)研，并進(jìn)行了簡單的排序，包括診斷、治療、療效、費用、方便、快捷、服務(wù)、舒適和滿意。（三）核心醫(yī)院定位作為集團(tuán)核心的三級醫(yī)院，應(yīng)該如何定位？青島市市立醫(yī)院集團(tuán)運作的經(jīng)驗如下。首先是規(guī)模效率。2007～2009年，衛(wèi)生部曾經(jīng)有人提出要“控制規(guī)?！?，但是控制規(guī)模不等于和當(dāng)前集團(tuán)化運作相悖。當(dāng)初控制規(guī)模是有一個合理規(guī)模，形成醫(yī)院發(fā)展的合理架構(gòu)，要和當(dāng)?shù)氐木驮\量、服務(wù)對象、運行成本相匹配；而如今的運作性，如果不具備一定的規(guī)模，影響力和控制力則難以具備，最重要的是如何優(yōu)化資源。其次涉及經(jīng)濟(jì)效率，即要控制成本。很多大醫(yī)院的成本有問題：第一是管理成本；第二是耗材成本；第三是服務(wù)成本。很多醫(yī)院成立集團(tuán)后會發(fā)現(xiàn)不僅收入提高了，而且服務(wù)成本和管理成本也在不斷增大，甚至超過了服務(wù)能力，這是很失敗的。成本結(jié)構(gòu)是醫(yī)院院長應(yīng)該關(guān)注的事情。此外，還有社會效率，也就是如何提高競爭力的問題。特別值得關(guān)注的是，當(dāng)醫(yī)院集團(tuán)成立之后，如何打造優(yōu)勢學(xué)科群。只有擁有優(yōu)勢學(xué)科群，集團(tuán)才能有運行的支撐，否則僅滿足于門診量、住院率、病床數(shù)和加床數(shù)，是無法維持集團(tuán)發(fā)展的。另一個重點是人才結(jié)構(gòu)，包括高層、中層、基層三個層次，特別是中層的技術(shù)骨干和高年資醫(yī)生、護(hù)士。學(xué)科帶頭人是市場化競爭中流動的主體，這個主體有時候難以控制，但某一個學(xué)科帶頭人流動時會影響整個專業(yè)學(xué)科的發(fā)展。績效考核獎勵機(jī)制也是當(dāng)前醫(yī)院院長關(guān)注的重點，核心點是如何制定專業(yè)學(xué)科發(fā)展的激勵機(jī)制。具體到青島市市立醫(yī)院，醫(yī)院將現(xiàn)有的醫(yī)療資源和工作人員形成的核心用以構(gòu)建醫(yī)學(xué)中心。所謂的醫(yī)學(xué)中心，不僅是患者的中心，也是局部地區(qū)的醫(yī)學(xué)中心，通過技術(shù)輻射形成功能整合，通過資源輻射形成設(shè)備整合，通過人力輻射形成人才整合，通過品牌輻射提升競爭力。資源功能整合看似只起了一個名字，其實不然。當(dāng)政府將中心資源集中在醫(yī)院的時候，你會發(fā)現(xiàn)資源會很好地輻射到基層的社區(qū)服務(wù)中心。這是將來區(qū)域發(fā)展的趨勢?，F(xiàn)在很多社區(qū)中心、基層醫(yī)院、?？漆t(yī)院都不具備診斷的能力，如果現(xiàn)在不去運作醫(yī)院集團(tuán)，那么將來業(yè)務(wù)必然會被商業(yè)性的診斷中心占領(lǐng)；但如果進(jìn)行集團(tuán)化運作，盡快形成功能整合，占領(lǐng)市場，那么對將來集團(tuán)的發(fā)展和擴(kuò)展將起到?jīng)Q定性的作用。青島市市立醫(yī)院優(yōu)化配置集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療資源，下設(shè)公共管理、心臟中心和醫(yī)技部門。所謂的心臟中心，是將有關(guān)心臟疾病的科室，包括心內(nèi)科、心外科、心功能檢查科以及將來的相關(guān)科室，進(jìn)行統(tǒng)一整合，形成獨立運行的中心。這樣能夠減少科室之間互相推諉、削弱醫(yī)療資源的情況。相輔相成的專業(yè)發(fā)展會促進(jìn)技術(shù)水平的提高。醫(yī)院還將產(chǎn)科和兒科通過新生兒進(jìn)行鏈接，形成組合式的發(fā)展模式。因為產(chǎn)婦問題可以控制，產(chǎn)科的問題其實主要是新生兒的問題。通過這種鏈接將資源優(yōu)勢整合起來，這種整合只有綜合性醫(yī)院才可以做到。作為一家醫(yī)院集團(tuán)，如何跟基層醫(yī)院鏈接，這對集團(tuán)發(fā)展是非常重要的，因為網(wǎng)絡(luò)建立是醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展過程中重要的框架。特別對大型綜合性三級醫(yī)院提一個建議，既然是集團(tuán)化運作，就應(yīng)該很好地培育醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，同時利用醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢去幫助基層醫(yī)院實現(xiàn)較快的發(fā)展。只有當(dāng)集團(tuán)可以幫助集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展時，其他醫(yī)院才真正愿意與其組建醫(yī)院集團(tuán)。醫(yī)療市場已經(jīng)開始發(fā)生變化，作為三級醫(yī)院不可能以不變應(yīng)萬變，不可以有僥幸心理，要求任何保護(hù)政策都是沒有用的，最有效的就是讓自己具有強(qiáng)大的競爭力。市場可以產(chǎn)生強(qiáng)者，但從來不會保護(hù)弱者。因此，醫(yī)院必須有效應(yīng)對這種變化，調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略，在當(dāng)前醫(yī)改的大潮中，把握方向，真正使集團(tuán)的發(fā)展能夠乘風(fēng)破浪。四醫(yī)院集團(tuán)攻堅雙向轉(zhuǎn)診難題武漢市普愛醫(yī)院坐落在美麗的武漢長江之濱，有100多年的歷史，不僅是湖北省最早的西醫(yī)醫(yī)院之一，也是第一批成為三級甲等醫(yī)院的。武漢市普愛醫(yī)院走的是集團(tuán)化發(fā)展的道路，分東、西兩個院區(qū)，各有800多張床位，此外還在城鄉(xiāng)接合部建立了常青社區(qū)。醫(yī)院目前設(shè)有43個病區(qū)，其發(fā)展?fàn)顩r在市屬醫(yī)院中屬于佼佼者，尤其是近幾年不斷加強(qiáng)人才建設(shè)和提高學(xué)科實力。醫(yī)院服務(wù)范圍輻射中南地區(qū)。（一）雙向轉(zhuǎn)診難實現(xiàn)2012年6月，馬小偉副部長到武漢調(diào)研公立醫(yī)院改革時，對于如何推廣公立醫(yī)院直管社區(qū)，曾在匯報材料上做出批示。他認(rèn)為，要開展資源下沉工作，開啟我國醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合的歷史先河，為實現(xiàn)分級醫(yī)療、分散病人、提高效率、提高效益做出新的貢獻(xiàn)，為破解當(dāng)前醫(yī)改難題找到可行路徑。武漢是國務(wù)院醫(yī)改辦確定的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革10個試點城市之一，武漢市衛(wèi)生局將通過開展全科醫(yī)生簽約服務(wù)，引導(dǎo)簽約居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行首診，建立社區(qū)全科醫(yī)生首診、醫(yī)院專科醫(yī)生復(fù)診、優(yōu)先向直管醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疾病分診機(jī)制，為居民群眾提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)改要求醫(yī)院有效地整合醫(yī)療服務(wù)資源，集團(tuán)化的發(fā)展實際上也是公立醫(yī)院改革發(fā)展的一個方向。探索公立醫(yī)院改革的新途徑，不光是集團(tuán)發(fā)展，還有資源下沉，形成社區(qū)首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)格局，逐步實現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)學(xué)與醫(yī)院專科醫(yī)療服務(wù)一體化。三甲醫(yī)院首先要承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性服務(wù)，醫(yī)院應(yīng)建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診制度和相關(guān)服務(wù)流程，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，預(yù)約量達(dá)到門診量的50%以上。2009～2011年，無論是市場份額還是門診量，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所占比例越來越大，這是因為無論是硬件還是技術(shù)水平，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展都非常迅速。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量增大，但大醫(yī)院的門診量也沒有減少。實施雙向轉(zhuǎn)診有5個方面的障礙。第一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制中，無論是大醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有趨利觀念?；颊卟∏閺?fù)雜或嚴(yán)重時，盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不愿意放棄診療收入，但限于自身技術(shù)條件，不得不把患者轉(zhuǎn)出。而由于患者信任大醫(yī)院的技術(shù)水平，在沒有法律法規(guī)或第三方強(qiáng)制力的約束下，醫(yī)院自然不愿意將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進(jìn)而造成患者轉(zhuǎn)入容易、轉(zhuǎn)出難。第二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身存在的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本設(shè)施簡陋，輔助檢查手段欠缺，再加上地方小、病源少、病種單純而配備藥品不多等問題造成患者不信任，也不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，這也成為上級醫(yī)院不放心把患者轉(zhuǎn)下來的一個重要原因。不過這個觀點可能是局部地區(qū)的問題或過去的問題，如今已經(jīng)發(fā)生很大變化。第三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實踐信息不通暢。上級醫(yī)院與社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員之間缺乏交流與溝通，雙方的技術(shù)和服務(wù)領(lǐng)域互不了解，從而制約了雙向轉(zhuǎn)診的實施。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院沒有建立信息共享平臺，轉(zhuǎn)診患者不能通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行信息傳遞，上下轉(zhuǎn)診患者時，相關(guān)信息無法傳遞到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的健康檔案不能發(fā)揮連續(xù)性的優(yōu)勢。截至2012年，全國70%～80%的居民建立了健康檔案，暫且不管健康檔案是否百分之百真實，至少會起到些許作用，但目前尚未和大醫(yī)院的信息化完全接軌。第四是社區(qū)居民的顧慮。經(jīng)過調(diào)查，醫(yī)院門診患者患小病愿意選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的占55.97%，不愿意的占40.11%。不愿意的最主要原因中認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低的占93.16%，這說明許多患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平不信任，就醫(yī)觀念存在誤區(qū)，有趨高的就醫(yī)心理。此外，患者期望得到連續(xù)、滿意的治療，對向下轉(zhuǎn)診存在抵觸，也阻礙了雙向轉(zhuǎn)診的實施。第五是醫(yī)保政策問題，醫(yī)療費用支付方式仍然實行按項目付費，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性大醫(yī)院的支付比例差距也不大，體現(xiàn)不了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在節(jié)約醫(yī)療費用、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的優(yōu)勢，不足以引導(dǎo)患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)移。上下轉(zhuǎn)診的差別從對社區(qū)醫(yī)生的調(diào)查中就可看出端倪，對于是否按已建立的轉(zhuǎn)診合作關(guān)系向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者以及是否接受下轉(zhuǎn)患者，86%的被調(diào)查社區(qū)醫(yī)生回答向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診過病人，而對于是否接受過上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下來的患者，回答“是”的社區(qū)醫(yī)生只占30%。雙向轉(zhuǎn)診難以向下轉(zhuǎn)診的主要影響因素在于患者。三甲綜合醫(yī)院中大部分醫(yī)生認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診是可行的，具有很大的現(xiàn)實意義，并基本認(rèn)可社區(qū)醫(yī)生具有處理常見病、多發(fā)病的能力。但患者及其家屬不同意向下轉(zhuǎn)入社區(qū)治療是導(dǎo)致下轉(zhuǎn)率低的重要原因，有一半以上的向下轉(zhuǎn)診，由于患者及其家屬不同意而沒有開展，大多數(shù)患者及其家屬對社區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量不信任是其不愿意轉(zhuǎn)入社區(qū)治療的重要原因。與之相對的是，許多社區(qū)醫(yī)生并不認(rèn)為自己的醫(yī)療技術(shù)水平欠缺。（二）雙向轉(zhuǎn)診新模式根據(jù)對下轉(zhuǎn)患者信息的分析，最多的是診斷明確的慢性疾病，進(jìn)一步在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療，其次為康復(fù)期疾病。根據(jù)這些調(diào)查和醫(yī)院發(fā)展形勢，醫(yī)院可以探索雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)新模式，建立社區(qū)首診分診和預(yù)約診療服務(wù)模式，構(gòu)建區(qū)域?qū)？漆t(yī)療和社區(qū)康復(fù)合作模式。以社區(qū)首診分診和預(yù)約診療服務(wù)模式為例，現(xiàn)在采取的預(yù)約診療服務(wù)包括電話預(yù)約、手機(jī)預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、院內(nèi)預(yù)約、復(fù)診預(yù)約和現(xiàn)場預(yù)約。這對不太常用手機(jī)和電腦的老年人來說，預(yù)約也帶來一些后續(xù)問題，因此我們也在探索建立更加方便社區(qū)居民，特別是老年人的預(yù)約診療服務(wù)模式。醫(yī)院在手機(jī)預(yù)約掛號平臺的基礎(chǔ)上進(jìn)行延伸，通過與全國最大的“便民服務(wù)電子商務(wù)平臺”19e合作，由醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)專家號源和患者報到后的院內(nèi)服務(wù)，由這個平臺在社區(qū)布置預(yù)約網(wǎng)點，向社區(qū)內(nèi)居民提供院外預(yù)約服務(wù)，再由經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員為其提供預(yù)約掛號服務(wù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心導(dǎo)醫(yī)臺登錄—進(jìn)入預(yù)約平臺—選擇預(yù)約掛號業(yè)務(wù)—選擇醫(yī)院、科室—選擇就診日期、醫(yī)生并掛號—正確填寫患者就診信息—確認(rèn)就診信息并提交—支付費用—預(yù)約成功—打印小票—患者憑小票到醫(yī)院預(yù)約掛號取號處取號就診。這種19e預(yù)約診療服務(wù)具有針對性、引導(dǎo)性，還能夠廣泛覆蓋人群。全科醫(yī)生初期了解患者信息之后，可以告訴患者進(jìn)一步到哪家醫(yī)院做什么檢查，直接掛到該科，中間避免了患者掛號的麻煩。實際上這也為醫(yī)院建立社區(qū)的首診、分診、支付打下基礎(chǔ)。通過19e預(yù)約掛號服務(wù)平臺，居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以選擇武漢市任意一家大醫(yī)院進(jìn)行專家預(yù)約掛號。預(yù)約掛號信息通過這個平臺交換到醫(yī)院，醫(yī)院同時知道什么時間段、哪位專家被預(yù)約。19e平臺收取掛號費用之后，將所收費用直接劃到醫(yī)院賬戶上。這使預(yù)約服務(wù)更進(jìn)一步貼近普通老百姓，打通了社區(qū)居民就醫(yī)的綠色通道；同時解決了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電子化預(yù)約平臺建設(shè)的短板問題和費用結(jié)算問題，實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院之間的電子化預(yù)約對接。再以構(gòu)建區(qū)域?qū)？漆t(yī)療和社區(qū)康復(fù)合作模式為例，武漢市普愛醫(yī)院也稱武漢骨科醫(yī)院，是武漢市交通事故傷員急救定點醫(yī)院、武漢市創(chuàng)傷骨科中心，擁有湖北省重點學(xué)科骨科，開放近500張骨科病床。2012年1～8月，醫(yī)院平均住院日為12天左右，骨科平均住院日則為15～16天，床位使用率長期處于100%的飽和狀態(tài)。因此，醫(yī)院積極探索骨科病人在醫(yī)院?？浦委?、康復(fù)下轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作模式。具體流程是在骨科患者住院時，由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)將病人的主要住址信息和電話號碼錄入電子病歷。在患者接受手術(shù)或其他?？浦委熀螅罁?jù)患者病情，根據(jù)?？萍膊∞D(zhuǎn)診指征，動員患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)治療。當(dāng)患者同意轉(zhuǎn)診后，及時通過醫(yī)院社會服務(wù)部，由專人負(fù)責(zé)與患者居住地附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系，同時做好轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診病人后，迅速通過醫(yī)院電子病歷信息傳輸平臺全面了解患者病情資料，并按照康復(fù)治療護(hù)理方案對患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。流程完善之后，還需要打消患者轉(zhuǎn)回社區(qū)的顧慮。通過分析，根本的解決方法是提高社區(qū)醫(yī)療水平。醫(yī)院有針對性地開展社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨科專業(yè)康復(fù)技能培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對骨科病人的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理能力；選派具有醫(yī)療管理經(jīng)驗的人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任業(yè)務(wù)主任，直接參與管理中心醫(yī)療業(yè)務(wù)，并組建一醫(yī)一護(hù)骨干業(yè)務(wù)團(tuán)隊到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)病房工作。最重要的是要讓患者了解到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的水平得到了提高，因此要加大向下轉(zhuǎn)診宣傳。雙向轉(zhuǎn)診的實踐能夠為醫(yī)院帶來多種好處。第一，通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)約掛號轉(zhuǎn)診完成醫(yī)院的掛號程序，能夠縮短掛號時間，降低患者的掛號成本，將醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸到社區(qū)；能夠降低醫(yī)院掛號廳的擁擠程度，有效地減少患者因盲目掛號而浪費醫(yī)療資源的情況；能夠減少目前預(yù)約掛號的爽約現(xiàn)象，可促進(jìn)醫(yī)院維持良好的就醫(yī)秩序。第二，通過社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約，能夠提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力，成為吸引居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診、分診、轉(zhuǎn)診的一個有力推動點。第三，通過與社區(qū)衛(wèi)生