大面積腦梗死并出血護(hù)理查房

關(guān)于大面積腦梗死并出血護(hù)理查房第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三一、病史匯報(bào)患者xxx，女，69歲，因不能言語，左側(cè)肢體無力1天于2015年4月14日11:17由家屬送入我院急診科就診?；颊呒覍僭V患者于1天前無誘因出現(xiàn)不能言語，左側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為抬舉費(fèi)力、行走困難、無頭昏、頭暈、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、重影，無飲水嗆咳、吞咽困難、四肢抽搐，無四肢麻木，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促。行頭顱CT：“1、雙側(cè)蒼白球鈣化；2、顱內(nèi)平掃未見異?！?，予“活血化瘀、抑制血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)”等治療，今為求進(jìn)一步治療，門診擬“腦梗塞”收住我科?；疾∫蕾?，患者精神、飲食、睡眠較差，體重?zé)o明顯變化。第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三入院查體：37℃，HR110次/分，P100次/分，房顫律，R20次/分,BP140/80mmHg，神清，精神差，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm、對(duì)光反射存，咽反射遲鈍，頸軟，無抵抗。左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肌力正常。左側(cè)巴氏征陽性。雙肺呼吸音清，可聞及少許啰音。輔助檢查：我院4月13日CT示：1、雙側(cè)蒼白球鈣化；2、顱內(nèi)平掃未見異常。3、心臟增大、冠脈及主動(dòng)脈弓鈣化。血GLU:17.8mmol/L。第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三入院診斷：1、心源性腦梗塞2、高血壓3、糖尿病入院后盡快完善心臟彩超及頸部血管B超，了解血管情況，患者心房纖顫，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，予“奧扎格雷”抑制血小板聚集，繼續(xù)活血化瘀、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護(hù)胃及對(duì)癥支持治療，繼觀病情變化。第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三4月16日患者不能言語，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，飲水嗆咳，進(jìn)食少量藕粉無嗆咳，昨日體溫高峰37.8℃，今晨體溫37.4℃。無寒顫，無抽搐、惡心及嘔吐。予抗感染治療。HR84次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等。心內(nèi)科會(huì)診建議行心臟超聲，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，予美托洛爾12.5mgQ12h，拜阿司匹林0.1gQd。4月17日10:01接放射科危急值報(bào)告，患者頭顱CT示：右側(cè)額、顳、頂葉新發(fā)病灶，考慮大片狀腦梗塞（出血性腦梗塞可能），查看患者運(yùn)動(dòng)性失語，飲水嗆咳。予加強(qiáng)脫水、體用活血、抗聚藥物，再次向患者家屬交代病情，觀察病情，及時(shí)對(duì)癥處理。第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三大面積腦梗死是由于腦主干動(dòng)脈（主要指頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈分支主干）發(fā)生閉塞而未能及時(shí)獲得充分的側(cè)支循環(huán)所引起的腦組織廣泛壞死、軟化,梗死面積大。梗死范圍的大小目前尚無統(tǒng)一定義：比較一致的看法是：梗死灶直徑在4cm以上：面積>20cm2，累積2個(gè)腦葉或梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/2或2/3，主要死因?yàn)槟X水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝，病情呈進(jìn)行性加重，并發(fā)各種并發(fā)癥。由于腦組織受損嚴(yán)重，病死率和致殘率較一般腦梗死高。二、病因相關(guān)知識(shí)——概念第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三出血性梗死是指腦梗死后由于梗死區(qū)血液灌注時(shí)發(fā)生的繼發(fā)性出血。出血性梗死多發(fā)生在大面積腦梗死后，也是直接影響病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。出血性腦梗死發(fā)生越早，預(yù)后越差。第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三大面積腦梗死可見于任何年齡：以成年居多。大面積腦梗死臨床表現(xiàn)酷似腦出血，起病較急，可在活動(dòng)時(shí)發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙、腦疝形成等）及梗死部位的局限性定位體征（言語及肢體運(yùn)動(dòng)障礙、雙眼同向凝視等體征）。二、病因相關(guān)知識(shí)——臨床表現(xiàn)第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三大面積腦梗死中房顫性梗死是常見的病因，也是出血性腦梗死最常見的病因。1、心源性栓塞多種心臟疾病在心律驟變時(shí)栓子脫落引起腦梗死，栓塞血管易于再通，受損血管壁脆弱易破。當(dāng)血液重新涌入時(shí)即發(fā)生栓塞區(qū)出血。2、大面積動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死：容易發(fā)生出血。出血性腦梗死的形成與梗死面積有著密切的關(guān)系。出血性腦梗死發(fā)生與梗死面積呈正相關(guān)，梗死面積越大，出血性腦梗死發(fā)生的幾率越高。梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/2的大面積梗死幾乎不可避免地都會(huì)出現(xiàn)出血性腦梗死。二、病因相關(guān)知識(shí)——病因第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三二、病因相關(guān)知識(shí)——治療大面積腦梗死合并出血性梗死急性期治療的關(guān)鍵是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，促進(jìn)病變腦組織功能恢復(fù)?？杉皶r(shí)給予高滲脫水劑、利尿劑等治療。亦可酌情給予腦細(xì)胞活化劑。避免使用溶栓及抗凝的藥物。與此同時(shí)，還應(yīng)注意控制血壓，維持水和電解質(zhì)平衡，預(yù)防和治療并發(fā)癥等綜合治療。第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理問題3、有受傷的危險(xiǎn)與左側(cè)肢體乏力有關(guān)2、有誤吸的危險(xiǎn)與患者吞咽困難有關(guān)1、軀體移動(dòng)障礙與病人肢體乏力有關(guān)4、知識(shí)缺乏缺乏糖尿病、腦梗塞病知識(shí)第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三病人處于安全的環(huán)境，并做好有效的安全防護(hù)措施，病人不發(fā)生受傷；病人飲食無嗆咳；病人生活自理能力得到提高；無發(fā)生糖尿病并發(fā)癥護(hù)理評(píng)價(jià)第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三1、一般護(hù)理出血性梗死病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，盡量減少探視和不必要的搬動(dòng)。給予低流量吸氧，保持氧飽和度>97%。高熱時(shí)給予腋窩、腹股溝等大血管表淺處置冰袋降溫處理，可有效控制中樞性高熱，降低腦組織代謝和耗氧量，減輕腦水腫。2、病情觀察：大面積腦梗死病人發(fā)病急，病情進(jìn)展快，要嚴(yán)密觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，特別是發(fā)病的最初3天。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢而有力，意識(shí)發(fā)生改變，由清醒變嗜睡、甚至昏迷，兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失者，則提示有腦疝前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。3、保證氣道通暢，定時(shí)監(jiān)測血氧飽和度。三、護(hù)理——一般護(hù)理第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三4、血壓管理：大面積腦梗死高血壓一般不需要緊急處理。降壓指征：收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg：新的指南建議，一旦發(fā)生出血性梗死，應(yīng)使收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg。5、飲食護(hù)理：腦梗死病人飲食應(yīng)以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。防止嗆咳引起吸入性肺炎，防止食物返流，翻身、拍背、吸痰者也應(yīng)在此前進(jìn)行。第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三三、護(hù)理——康復(fù)訓(xùn)練早期康復(fù)鍛煉病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。①肢體功能康復(fù)，每2~4h為患者按摩肌肉和活動(dòng)關(guān)節(jié)。鍛煉遵循由小到大：先輕后重，由近及遠(yuǎn)，先上后下，循序漸進(jìn)原則，平臥時(shí)宜將肢體放于功能位。②早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮。以上飲食護(hù)理可同時(shí)進(jìn)行，對(duì)功能障礙者，進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練或給予冷刺激（冰凍棉棒蘸少許水輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作，可誘發(fā)吞咽反射）。在功能有所恢復(fù)后，可從糊狀食物到半流質(zhì)，再過渡到流質(zhì)。③語言康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練由聽到看、到說，由字到詞，先易到難的語言訓(xùn)練程序，循序漸進(jìn)。第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三床鋪必須盡量平整頭位要固定于枕頭上,不要靈活搖動(dòng)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，固定于枕頭上偏癱側(cè)上肢:固定于枕頭上，肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直偏癱側(cè)臀部:固定于枕頭上仰臥位第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三固定軀干略為后仰,背后和頭部放一枕頭固定偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸內(nèi)旋偏癱側(cè)上肢:和軀干呈90度角,在床鋪邊放一小臺(tái)子,手完全放上;肘關(guān)節(jié)盡量伸直,手掌向上偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為彎曲,臀部伸直健側(cè)上肢:放在身上或枕頭上健側(cè)下肢:保持踏步姿勢,放枕頭上;膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲患側(cè)臥位第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三頭位要固定，和軀干呈直線軀干略為前傾偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸偏癱側(cè)上肢:放枕頭上，軀干呈100度角偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲；腿腳放枕頭上健側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部伸直健側(cè)臥位第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三三、護(hù)理——并發(fā)癥的防治1、肺部感染：誤吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早期識(shí)別的處理吞咽問題和誤吸是預(yù)防吸入性肺炎的主要措施。避免患者受涼，保持病室空氣流通和清潔。經(jīng)常變換體位，定時(shí)翻身扣背，及時(shí)清除口腔和氣道的分泌物，加強(qiáng)康復(fù)活動(dòng)是防治肺炎的重要措施。進(jìn)食后半坐臥位30~60min，進(jìn)食速度和食物溫度適宜，以免冷熱刺激至胃痙攣造成嘔吐。做好口腔護(hù)理和相關(guān)器具的消毒，如氧氣溫化瓶和管道，超聲霧化裝置和氣管套管，均應(yīng)嚴(yán)格消毒后使用。第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三三、護(hù)理——并發(fā)癥的預(yù)防2、泌尿系統(tǒng)感染：發(fā)病后神志不清者應(yīng)盡早留置導(dǎo)尿管或行恥骨上膀胱造瘺術(shù),后者感染機(jī)會(huì)少。定期更換尿管。尿失禁者可行假性導(dǎo)尿,不主張反復(fù)導(dǎo)尿法。加強(qiáng)尿道口消毒護(hù)理,定期做尿常規(guī)檢查及尿液細(xì)菌培養(yǎng),感染一經(jīng)確診,應(yīng)用抗生素治療。3、肺栓塞和下肢深部靜脈血栓形成：文獻(xiàn)報(bào)道死于肺栓塞者高達(dá)1/4。我們?yōu)榉乐股鲜鰞煞N并發(fā)癥的做法是一旦病情允許力爭患肢早期活動(dòng)和避免在患肢上輸液。4、壓瘡：預(yù)防壓瘡的措施是定時(shí)翻身,按摩受壓部位,睡氣墊床,氣墊褥充氣為50%：70%，尿失禁患者的皮膚必須保持干燥清潔,褥單平整,無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三三、護(hù)理——安全護(hù)理安全護(hù)理：評(píng)估病人，做好病人及家屬的安全宣教，根據(jù)病情，床尾掛警示標(biāo)識(shí)。躁動(dòng)不安的患者應(yīng)使用帶護(hù)欄的病床，必要時(shí)使用保護(hù)性約束帶，防止病人意外拔管、墜床、摔傷。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三三、護(hù)理——心理護(hù)理大面積腦梗死患者常伴有四肢癱瘓、語言障礙，缺少與外界交流，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性心理，表現(xiàn)為情感失控、喪失信心、不愿活動(dòng)等。因此針對(duì)每一患者的具體心理問題加以疏導(dǎo)，介紹康