鼻咽癌醫(yī)療護理查房專家講座

鼻咽癌護理查房放療科

.6.10鼻咽癌醫(yī)療護理查房第1頁查房內(nèi)容熟悉鼻咽癌相關(guān)知識病歷介紹，修訂護理診療，完善護理辦法床邊查房，檢驗護理措落實情況鼻咽癌放療后常見并發(fā)癥及護理鼻咽癌醫(yī)療護理查房第2頁鼻咽癌

概述鼻咽癌：原發(fā)于鼻咽腔上皮組織惡性腫瘤。是我國高發(fā)腫瘤之一，尤以廣東、廣西、湖南、福建更為多發(fā)。男女之比為3：1，多在40~50高發(fā)。病理上以低分化鱗癌多見。病因還未完全清楚，可能與EB病毒，遺傳和環(huán)境相關(guān)。鼻咽癌易廣泛侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，并可經(jīng)過淋巴液轉(zhuǎn)移到頸部，經(jīng)過血流轉(zhuǎn)移到全身主要器官，如骨、肝和肺等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，極易被患者忽略或被醫(yī)生誤診。廣東癌鼻咽癌醫(yī)療護理查房第3頁病因與發(fā)病機制：

種族易感性：黃種人居多家族聚集性2、病毒原因：EB病毒3、環(huán)境原因：亞硝胺鹽、多環(huán)烴類、鎳1、遺傳原因：鼻咽癌醫(yī)療護理查房第4頁1、回吸性涕血：早期可有出血癥狀，表現(xiàn)為吸鼻后痰中帶血，或擤鼻時涕中帶血，早期痰中或涕中僅有少許血絲，時有時無。晚期出血較多可有鼻血。2、耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感：鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時，腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降，還可發(fā)生卡他性中耳炎，單側(cè)性耳鳴或聽力減退、耳內(nèi)閉塞感等，是早期鼻咽癌癥狀。

3、頭痛：為常見癥狀，占68.6%，可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀，早期頭痛部位不固定間歇性，晚期則為連續(xù)性偏頭痛，部位固定。癥狀鼻咽癌醫(yī)療護理查房第5頁4、復(fù)視：因為腫瘤侵犯外展神經(jīng)，常引發(fā)向外視物呈雙影?；嚿窠?jīng)受侵，常引發(fā)向內(nèi)斜視、復(fù)視5、面麻：指面部皮膚麻木感，臨床檢驗為痛覺和觸覺減退或消失。6、鼻塞：腫瘤堵塞后鼻孔可出現(xiàn)鼻塞，腫瘤較小時鼻塞較輕，伴隨腫瘤長大鼻塞加重，多為單側(cè)性鼻塞；若腫瘤堵塞雙側(cè)后鼻孔可出現(xiàn)雙側(cè)性鼻塞。7、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀：輕易發(fā)生頸部淋巴結(jié)，其中半數(shù)為雙側(cè)性轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為鼻咽癌首發(fā)癥狀，有少數(shù)病人鼻咽部檢驗不能發(fā)覺原發(fā)病灶，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是唯一臨床表現(xiàn)，這可能與鼻咽癌原發(fā)灶很小并向粘膜下層組織內(nèi)擴展相關(guān)。鼻咽癌醫(yī)療護理查房第6頁8、舌肌萎縮和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管，使舌下神經(jīng)受侵，引發(fā)伸舌偏向病側(cè)伴有病側(cè)舌肌萎縮。9、眼瞼下垂、眼球固定、視力減退或消失10、遠處轉(zhuǎn)移：鼻咽癌遠處遠處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗主要原因之一，常見轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、肝等多器官。11、伴發(fā)皮肌炎：也可與鼻咽癌伴發(fā)，故對皮肌炎病人不論有沒有鼻咽癌癥狀均應(yīng)仔細檢驗鼻咽部。12、停經(jīng)：作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見。鼻咽癌醫(yī)療護理查房第7頁鼻咽癌醫(yī)療護理查房第8頁鼻咽癌醫(yī)療護理查房第9頁輔助檢驗：

腫物好發(fā)于鼻咽頂、鼻咽后壁或咽隱窩，呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀或潰瘍狀。頸部可及淋巴腫大。發(fā)覺腫物應(yīng)進行以下檢驗：1、纖維鼻咽鏡檢驗2、CT掃描3、EB病毒抗體測定4、活檢鼻咽癌醫(yī)療護理查房第10頁放射治療是當(dāng)前最有效治療伎倆。放療后5年生存率為34%~53%。配合化療、中醫(yī)藥、免疫及手術(shù)治療治療標(biāo)準(zhǔn)鼻咽癌醫(yī)療護理查房第11頁患者病歷介紹普通資料：30床徐XX女59歲主管醫(yī)生：XXX主要診療：1.鼻腔鱗狀細胞癌2.高血壓3.冠心病4.腦出血后遺癥現(xiàn)病史：患者因鼻塞伴流涕六個月余，確診鼻腔鱗狀細胞癌1周，于.05.1910:00平車收入院。患者于六個月前無顯著誘因出現(xiàn)右側(cè)鼻塞，為漸進性加重，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院給予抗炎藥品治療（詳細不詳），鼻塞稍有好轉(zhuǎn)，嗅覺逐步減退，伴有頭痛、頭暈，以雙側(cè)額部為主，無時間規(guī)律性，伴左眼突出脹感，伴左側(cè)面部不適，言語不能，無發(fā)燒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐。于.05.09就診于XX醫(yī)院，行鼻腔腫物活檢術(shù)，活檢病理示(鼻腔)鱗狀細胞癌。現(xiàn)為深入診治入院。自發(fā)病以來，飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o顯著改變。既往有高血壓、腦出血病史5年，支氣管哮喘病史40年，心臟病史30年，無食物藥品過敏史。老年女性，神志清，精神可，發(fā)育正常。

2/27/2023鼻咽癌醫(yī)療護理查房第12頁老年女性，神志清，精神可，發(fā)育正常。入院后測T36℃P76次/分R19次/分BP100/70mmHg,頭部頭痛，疼痛評分2分，跌倒危險原因評分7分，皮膚危險原因評分14分，下肢深靜脈血栓評分3分，泌尿系感染評分6分，外鼻無畸形，鼻腔內(nèi)可見新生物及分泌物覆蓋，各副鼻竇區(qū)輕壓痛。右眼結(jié)膜充血，角膜渾濁，左眼外凸，視物含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。頸靜脈怒張，頸動脈搏動正常。左側(cè)肌力Ⅲ級，右側(cè)肌力正?！，F(xiàn)患者仍鼻塞伴有流涕、言語不能，5.29頭痛加重，遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮緩釋片，頭痛顯著減輕?？谇火つこ溲⒓t斑，輕度疼痛，屬Ⅰ度口腔炎。左眼脹感，視物含糊，無惡心、嘔吐，飲食可，睡眠及大小便正常?；颊卟v介紹鼻咽癌醫(yī)療護理查房第13頁主要輔助檢驗：-05-12活檢病理（鼻腔）鱗狀細胞癌（外院）-05-19鼻竇CT增強符合左鼻腔癌侵及四面CT表現(xiàn)-05-20血液：鱗狀上皮細胞癌抗原13.80ng/ml白細胞12.8*109/L纖維蛋白原6.04g/L肌酐：22.6/umol/L谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶90.1U/L超敏CRP5.19mg/dl肌酸激酶13.4U/L尿常規(guī)：細菌488/ul(高倍視野：87.84/HPF)2/27/2023鼻咽癌醫(yī)療護理查房第14頁-06-02血常規(guī)白細胞15.1*109/L-06-02血液白細胞11.3*109/L肌酐：28.3/umol/L谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶85.5U/L唾液酸121.00mg/dl主要輔助檢驗：鼻咽癌醫(yī)療護理查房第15頁治療辦法遵醫(yī)囑給予：

Ⅱ級護理低鹽低脂飲食留陪人測血壓qd氣墊床：預(yù)防壓瘡口服藥：馬來酸依那普利、螺內(nèi)酯：降壓麝香保心丸：保護心臟羥考酮緩釋片：鎮(zhèn)痛靜脈用藥：核糖核酸：抗腫瘤、增強抵抗力生脈注射液：益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫放射治療：200cGy*30fDT=60cGy5f/w（95%劑量線包繞靶區(qū)，周圍正常組織限量分別為：腦干＜54Gy，脊髓≤45Gy，晶體≤8Gy，視神經(jīng)≤50Gy，眼＜50Gy腮腺V＜30%，淚腺≤30Gy。）鼻咽癌醫(yī)療護理查房第16頁護理問題P1.有受傷危險---與肢體偏癱、身體虛弱相關(guān)P2.有皮膚完整性受損危險---與長久臥床相關(guān)P3.語言溝通障礙---與腦出血后遺癥相關(guān)P4.部分自理缺點---與肢體偏癱相關(guān)P5.疼痛---與腫瘤侵犯相關(guān)P6.知識缺乏---缺乏相關(guān)疾病知識P7.有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量可能---與進食少相關(guān)PC1：張口困難PC2：下肢深靜脈血栓PC3：泌尿系感染鼻咽癌醫(yī)療護理查房第17頁一、有受傷危險1.加強患者及家眷健康宣傳教育，通知存在危險原因2.保持周圍環(huán)境沒有障礙物3.患者臥床休息時，給予拉起床欄。4.患者床椅間轉(zhuǎn)移時動作要遲緩，使用輪椅推患者下坡和進電梯時要倒推，以免摔倒。二、有皮膚完整性受損危險1.通知患者及家眷防止患者皮膚長時間受壓2.保持床單位及衣褲清潔，干燥，平整，室內(nèi)溫濕度適宜3.勤翻身，給予使用氣墊床預(yù)防壓瘡4.向病人家眷講述褥瘡發(fā)生危險原因，如局部長久受壓，汗液、尿液浸漬等。5.指導(dǎo)家眷正確使用便器和減壓用物：⑴使用便盆時，抬高病人臀部，不可強行塞入、拖出。⑵便器放置時間不宜過長，＜30分鐘，以免局部受壓6.幫助患者修剪指甲，防止抓破皮膚護理辦法鼻咽癌醫(yī)療護理查房第18頁三、語言溝通障礙1.注意觀察病人非語言溝通信息，體貼關(guān)心病人，防止挫傷病人自尊心言行2.指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢語言等各種溝通方式，以到達有效表示自己需要目標(biāo)四、部分自理缺點1.做好病人日常生活護理。2.隨時去除患者口、鼻分泌物、嘔吐物，保持舒適及呼吸道通暢；患者大小便后及時給予清潔肛周及會陰，降低局部刺激。護理辦法鼻咽癌醫(yī)療護理查房第19頁五、疼痛1.囑病人按時服用止痛藥，通知患者服藥時不要掰開或嚼碎，要整片吞服；每12小時服用一次。2.加強心理護理。3.注意觀察藥品不良反應(yīng)，如有沒有便秘，惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、乏力等。六、知識缺乏1.依據(jù)病人身體和心理狀態(tài)選擇適合教誨計劃。2.在病人或家眷了解基礎(chǔ)上給予相關(guān)疾病知識教誨，必要時重復(fù)相關(guān)主要信息，直至了解和掌握。護理辦法鼻咽癌醫(yī)療護理查房第20頁七、有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1.指導(dǎo)進食溫涼、低鹽、清淡、高蛋白、低脂肪、富含維生素?zé)o刺激性軟食。注意少許多餐。多食用新鮮水果、蔬菜，確保各種營養(yǎng)攝入，以增強機體抵抗力。2．病人進餐時，喂飯速度不要過快，給病人充分咀嚼、吞咽時間。3．加強口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，以促進食欲。護理辦法鼻咽癌醫(yī)療護理查房第21頁1、急性放射性口腔黏膜反應(yīng)2、急性皮膚放射反應(yīng)3、放療后張口困難鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第22頁一、急性放射性口腔黏膜反應(yīng)放射性口腔黏膜炎是頭頸部腫瘤放射治療過程中常見嚴重并發(fā)癥之一。較常見，多在放療后兩到三周出現(xiàn)，伴隨放射治療劑量增加而加重，發(fā)生率100%。輕者口腔黏膜出現(xiàn)充血水腫。表現(xiàn)為幾千咽痛、吞咽不適等癥狀。重者口腔黏膜出現(xiàn)白膜反應(yīng)，甚至潰瘍和滲血，病人表現(xiàn)為煩躁不安、口咽疼痛、聲音嘶啞和吞咽困難等癥狀，部分病人合并有不一樣程度低熱和呼吸困難，少數(shù)病人因吞咽疼痛而不能進食，最終造成營養(yǎng)不良。鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第23頁放射性口腔黏膜炎分級衛(wèi)生部要求急性放射性口腔黏膜炎診療標(biāo)準(zhǔn)分為4度。I度：輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑Ⅱ度：中度疼痛，能進食流質(zhì)，片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困難，纖維索性黏膜炎、水腫、潰瘍IV度：重度疼痛、不能進食，黏膜潰瘍、出血、壞死。鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第24頁放射性口腔黏膜炎預(yù)防1、保持口腔清潔：漱口、刷牙。病人在飯后或放療前每日漱口5~6次。用軟毛刷刷牙，以免損傷口腔黏膜。2、飲食：放療后病人可出現(xiàn)食欲減退，惡心嘔吐等，依據(jù)病人營養(yǎng)情況而制訂膳食，給予高熱量、高蛋白、高營養(yǎng)、富含維生素飲食。多吃新鮮蔬菜和水果，食物宜軟輕易消化，防止堅硬及刺激性食物損傷口腔黏膜。鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第25頁放射性口腔黏膜炎治療護理辦法

I度口腔炎:加強漱口，超聲霧化吸入，指導(dǎo)病人做張口運動，預(yù)防張口困難，降低厭氧菌感染機會。Ⅱ度口腔炎：除常規(guī)漱口外，口腔潰瘍用金喉健噴霧局部用藥，霧化吸入液中加入地塞米松，定時做口腔黏膜咽拭子細菌培養(yǎng)加藥敏，依據(jù)結(jié)果更換漱口水及霧化液。防止刺激性食物，進食微溫（37℃）軟食和飲料，且少許多餐，督促病人堅持張開運動。鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第26頁放射性口腔黏膜炎治療護理辦法Ⅲ度口腔炎：在Ⅱ度口腔炎護理基礎(chǔ)上深入加強。停頓使用牙刷，疼痛重者飯前及睡前用地卡因含淑，此時病人口咽部分泌物增多且比較粘稠不易排出，霧化吸入液中加入糜蛋白酶稀釋痰液。給予流質(zhì)飲食或者半流質(zhì)飲食，必要時使用吸管防止口腔黏膜深入損傷。潰瘍嚴重者預(yù)防性應(yīng)用抗生素，疼痛重者適當(dāng)應(yīng)用止痛藥。囑病人注意休息及保暖，預(yù)防感冒。此期輕易引發(fā)張口困難及加重感染，勉勵病人多做練習(xí)。鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第27頁放射性口腔黏膜炎治療護理辦法IV度口腔炎：臨床上較少出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)暫停放療并及時對癥處理。出院指導(dǎo)：囑病人出院后繼續(xù)堅持漱口、軟毛刷刷牙定時復(fù)查2-3年內(nèi)杜絕拔牙，以預(yù)防放療后造成上下頜骨壞死鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第28頁二、急性皮膚放射反應(yīng)-放射性皮炎放射性皮炎是腫瘤放射治療過程中或結(jié)束時較為常見副反應(yīng)。照射野局部皮膚放療后會因毛細血管擴張出現(xiàn)紅斑、進而出現(xiàn)色素從容，小血管內(nèi)微血栓形成造成局部缺氧及繼發(fā)細胞損傷、死亡，出現(xiàn)脫皮、脫發(fā)、潰瘍、出血、壞死，或因液體潴留而出現(xiàn)水腫，嚴重者甚至出現(xiàn)經(jīng)久不愈潰瘍鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第29頁二、急性皮膚放射反應(yīng)-放射性皮炎放射性皮炎分5度：0度：無改變I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗降低Ⅱ度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫Ⅲ度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位融合性濕性脫皮或凹陷性水腫Ⅳ度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死。鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第30頁二、急性皮膚放射反應(yīng)-放射性皮炎護理1、健康教育依據(jù)患者不一樣文化程度，進行相關(guān)本病健康教育。講解鼻咽癌治療常識，治療過程中應(yīng)配合事項。幫助患者認識放療過程中皮膚可能出現(xiàn)副反應(yīng)情況，并介紹急性放射性皮炎防護知識。2、飲食護理給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。忌食酸化飲食，以免增加皮膚敏感性。禁止服用含雌激素保健品。勉勵病人少許屢次飲水，以增加排尿量，促進放療后產(chǎn)生毒素排出體外。鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第31頁二、急性皮膚放射反應(yīng)-放射性皮炎護理3、照射區(qū)皮膚護理保持局部皮膚清潔、干燥。防止冷熱刺激，勿吹風(fēng)，日曬。忌用手瘙癢，禁用肥皂水清洗，防止涂擦刺激性或含重金屬藥品，如碘酊。禁止熱敷及做紅外線理療。囑患者照射部位勿與粗糙物接觸，不穿化纖內(nèi)衣及硬領(lǐng)衣服，穿棉質(zhì)無領(lǐng)柔軟上衣鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第32頁二、急性皮膚放射反應(yīng)-放射性皮炎護理4、急性放射性皮炎發(fā)生后護理I度、Ⅱ度皮膚反應(yīng)患者不需要停頓放療治療，放療結(jié)束后2周，癥狀可自行消失，對于皮膚瘙癢者，囑患者用溫水軟毛巾擦新局部皮膚，不能用手抓或撕脫局部皮膚，給予無刺激性軟膏外涂。Ⅲ度和Ⅳ度患者應(yīng)馬上終止反射治療。鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第33頁三、放療后張口困難放射治療輕易引發(fā)顳頜關(guān)節(jié)損傷，最初表現(xiàn)張口時顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛假如繼續(xù)發(fā)展則顳頜關(guān)節(jié)活動受限，張口門齒距日漸縮小，嚴重者甚至牙緊閉進食困難。從而造成張口困難，對患者日后生活造成極大影響，所以天天要進行張口鍛煉。鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥鼻咽癌醫(yī)療護理查房第34頁三、放療后張口困難護理鍛煉步驟：鼻咽癌放療副作用及并發(fā)癥叩齒張口活動漱口鼓腮咽津鼻咽癌醫(yī)療護理查房第35頁漱口：天天進食后用溫茶水(溫開水或淡鹽水)漱口，鼓頰與吮吸動作交替結(jié)合，充分含漱1-3分鐘，保持口腔清潔。叩齒：上下牙齒輕輕叩打(或咬牙)，2-3次/天100下/次，最終用舌尖舔牙周3-5圈結(jié)束?？蓤怨萄例X，充分鍛煉咀嚼肌，預(yù)防其纖維化。咽津：做吞咽動作，使津液下咽，可刺激唾液腺分泌，濕潤咽喉部，減輕口舌干燥，并能運動