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3/4附件3湘西自治州中小學(xué)生研學(xué)旅行基（營(yíng)）地申報(bào)表申報(bào)單位：聯(lián)系人及電話：填表日期：?jiǎn)挝幻Q（全稱，與公章一致）單位詳細(xì)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼單位類型□事業(yè)單位□國(guó)有企業(yè)□民營(yíng)企業(yè)□其他:申報(bào)種類□基地□營(yíng)地床位（個(gè)）適應(yīng)對(duì)象□小學(xué)□初中□高中法人代表電話（手機(jī)）基地負(fù)責(zé)人電話（手機(jī)）業(yè)務(wù)聯(lián)系人電話（手機(jī)）電子郵箱傳真職工人數(shù)研學(xué)師資人數(shù)建設(shè)年度研學(xué)場(chǎng)所占地面積總投入（萬(wàn)元）日接待量（人）對(duì)外收費(fèi)價(jià)格（元）研學(xué)團(tuán)隊(duì)價(jià)格（/人、天）所屬類別（可選1-2項(xiàng)）□革命傳統(tǒng)教育板塊□優(yōu)秀傳統(tǒng)文化板塊□心理健康教育板塊□自然生態(tài)板塊□國(guó)情鄉(xiāng)情教育板塊□國(guó)防科工板塊近兩年接待開展研學(xué)旅行學(xué)生批次近兩年接待開展研學(xué)旅行學(xué)生人數(shù)申報(bào)理由一、單位簡(jiǎn)介二、研學(xué)實(shí)踐活動(dòng)接待能力三、已有小學(xué)、初中、高中研學(xué)課程課程一：……課程二：……課程三：…………推薦理由四、研學(xué)實(shí)踐教育制度建設(shè)情況五、保障與財(cái)務(wù)管理情況（附必要佐證材料）六、安全保障及管理情況七、其他優(yōu)勢(shì)（如：已被教育行政部門納入本地研學(xué)旅行整體工作安排，被納入附近營(yíng)地設(shè)計(jì)的研學(xué)線路中，和營(yíng)地或部分學(xué)校已簽訂開展研學(xué)旅行的協(xié)議書等）申報(bào)單位意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日承諾書本單位鄭重承諾：本單位填寫的信息及提供的材料均合法、真實(shí)、有效。若有弄虛作假，或失實(shí)失誤，自動(dòng)放棄準(zhǔn)入，由此引起的一切后果由本單位承擔(dān)。特此承諾。法人代表簽名：（公章）年月日縣市區(qū)文旅廣電局意見（公章）年月日縣市區(qū)教體局意見（公章）年月日州文旅廣電局意見（公章）年月日州教體局意見

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