3月24號(hào)-妊娠期高血糖的管理課件

妊娠期高血糖的管理妊娠期高血糖的定義、流行狀況及嚴(yán)重危害妊娠期血糖管理的幾大要素妊娠期血糖譜的特點(diǎn)控制目標(biāo)值設(shè)定避免低血糖的發(fā)生符合生理需求的胰島素是妊娠期控制血糖的首選內(nèi)容妊娠期高血糖（HIP）的定義與分類妊娠合并糖尿病診治指南。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志。2014，17：537-545.LinnenkampU,GuariguataL,etal.DiabetesResClinPract.2014;103(2):186-196.妊娠期間的糖尿?。―IP）包括以下任一狀況：既往未被診斷的糖尿病患者妊娠FPG≥7.0mmol/L75gOGTT的2hPG≥11.1mmol/L隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L和癥狀妊娠期糖尿?。℅DM）包括以下任一狀況：75gOGTT的1hPG≥10.0mmol/L75gOGTT的2hPG8.5-11mmol/L妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的高血糖（HFDP）TDP：既往已被診斷糖尿病的患者妊娠和以下?tīng)顩rHIP:HyperglycaemiainpregnancyTDP:TotaldiabetesinpregnancyHFDP:Hyperglycaemiafirst-detectedduringpregnancyDIP:DiabetesinpregnancyGDM:GestationaldiabetesTDPGDM正常孕婦分娩妊娠時(shí)間血糖水平WHO非妊娠DM標(biāo)準(zhǔn)妊娠期GDM標(biāo)準(zhǔn)GDM篩查楊慧霞.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:505-507.TDP與GDM的血糖升高程度、病程、對(duì)不良并發(fā)癥的影響等均存在顯著差別血糖水平達(dá)WHO非妊娠DM標(biāo)準(zhǔn)高血糖影響整個(gè)妊娠期，導(dǎo)致更多嚴(yán)重的妊娠早、中、晚期不良并發(fā)癥產(chǎn)后一般不會(huì)消失血糖水平達(dá)GDM標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)WHO非妊娠DM標(biāo)準(zhǔn)高血糖影響妊娠中、晚期，導(dǎo)致妊娠中、晚期不良并發(fā)癥部分GDM在妊娠結(jié)束后消失，但孕婦發(fā)生遠(yuǎn)期代謝性疾病可能增加WHO世界衛(wèi)生組織妊娠期高血糖患病人數(shù)逐年增加國(guó)外研究數(shù)據(jù)：一項(xiàng)針對(duì)加拿大安大略省1996年至2010年間分娩的1,109,605例婦女的隊(duì)列研究導(dǎo)致妊娠期間高血糖患病人數(shù)增加的原因：妊娠年齡增大、肥胖流行、飲食習(xí)慣改變、較少的運(yùn)動(dòng)量、糖尿病發(fā)病年輕化FeigDS,etal.DiabetesCare.2014;37:1590–1596.妊娠期高血糖呈現(xiàn)全球性流行GuariguataL,etal.DiabetesResClinPract.2014;103(2):176-185.2013年IDF通過(guò)基于文獻(xiàn)檢索的方法學(xué)對(duì)全球育齡其期女性（20-49歲）妊娠期高血糖（HIP）的患病率進(jìn)行系統(tǒng)性估算，研究最終納入來(lái)至于34個(gè)國(guó)家的、46個(gè)有代表性的流行病學(xué)調(diào)查，其中包括1項(xiàng)中國(guó)的多中心調(diào)查結(jié)果妊娠期高血糖（HIP）全球的患病率高達(dá)14.8%，相當(dāng)于2140萬(wàn)女性其中84%是GDM，16%是TDP東南亞地區(qū)患病率最高24.9%，北美和加勒比海地區(qū)最低10.4%91.6%的HIP發(fā)生在低中收入國(guó)家妊娠期高血糖（HIP）患病率TDP所占比率（%）14.8%，2140萬(wàn)

IDF國(guó)際糖尿病聯(lián)盟我國(guó)妊娠期高血糖患病人數(shù)亦逐年增加孫偉杰，楊慧霞.中華婦產(chǎn)科雜志.2007;42(6):377-381.1995年至2004年間在北京大學(xué)第一醫(yī)院分娩的妊娠合并糖代謝異?；颊?490例，采用回顧性分析對(duì)糖代謝異常孕婦的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)生率（%）1995199619971998199920002001200220032004年代妊娠期糖耐量異常DM糖尿病我國(guó)妊娠期高血糖流行狀況同樣不容樂(lè)觀YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101.HAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed.2008;358:1991–2000.ZhuWW,etal.DiabetesCare.2013;36:586-590.育齡期女性糖尿病與糖尿病前期患病率患病率

（%）20-<30

歲30-<40

歲40-<50

歲糖尿病糖尿病前期發(fā)生率（%）數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)內(nèi)13家醫(yī)院（2010年-2012年）16.1%17.5%n=17,186HAPO研究GDM發(fā)生率（IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷）HAPO高血糖與不良妊娠結(jié)局IADPSG國(guó)際妊娠期糖尿病研究協(xié)作組楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南,人民衛(wèi)生出版社,2013年5月第二版,p76./diseases/stages-of-pregnancy.先兆子癇流產(chǎn)、早產(chǎn)羊水過(guò)多宮內(nèi)感染首次剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)期死亡妊娠期高血糖嚴(yán)重影響孕婦正常妊娠及分娩過(guò)程妊娠HbA1c血糖水平胰島素抵抗高胰島素血癥蛋白尿妊娠期高血壓隨訪時(shí)間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）綜述28個(gè)GDM的產(chǎn)后隨訪研究顯示，GDM產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達(dá)70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.KessousR,etal.Heart,2013,99:1118-1121.印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105妊娠期高血糖嚴(yán)重威脅孕婦遠(yuǎn)期健康基于大規(guī)模人群（47,909例孕婦）的隨訪研究顯示，GDM患者遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上*Cox多元回歸模型統(tǒng)計(jì)，P=0.001妊娠期高血糖導(dǎo)致多種胎兒不良妊娠結(jié)局楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2013年5月第二版，妊娠分娩妊娠期高血糖嚴(yán)重威脅胎兒遠(yuǎn)期健康KnorrS,etal.DiabetesCare.2015Feb20.pii:dc142907.[Epubaheadofprint].HolderT,etal.Diabetologia.2014;57(11):2413-20.死亡比率年齡（年）T1DM孕婦的后代n=1，326對(duì)照n=131,884T1DM孕婦的后代與對(duì)照組的全因死亡比率的Kaplan-Meier圖前瞻性隊(duì)列結(jié)果顯示，T1DM孕婦的后代全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，住院和用藥的比例也顯著增加HR2.1(1.33-3.30)P=0.001隨訪研究顯示，胎兒期暴露于GDM高血糖宮內(nèi)環(huán)境的肥胖青少年，發(fā)生DM或糖耐量異常的風(fēng)險(xiǎn)增加近6倍暴露于GDM環(huán)境肥胖青少年n=45對(duì)照組n=210發(fā)生IGT或T2DM的比率（%）OR5.75(2.19-15.07)P<0.00131.1%8.6%GDMPGDM兒童期肥胖MetzgerBE.ClinObstetGynecol.2007;50(4):972-979.妊娠期高血糖對(duì)孕婦和后代的不良影響形成惡性循環(huán)PGDMpreexistingDM妊娠期高血糖的定義、流行狀況及嚴(yán)重危害妊娠期血糖管理的幾大要素妊娠期血糖譜的特點(diǎn)控制目標(biāo)值設(shè)定避免低血糖的發(fā)生符合生理需求的胰島素是妊娠期控制血糖的首選內(nèi)容正常妊娠期血糖變化：

空腹血糖偏低、餐后血糖升高孕婦與非妊娠期婦女血糖對(duì)比空腹血糖偏低進(jìn)食后血糖迅速升高PhelpsRL,etal.AmJObstetGynecol.1981;140:730-6.77.8血糖（mmol/L）胰島素分泌的變化PhelpsRL,etal.AmJObstetGynecol.1981;140:730-736.BurtRL.ObstetGynecol1956;2:558–564.DiabetesMellitus:AFundamentalandClinicalText.3rdEdition?2004LippincottWilliams&Wilkins.P1239.薛瑩等.國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志.2007;34(10):597-60.1

正常妊娠婦女（孕晚期）與非妊娠婦女24h內(nèi)胰島素分泌情況孕晚期，?細(xì)胞刺激后第1、2時(shí)相胰島素釋放增長(zhǎng)3倍、3.5倍基礎(chǔ)胰島素、24h平均胰島素濃度增加1倍GDM孕婦血糖特征：餐后血糖升高更顯著PatrickM,etal.AmJPhysiol.1993;264(1Pt1):E60-10.0血糖（mmol/L）10.0血糖（mmol/L）妊娠期高血糖：監(jiān)測(cè)、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠結(jié)局依據(jù)餐后血糖水平調(diào)整胰島素治療：改善血糖控制、減少不良妊娠結(jié)局deVecianaM,etal.NEnglJMed.1995;333:1237-41MandersonJGetal.AmJObstetGynecol.2003;189:507-12除特殊說(shuō)明外，數(shù)據(jù)均為患者比例妊娠期高血糖孕婦更容易發(fā)生酮癥、DKAGDM患者酮體水平增加P<0.001血酮體（mmol/L）在孕25-37周進(jìn)行血糖及酮體檢測(cè)正常對(duì)照，n=56GDM，n=49GinH,etal.DiabetesMetab2006;32:592-597楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2013年5月第二版，p229-230.妊娠合并DKA發(fā)病機(jī)制孕期胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)加速饑餓嘔吐的影響緩沖能力下降妊娠合并DKA特點(diǎn)孕期血糖輕度升高（11.1mmol/L甚至更低）即可發(fā)生發(fā)生速度快于非孕期DKA糖尿病酮癥酸中毒空腹血糖正?；蚱筒秃笱巧咭归g無(wú)癥狀低血糖發(fā)生率高血糖漂移幅度大

易發(fā)生酮癥酸中毒

妊娠期間血糖特點(diǎn)妊娠合并糖尿?。?/p>

監(jiān)測(cè)、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠結(jié)局妊娠期高血糖的定義、流行狀況及嚴(yán)重危害妊娠期血糖管理的幾大要素妊娠期血糖譜的特點(diǎn)控制目標(biāo)值設(shè)定避免低血糖的發(fā)生符合生理需求的胰島素是妊娠期控制血糖的首選內(nèi)容ADA指南推薦的妊娠期血糖控制目標(biāo)ADA.DiabetesCare.2015;38(suppl1):s78中國(guó)指南推薦的妊娠期間血糖控制目標(biāo)妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志。2007，10：283-285。中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華糖尿病雜志。2014，6：447-498。妊娠合并糖尿病診治指南。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志。2014，17：537-545。PGDM孕前糖尿病國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建議盡量將妊娠期血糖控制于接近正常孕婦的血糖水平不發(fā)生低血糖的前提下血糖控制目標(biāo)盡量接近正常孕婦孕期的血糖水平同時(shí)需保證孕婦的安全和舒適仍缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)AACE美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)ACOG美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院IDF國(guó)際糖尿病聯(lián)盟Fasting90to99mg/dl(5.0to5.5mmol/l)1hafterstartingameal<140mg/dl(<7.8mmol/l)2hafterstartingameal<120to127mg/dl(<6.7to7.1mmol/l)ADA.DiabetesCare.2014;37(suppl

1):s14.Handelsman

Y,etal.Endocr

Pract.2011Mar-Apr;17Suppl

2:1-53.CommitteeonPracticeBulletins--Obstetrics.Obstet

Gynecol.2013Aug;122(2Pt1):406-16.2014201120132009推薦血糖控制目標(biāo)略高于正常孕婦孕期血糖值LangerO.Clin

Obstet

Gynecol.2013;56(4):788-802.Parretti

E,etal.DiabetesCare.2001;24:1319-1323.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P196-197.

參考正常孕婦孕期血糖均值±2SD設(shè)定，正常孕婦孕期血糖水平一直處于該控制目標(biāo)范圍內(nèi)PGDM孕前糖尿病妊娠期高血糖的定義、流行狀況及嚴(yán)重危害妊娠期血糖管理的幾大要素妊娠期血糖譜的特點(diǎn)控制目標(biāo)值設(shè)定避免低血糖的發(fā)生符合生理需求的胰島素是妊娠期控制血糖的首選內(nèi)容T1vsT2P=NS夜間血糖水平<2.8mmol/L的時(shí)間百分比(%)2孕早期孕中期孕晚期T1DM，n＝40T2DM，n＝175.73.02.0孕早期孕中期孕晚期全天血糖水平<2.8mmol/L的時(shí)間百分比(%)2T1vsT2P=0.021型或2型糖尿病患者妊娠期間的低血糖MurphyHR,etal.DiabetesCare.2007;30:2785-91.人胰島素治療GDM患者無(wú)癥狀性低血糖增加—?jiǎng)討B(tài)血糖監(jiān)測(cè)YogevY,ObstetGynecol.2004;104:88-93.人胰島素治療組低血糖分布時(shí)間低血糖發(fā)作（%）CGMS動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)孕婦低血糖是影響孕期血糖控制主要因素反復(fù)低血糖與血糖增高波動(dòng)有關(guān)，影響孕期血糖控制達(dá)標(biāo)導(dǎo)致意識(shí)喪失、癲癇、甚至死亡引發(fā)患者及家屬對(duì)低血糖擔(dān)憂母體影響胎兒影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示與畸形、發(fā)育延遲相關(guān)缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)未得到應(yīng)有關(guān)注EversIM,etal.DiabetesCare.2002:25,554-559.RingholmL,etal.DiabetMed.2012:29,558–566.妊娠期高血糖的定義、流行狀況及嚴(yán)重危害妊娠期血糖管理的幾大要素妊娠期血糖譜的特點(diǎn)控制目標(biāo)值設(shè)定避免低血糖的發(fā)生符合生理需求的胰島素是妊娠期控制血糖的首選內(nèi)容胰島素是治療妊娠期高血糖的金標(biāo)準(zhǔn)，迄今CFDA沒(méi)有批準(zhǔn)任何口服降糖藥治療妊娠期高血糖有一些國(guó)外研究證實(shí)格列苯脲和二甲雙胍用于妊娠期間的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列苯脲和二甲雙胍過(guò)程中發(fā)現(xiàn)懷孕不建議終止妊娠但是格列苯脲的應(yīng)用極易引發(fā)低血糖，二甲雙胍可以通過(guò)胎盤(pán)，而且對(duì)于它們用于妊娠期間的遠(yuǎn)期安全性沒(méi)有追蹤觀察國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）目前沒(méi)有批準(zhǔn)任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖，而胰島素是目前證實(shí)可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物妊娠合并糖尿病診治指南。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志。2014，17：537-545。BrustmanL,eta1.0bstetGynecol.2011,117:349—353.RowanJ,eta1.NEnglJMed,2008,358:2003—2015.NanovskayaTN,etal.AmJObstetGynecol.2006;195:1081-1085.胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤(pán)胰島素磺脲類二甲雙胍類血糖美國(guó)FDA妊娠期胰島素制劑的安全性分級(jí)FDA,FoodandDrugAdministration動(dòng)物生殖研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有害，在妊娠婦女中尚缺乏充分而嚴(yán)格的對(duì)照研究動(dòng)物生殖研究證實(shí)對(duì)胎兒有不良作用，在人體中尚缺乏充分而嚴(yán)格的對(duì)照研究，但無(wú)論其潛在風(fēng)險(xiǎn)如何，潛在獲益可能保證該藥物在妊娠婦女中的應(yīng)用理想的妊娠期間胰島素治療特點(diǎn)：有效：針對(duì)妊娠期餐后高血糖特點(diǎn)安全：更少發(fā)生低血糖方便：適合妊娠期不規(guī)律飲食特點(diǎn)門(mén)冬胰島素起效時(shí)間：10-20分鐘最大濃度時(shí)間：1-3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：3-5小時(shí)注射時(shí)間靈活方便餐時(shí)胰島素類似物——門(mén)冬胰島素分子結(jié)構(gòu)BrunnerGA.DiabeteMed.2000;17:371-375.0.4U/kg0.8U/kg地特胰島素甘精胰島素02468101214161820222400.51.01.52.02.53.0葡萄糖輸注率(mg/kg/min)胰島素注射時(shí)間(小時(shí))獨(dú)特的作用延長(zhǎng)機(jī)制(I)皮下形成雙六聚體(II)與白蛋白可逆性結(jié)合14碳脂肪酸側(cè)鏈新型基礎(chǔ)胰島素類似物——地特胰島素NPH甘精胰島素地特胰島素**CVinGIR-AUC0-24h

[%]68%48%27%*p<0.001vs.地特胰島素地特胰島素個(gè)體內(nèi)變異性低作用時(shí)間持續(xù)24小時(shí)分子結(jié)構(gòu)Whittingham

etal.Biochemistry1997;36:2826–31Markussen

etal.Diabetologia

1996;39:281–8KleinOetal.DiabetesObes

Metab

2007;9:290-299Heise

etal.Diabetes

2004;53:1614–20門(mén)冬胰島素+地特胰島素VS門(mén)冬胰島素+NPH治療1型糖尿病妊娠患者療效和安全性妊娠前妊娠期間篩查妊娠生產(chǎn)6周隨訪門(mén)冬胰島素+地特胰島素

組(n=79)門(mén)冬胰島素+NPH組(n=83)孕8–12周孕14周孕24周孕36周產(chǎn)后6周優(yōu)化血糖控制生產(chǎn)6周隨訪最長(zhǎng)52周（12個(gè)月）

012周36周孕36周產(chǎn)后6周孕24周孕14周24周52周門(mén)冬胰島素+地特胰島素

組(n=73)門(mén)冬胰島素+NPH組(n=75)妊娠篩查妊娠早期隨機(jī)化分組妊娠前隨機(jī)化分組T1DM妊娠患者，n=310162例妊娠早期納入研究148例妊娠前納入研究一項(xiàng)在17個(gè)國(guó)家79家研究中心進(jìn)行的開(kāi)放、隨機(jī)、平行組研究合格標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)化前至少接受胰島素治療12個(gè)月、計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕8-12周的1型糖尿病患者計(jì)劃懷孕患者的HbA1c≤9.0%已懷孕患者的HbA1c≤8.0%MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.NPH

中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素研究中胰島素治療方案基礎(chǔ)胰島素，包括地特胰島素和NPH，每天同一時(shí)間注射，次數(shù)與試驗(yàn)隨機(jī)前保持一致，主要為一天一次或者一天兩次餐時(shí)胰島素，門(mén)冬胰島素，每天三次，餐前注射。胰島素用量根據(jù)餐前血糖目標(biāo)（）以及2小時(shí)餐后血糖目標(biāo)（<7mmol/L）調(diào)整胰島素用量滴定方案：MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.門(mén)冬胰島素+地特胰島素更多患者HbA1c≤6.0%，更好降低空腹血糖FPG（mmol/L）孕24周孕36周P=0.012P=0.017310例1型糖尿病妊娠患者，門(mén)冬胰島素+地特胰島素組152例;門(mén)冬胰島素+NPH組158例門(mén)冬胰島素+NPH門(mén)冬胰島素+地特胰島素HbA1c≤6.0%的患者比例P=0.28MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.門(mén)冬胰島素+地特胰島素低血糖發(fā)生率低重度低血糖發(fā)生率（次/年）整體日間夜間P=NS門(mén)冬胰島素+NPH門(mén)冬胰島素+地特胰島素310例1型糖尿病妊娠患者，門(mén)冬胰島素+地特胰島素組152例;門(mén)冬胰島素+NPH組158例MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.門(mén)冬胰島素+地特