等離子消融術治療變應性鼻炎伴鼻息肉Ⅰ期與Ⅱ期療效比較

等離子消融術治療變應性鼻炎伴鼻息肉Ⅰ期與Ⅱ期療效比較目的：探討低溫等離子消融術的手術適應證，治療變應性鼻炎伴鼻息肉的療效及其不良反應。方法：將變應性鼻炎伴鼻息肉患者分為兩組，治療組58例，為變應性鼻炎伴鼻息肉I期；對照組58例為變應性鼻炎伴鼻息肉II期或II期以上。兩組均采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術。結果：治療組總有效率96.55%，治愈率為13.79%；對照組總有效率為77.59%，治愈率為1.72%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(字2=9.26，P＜0.01)。治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義(字2=4.34，P＜0.05)。結論：鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術能改善、恢復鼻通氣、竇通氣和保證鼻竇引流通道，對解剖有異常則難以糾正，對變應性鼻炎伴較嚴重鼻息肉效果差。變應性鼻炎是鼻炎中最常見的類型，諸多因素導致變應性鼻炎的發(fā)病率逐漸上升。盡管變應性鼻炎不會危及生命，但會影響生活質(zhì)量，尤其是并發(fā)有鼻息肉者，可出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸障礙，甚至影響到頜面部發(fā)育。過敏性鼻炎、鼻息肉的治療方法很多，有全身藥物治療、局部藥物治療、手術治療等。掌握治療基礎理論和適應證是其關鍵。目前，鼻內(nèi)鏡低溫等離子微創(chuàng)手術治療已成熱門治療方法，但價格較昂貴，療效也有差異。筆者將116例患者按照Levine鼻息肉分期法分為兩組，均采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融鼻息肉及鼻黏膜下神經(jīng)、血管、腺體?，F(xiàn)將治療結果分析報道如下。1資料與方法1.1一般資料根據(jù)變應性鼻炎2004年蘭州診斷標準[1]，隨機選取持續(xù)性變應性鼻炎伴有鼻息肉經(jīng)保守治療6個月無效且無前期手術史患者116例。臨床癥狀全部病例均有不同程度有鼻塞、噴嚏、流清水樣涕、流膿涕、鼻癢、頭昏或頭痛及嗅覺功能下降。鼻內(nèi)鏡檢查可見雙下鼻甲肥大、蒼白及水腫，鼻息肉。其中選取治療組為鼻息肉Levine鼻息肉分期法Ⅰ期(鼻息肉局限于中鼻道內(nèi))患者58例，其中男35例，女23例；年齡17~67歲，平均33.5歲；病程1~15年，平均7.5年。對照組鼻息肉Levine鼻息肉分期法II期(鼻息肉向前到達中鼻道前部，向下達下鼻甲，但未遮蓋下鼻甲)48例，其中男33例，女15例；鼻息肉Levine鼻息肉分期法III期(鼻息肉處中鼻甲前部外，息肉已擴展到中鼻甲的內(nèi)側和后部)10例，其中男7例，女3例；II期和III期鼻息肉年齡為20~65歲，平均35.5歲；病程1~18年，平均8.5年。為確保手術安全，手術前均進行了血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、梅毒、艾滋病血清血檢查；鼻竇CT掃描，了解鼻腔解剖結構，了解解剖變異情況[1]。1.2治療方法兩組均采取鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)低溫等離子消融鼻息肉及鼻黏膜下神經(jīng)纖維、血管、腺體。1.3低溫等離子消融術過程鼻腔清洗、消毒后，先以1%丁卡因行表面麻醉3次，約15min后，1%利多卡因行鼻息肉區(qū)、鼻丘及下鼻甲局部浸潤麻醉后，使用東莞GKSP-I型低溫等離子手術系統(tǒng)，先行鼻息肉消融術，再根據(jù)下鼻甲黏膜情況選取數(shù)個治療點，用等離子刀頭打孔潛入鼻黏膜下，沿下鼻甲從前向后隧道式低溫鼻黏膜神經(jīng)纖維、血管、腺體消融術。打孔前將等離子刀浸入生理鹽水中，確保消融組織時能形成等離子體薄層。治療時將輸出功率定在4~5檔，將等離子刀頭沾少許生理鹽水后置于下鼻甲治療點，啟動工作開關，使等離子刀頭進入粘膜下，在粘膜下潛行1.0cm左右，持續(xù)時間12s，緩慢退出刀頭后在治療孔處行電凝止血，持續(xù)時間3~5s，封閉治療孔，然后關閉工作開關，退出刀頭，雙側鼻腔均一次完成。1.4術后處理術后給予1%復方呋喃西林麻黃素滴鼻劑以減輕鼻黏膜反應性腫脹，口服抗生素1周。術后1周復診。以后3個月復查1次，隨訪觀察1年。1.5療效判斷標準按2004蘭州標準[2]，變應性鼻炎自覺癥狀和體征改善程度采用打分法。根據(jù)治療前后癥狀和體征，評價指標為入選時和結束時癥狀和體征總分(totaisypyomscore，TSS)的差值和下降指數(shù)。下降指數(shù)(SSRI)=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%，鼻息肉體征以鼻內(nèi)鏡檢查所見結果進行綜合評價，癥狀按無、輕、中、重4級評分。治愈：90%~100%為痊愈。顯效：89~66%為顯效。有效：65%~26%為有效。無效：≤25%為無效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。1.6統(tǒng)計學處理采用SPPS13.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料用(x±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1隨訪1年，治療組58例中，痊愈8例，顯效30例，有效18例，無效2例，總有效率為96.55%，治愈率為13.79%；對照組58，痊愈1例，顯效20例，有效24例，無效13例，總有效率77.59%。治愈率為1.72%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(字2=9.26，P＜0.01。治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義(字2=4.34，P＜0.05)。說明選擇鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術治療變應性鼻炎伴鼻息肉以鼻息肉I期為好，其療效明顯優(yōu)于變應性鼻炎伴鼻息肉II期。2.2術后不良反應術后出血：治療組無，對照組3例。術后感染：治療組無，對照組1例鼻息肉復發(fā)：治療組2例，對照組13例。3討論隨著鼻腔鼻竇黏膜生理學和鼻竇炎、鼻息肉病理生理學研究的深入，人們開始重視鼻腔鼻竇解剖學結構、特異性和非特異性保護功能在鼻竇炎發(fā)生和轉(zhuǎn)歸方面的重要性。尤其在黏液纖毛輸送功能、黏膜分泌功能、中鼻甲的重要作用、解剖學異常與鼻竇炎、鼻息肉發(fā)生的關系以及病變的鼻竇黏膜手術后轉(zhuǎn)歸等方面，提出了一系列嶄新的理論。本組治療的機制是通過等離子低溫微創(chuàng)消融術，先使鼻腔的息肉消融，然后對鼻黏膜治療點的黏膜下層鼻腔中蝶腭神經(jīng)及篩前神經(jīng)的有副交感神經(jīng)纖維、血管及腺體凝固、融合，一方面可廣泛阻斷鼻腔副交感神經(jīng)來源，降低副交感神經(jīng)的興奮性，降低鼻黏膜感覺靈敏部位敏感性及感覺-副交感神經(jīng)反射，破壞噴嚏反射弧傳入通路，使鼻黏膜對外界刺激敏感性下降；另一方面降低了毛細血管的通透性，抑制了容量血管的擴張及腺體的分泌，從而使鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀得到緩解或消退，達到治療目的[3]。但很難對解剖有異常則難以糾正。對鼻息肉的治療而言，這種手術方法是在內(nèi)窺鏡直視觀察下，清除鼻腔、鼻竇口病灶，改善、恢復鼻通氣、竇通氣和保證鼻竇引流通道；盡可能保留黏膜以達到外科治愈的目的。鼻內(nèi)鏡等離子低溫消融微創(chuàng)術，手術基礎理論屬功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術范疇，故筆者認為變應性鼻炎一旦出現(xiàn)鼻息肉要盡快行鼻內(nèi)鏡等離子低溫微創(chuàng)消融術，不僅可減少痛苦，而且還能改善鼻腔通氣從而幫助鼻腔黏膜功能的恢復。否則，形成嚴重鼻息肉，造成鼻腔解剖異常，則應該行擴大的功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術或根治性內(nèi)窺鏡鼻竇手術。變應性鼻炎伴II期鼻息肉療效較差的原因：(1)手術面積增大，對鼻黏膜的破壞增加；(2)手術出血相對較多，影響手術視野，鼻息肉清除不良或不干凈；(3)手術創(chuàng)面大，容易引起術后出血、粘連、感染等并發(fā)癥[4]，恢復要慢些，對鼻腔功能影響相對增大。有報道術后出血與鼻息肉復發(fā)均以手術鼻息肉清除不良或不干凈有關[5]。手術需注意幾個問題：(1)手術麻醉，局部麻醉時，盡量不收縮下鼻甲，使等離子刀保持在黏膜下，減少對黏膜的損傷，也避免損壞離子刀；(2)消融后為有效止血，可改踏止凝血開關5~10s，然后緩慢退出刀頭，無需行鼻腔填塞；(3)為防止術后鼻中隔穿孔，應避免在鼻中隔相對同一位置處理篩前神經(jīng)纖維支。根據(jù)本研究治療組與對照組總有效率統(tǒng)計學比較，說明選擇鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術治療變應性鼻炎伴鼻息肉以鼻息肉I期為好，其療效明顯優(yōu)于變應性鼻炎伴鼻息肉II期。因此，筆者認為鼻內(nèi)鏡低溫等離子消融術對治療持續(xù)性變應性鼻炎、鼻息是安全、有效的?？傻蜏啬?，組織無炭化，止血效果好，視野清晰，操作方便，定位準確，不受血液及水分的影響，愈合質(zhì)量好，并發(fā)癥少。不過對伴有嚴重鼻息肉的患者，選擇低溫等離子消融微創(chuàng)術不適合。參考文獻[1]古林濤，王啟榮，韓飛等.慢性鼻鼻竇炎、鼻息肉與鼻部解剖變異的鼻竇冠狀位CT研究[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2007，21(2):118-121.[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(3):166-167.[3]周衛(wèi)東，楊代英，盛曉東，等.低溫消融離子體治療慢性鼻塞[J