內(nèi)科學(xué)第四章 消化性潰瘍

第四篇消化系統(tǒng)第四章消化性潰瘍【教學(xué)內(nèi)容】

【教學(xué)要求】掌握：1.潰瘍病的病因、診斷、治療原則熟悉：1.潰瘍病的分類、發(fā)病機(jī)理2.潰瘍病的并發(fā)癥了解：潰瘍病的臨床病理聯(lián)系消化性潰瘍2023/2/152消化系統(tǒng)全貌2023/2/1531.組成消化管消化腺2.分部上消化道：口腔到十二指腸下消化道：空腸以下2023/2/1541胃底2賁門3胃體4胃大彎5胃肌層6幽門竇7幽門管8幽門9十二指腸上部10角切跡11胃小彎12賁門13食管腹部2023/2/155消化性潰瘍（pepticulcerPU)消化性潰瘍的定義：主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍。因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜的消化作用有關(guān)，故得名。臨床上主要表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛2023/2/156泛指胃腸道黏膜在某種情況下被消化液所消化（自身消化）造成的潰瘍，除發(fā)生在胃及十二指腸外,也可發(fā)生在食管下段、胃-空腸吻合口附近，以及Meckel憩室內(nèi)但胃及十二指腸潰瘍最常見，故一般所謂的消化性潰瘍，就是指胃及十二指腸潰瘍消化性潰瘍2023/2/157消化性潰瘍的分類由于潰瘍多發(fā)生在胃和十二指腸，又稱“胃潰瘍”和“十二指腸潰瘍”

胃潰瘍（gastriculcerGU)

十二指腸潰瘍(duodenalulcerDU)潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層2023/2/158流行病學(xué)常見病，多發(fā)病，全球性分布男性多于女性十二指腸潰瘍（DU）多于胃潰瘍（GU）；3:1DU好發(fā)于青壯年，GU中老年人多見，約晚十年秋冬、冬春之交好發(fā)；南方發(fā)病率大于北方2023/2/159病因及發(fā)病機(jī)制2023/2/1510本病為多病因疾病，發(fā)病機(jī)制未完全明了,但

胃酸及胃蛋白酶分泌增多

幽門螺桿菌（Hp）感染

胃粘膜屏障保護(hù)作用的削弱是PU發(fā)生的重要因素2023/2/1511天平學(xué)說2023/2/1512正常胃體胃體小彎黏膜皺襞比較平滑。胃體前、后壁的黏膜皺襞呈分叉狀。胃體大彎黏膜皺襞較粗而多，常呈腦回2023/2/1513賁門在食管與胃連接處，淡紅色的食管黏膜與橘紅色的胃黏膜形成明顯的分界線，兩者互相交錯(cuò)，構(gòu)成齒狀線2023/2/1514胃竇的黏膜皺襞容易因充氣而消失，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤(rùn)平滑。幽門呈圓形，常處于收縮關(guān)閉狀態(tài)，也可呈松弛開放狀態(tài)2023/2/1515消化性潰瘍發(fā)病的現(xiàn)代理念沒有胃酸就沒有潰瘍沒有Hp就沒有潰瘍復(fù)發(fā)一個(gè)健康的黏膜屏障就不會(huì)有潰瘍形成2023/2/1516胃及十二指腸黏膜的保護(hù)因素與損傷因素失調(diào)是PU主要原因。當(dāng)損傷因素增強(qiáng)和(或)保護(hù)因素削弱時(shí)就可發(fā)生潰瘍2023/2/1517胃黏膜損害因素增強(qiáng)胃酸及胃蛋白酶分泌過多幽門螺桿菌感染是形成十二指腸潰瘍的重要因素藥物因素（NSAID）神經(jīng)精神因素吸煙、遺傳、環(huán)境等其他危險(xiǎn)因素2023/2/1518胃粘膜保護(hù)作用減弱黏膜屏障與黏液/碳酸鹽屏障黏膜的血液循環(huán)和上皮細(xì)胞的更新前列腺素分泌減少表皮生長(zhǎng)因子分泌低下生長(zhǎng)抑素2023/2/1519胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素

早在1910年就有人提出“無酸就無潰瘍”，這是人類與PU作斗爭(zhēng)90余年來的經(jīng)典總結(jié)。胃酸是由壁細(xì)胞分泌的，約10億壁細(xì)胞分泌鹽酸23-25mmol/h，胃液PH為1.3-1.8。胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)變而來，它的生物活性取決于胃液PH，當(dāng)PH升高到4時(shí)，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促進(jìn)潰瘍的愈合，因此胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素？2023/2/1520在發(fā)現(xiàn)HP之前，PU治療后約80%病人一年后潰瘍復(fù)發(fā)。DU及GUHP檢出率分別在90%及80%以上。HP的根除可改變潰瘍的自然病程，使?jié)兊膹?fù)發(fā)率降至5%以下。當(dāng)前不少學(xué)者提出“HP感染-慢性胃炎-潰瘍形成”，認(rèn)為“沒有HP，就沒有潰瘍”的觀念將越來越受到關(guān)注2023/2/1521病理一部位與數(shù)目

GU

胃竇和胃體交界處，小彎，胃角附近后壁多于前壁

DU

球部，少數(shù)球后，前壁多見

對(duì)吻潰瘍：球部前、后壁各見一潰瘍吻合口潰瘍：多發(fā)于不耐酸的腸側(cè)數(shù)目多數(shù)單發(fā)，少數(shù)多發(fā)2023/2/1522二大小及形態(tài)大小:DUd＜

1cm;GUd＜2cm

少數(shù)d＞2cmd＞3-4cm

形狀：圓形或橢圓型；少數(shù)為線樣或霜降樣

三深度

淺者累及黏膜肌層，深者達(dá)肌層，甚至漿膜層，少數(shù)穿破漿膜層而穿孔，邊緣光滑，底部潔凈，附灰白或灰黃苔

2023/2/1523活動(dòng)性潰瘍：

潰瘍周圍常有炎癥、水腫，底覆厚苔。侵犯血管時(shí)引起出血，穿破漿膜層時(shí)引起穿孔潰瘍愈合期：

周圍黏膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面，底部肉芽纖維組織增生形成瘢痕，瘢痕收縮周圍黏膜皺襞集中2023/2/1524四愈合

一般4-8周，短者2-3周，長(zhǎng)者12周以上。多次復(fù)發(fā)或破壞過多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收縮或與周圍組織粘連，引起病變部位畸形和幽門梗阻2023/2/1525臨床表現(xiàn)2023/2/1526臨床特點(diǎn)1.慢性過程幾年，十幾年，甚至幾十年2.周期性發(fā)作發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)秋冬、冬春發(fā)作，天氣轉(zhuǎn)暖緩解3.節(jié)律性上腹疼

GU多于餐后1h痛---餐后痛

DU為饑餓疼，進(jìn)食緩解，有夜疼2023/2/1527癥狀1.上腹痛---主要癥狀

部位上中腹，劍下或偏右

性質(zhì)鈍痛、灼痛、脹痛、少數(shù)不疼，偶有劇痛，或饑餓樣不適感

持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)，1-2小時(shí)或更長(zhǎng)

范圍

GU如手掌大??；DU為拇指大小

誘因精神刺激

過度勞累

飲食不慎

氣候變化

進(jìn)食

饑餓

緩解辦法

2023/2/15282其他癥狀全身癥狀：

神經(jīng)精神癥狀：失眠，多夢(mèng)，心慌，悶氣植物神經(jīng)功能紊亂：多汗，緩脈消化道表現(xiàn)：

飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、流涎等2023/2/1529二體征

緩解期無癥狀發(fā)作期：GU上中腹或劍突下壓疼DU為上腹偏右局限性壓疼

少數(shù)因貧血出現(xiàn)面色蒼白，心率加快2023/2/1530三特殊類型的潰瘍

1.無癥狀潰瘍(15-35%)2.老年人潰瘍

3.復(fù)合潰瘍(5%)4.球后潰瘍

5.幽門管潰瘍6.巨大潰瘍

7.食管潰瘍8.吻合口潰瘍2023/2/1531四PU的診斷與鑒別診斷病史癥狀、體征胃鏡及組織學(xué)檢查2023/2/1532四PU的診斷與鑒別診斷胃癌潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱；組織學(xué)檢查2023/2/1533胃泌素瘤腫瘤小，多小于1cm，生長(zhǎng)緩慢，約50%為惡性；多發(fā)性潰瘍，發(fā)生于不典型部位；過高胃酸分泌難治性——抗?jié)冎委煙o效四PU的診斷與鑒別診斷2023/2/1534潰瘍病的臨床病理聯(lián)系消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)：長(zhǎng)期性；周期性；節(jié)律性其他癥狀

：除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕。全身癥狀可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，或有緩脈、多汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)不平衡的癥狀2023/2/1535男，49歲。賁門部可見一大小約0.4cm×1.2cm三角形潰瘍，內(nèi)附白苔2023/2/1536胃角中央可見一1.5cm×1.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附較厚的黃色壞死苔,周邊充血水腫；經(jīng)兩次病理活檢,確診為良性潰瘍2023/2/1537胃體小彎可見一1.0cm×2.2cm潰瘍內(nèi)附灰褐色壞死苔，周邊高度充血水腫，呈環(huán)堤樣2023/2/1538十二指腸球部前壁可見0.5cm×0.8cm不規(guī)則潰瘍，內(nèi)附黃厚苔，周邊充血水腫，伴有十二指腸球腔變形、狹窄十二指腸球部前壁可見一不規(guī)則深潰瘍，大小約1.0cm×1.2cm，上附黃厚壞死苔，周邊充血水腫、隆起2023/2/1539并發(fā)癥2023/2/1540潰瘍病的并發(fā)癥大量出血是本病最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病患者的20%～25%穿孔

幽門梗阻癌變

2023/2/1541男，51歲。十二指腸球部前壁可見一大小約1.2cm×1.4cm的紅褐色出血痂，周邊仍有鮮紅色血液溢出，球后環(huán)形皺襞清晰可見，未見病變及出血十二指腸球部前壁有大小約0.3cm×0.5cm潰瘍，可見鮮血自病灶涌出,通過幽門口流入胃腔

以正腎冷鹽水噴灑后，出血暫時(shí)停止2023/2/1542由于幽門管潰瘍反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致幽門口瘢痕攣縮而狹窄，加上十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期，更使幽門口腫脹封閉，形成幽門梗阻2023/2/1543胃體部可見約3.0cm×5.0cm范圍內(nèi)多發(fā)性大小不等的不規(guī)則結(jié)節(jié)隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅(jiān)硬如石2023/2/1544賁門口后壁處可見一1.2cm×1.8cm的菜花樣隆起，表面不平，充血水腫，伴有糜爛，脆易出血2023/2/1545胃角部可見一2.5cm×2.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附的黃色壞死苔，周邊糜爛浸潤(rùn)，脆易出血，基底僵硬，蠕動(dòng)缺失2023/2/1546預(yù)防和治療預(yù)防

要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，做到定時(shí)進(jìn)食、少食多餐、吃容易消化的軟食。避免吃生、冷、硬、粗糙、油膩、含纖維過多的食物。切忌暴飲暴食。

吃飯時(shí)要細(xì)嚼慢咽，這樣有助于消化吸收，從而減輕胃的負(fù)擔(dān)。應(yīng)忌飲濃茶、咖啡、酒類等；少吃容易產(chǎn)生脹氣的食物，如土豆、紅薯、洋蔥、煮黃豆等。戒煙，勿食辛辣刺激性強(qiáng)的食物。避免長(zhǎng)期進(jìn)食過熱、過酸及熏烤的食物。同時(shí)還應(yīng)避免長(zhǎng)期服用對(duì)胃粘膜有刺激的藥物，特別是阿司匹林、保太松、消炎痛、強(qiáng)的松等。另外，注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保持樂觀愉快的情緒，避免緊張、焦慮、憂郁

消除病因

藥物治療手術(shù)治療2023/2/1547目的消除病因，緩解癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)，避免并發(fā)癥發(fā)生一般治療

1生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過勞及精神緊張，必要時(shí)給安眠鎮(zhèn)靜藥2飲食定時(shí)定量，避免辛辣，過咸，濃茶，咖啡，戒煙酒；牛奶，豆?jié){3休息2023/2/1548二藥物治療1堿性抗酸藥；2抗膽堿能藥物；3促胃液素受體拮抗劑;4H2受體拮抗劑；5質(zhì)子泵抑制劑；6黏膜保護(hù)藥；7根除HP藥物。2023/2/1549特點(diǎn)迅速中和胃酸；明顯止疼；價(jià)格便宜；單用復(fù)發(fā)率高；作用中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、保護(hù)胃黏膜（氫氧化鋁）代表藥碳酸氫鈉（小蘇打）、碳酸鈣,

氫氧化鋁、氫氧化鎂、氧化鎂等復(fù)方制劑胃舒平,樂得胃,胃得樂1堿性抗酸藥2023/2/15502

抗膽堿能藥物代表藥三銨化合物：阿托品、顛茄；四銨化合物：普魯本辛、東莨菪堿等

副作用延緩胃排空，膀胱張力低下，心率增快，唾液和汗液減少等2023/2/1551第一代：西米替?。╟imitidine）甲氰咪胍0.2tid+0.4qn第二代：雷尼替丁（rinitidine)0.15bid或0.3qn第三代：法莫替?。╢amotidine）

20mgbid或40mgqn第四代：尼扎替丁（nizatidine）

0.15bid或0.3qn

羅沙替?。╮oxatidine）3H2受體拮抗劑2023/2/1552第一代：奧美拉唑（Omeprazole)以losec為代表；用法20mgqd

蘭索拉唑（Lansoprazole)以Takepron為代表；用法30mgqd

泮妥拉唑（pantoprazole）第二代雷貝拉唑(rabeprazole)以bolite為代表；用法10mgqd

耐信Losec的左旋對(duì)映體；用法20mgqd4質(zhì)子泵抑制劑2023/2/15535黏膜保護(hù)藥硫糖鋁1g，qid。三餐前、睡前服（在酸性環(huán)境中作用強(qiáng)）膠體鉍劑120mgqid前列腺素喜克潰，200ug，qid，4w副作用：腹瀉，子宮收縮，孕婦忌用2023/2/15546根除HP藥物根除Hp治療方案

1鉍劑+兩種抗生素鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4,bid,1w.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.4，bid，1W鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4,bid，1W2023/2/1555

2質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素

PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0，bid，1w

PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，bid，1w

PPI標(biāo)準(zhǔn)劑