利尿劑治療心衰的地位課件

2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州1利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展

2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州2利尿劑在心衰治療中地位和作用

1、利尿劑的最佳應(yīng)用是成功治療心衰的基石

(cornerstone)，05年基石地位沒有改變。2、利尿劑是治療心衰藥物治療中是唯一（Only）能控制體液潴留的藥物。2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州3利尿劑在心衰治療中地位和作用3、利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時--數(shù)天，為快速起效藥物，而其他4類則需數(shù)周至數(shù)月才能有明顯的效果。4、但利尿劑不能單獨(dú)用于治療心衰，要聯(lián)合其他治療心衰的有效藥物（β受體阻滯劑，ACEI和醛固酮受體拮抗劑、地高辛）因?yàn)椋核歉纳瓢Y狀的藥物2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州5循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)ACC’04會議上有報(bào)道，AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)研究，共入選105,000住院心衰病人，分為Cr>2mg/dl和Cr<2mg/dl兩組，70％的腎功能正常心衰病人和72％腎功能不全接受利尿劑治療。2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州6循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分組死亡率利尿劑治療沒有利尿劑治療Cr>2mmol/L7.8％5.5%Cr<2mmol/L3.3%2.7％因此，利尿劑可能對伴有腎功能不全的病人可能不利，但需要進(jìn)一步的研究。2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州7心衰目前的發(fā)病機(jī)制

惡性循環(huán)

臨床綜合征（水鈉潴留“水災(zāi)”排澇??！灌流不足）神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活心室（左）的進(jìn)行性重構(gòu)2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州9袢利尿劑是心衰的一線藥物

（優(yōu)先應(yīng)用藥物）

因此，髓袢利尿劑是優(yōu)選應(yīng)用于多數(shù)心力衰竭患者的利尿劑。噻嗪類利尿劑可以優(yōu)選應(yīng)用于高血壓性心力衰竭合并輕度液體潴留的患者，因?yàn)猷玎侯惱騽┛梢约訌?qiáng)抗高血壓作用。噻嗪類作為利尿劑在心衰領(lǐng)域的地位通常是作為在袢大劑量利尿劑無效的情況下聯(lián)合使用的藥物。2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州10

常用利尿劑的特性

起效時間

作用持續(xù)時間

評價

利尿劑

FENa劑量

口服

IV口服

IV口服峰

(Max%)(mg/d)（hr）（Min）

（hr）

(hr)作用(hr)

袢利尿劑：

心衰利尿單用有效

為一線藥物呋塞米

20-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低

系統(tǒng)性淤血，吸收

布米他尼

20-251-100.5562-31-3CrCI<30仍然有效系統(tǒng)性淤血，吸收

噻嗪類：

在袢利尿劑無效時，作為前者的聯(lián)合用藥。

雙克

5-825-2002126CrCI<30，無效

保鉀利

不作為單一利尿劑治療心衰，通常作為保鉀和袢利尿劑合用

螺內(nèi)酯

250－40048－7248－721－2D2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州11心力衰竭患者使用利尿劑治療應(yīng)注意的事項(xiàng)2005利尿劑比其他治療心力衰竭的藥物能夠更迅速地改善癥狀。它們可在幾小時或幾天內(nèi)減輕肺水腫和外周水腫。而洋地黃、ACEI或β-受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月才能顯示出臨床效果。利尿劑是唯一可充分控制心力衰竭液體潴留并治療心力衰竭的藥物。雖然洋地黃和小劑量ACEI藥可增加尿鈉排泄，但是如果不使用利尿劑，幾乎沒有心力衰竭患者能夠保持鈉平衡。以ACEI取代利尿劑，可能導(dǎo)致肺和外周充血。2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州13三、利尿劑的開始和維持治療

門診病人，應(yīng)從小劑量開始，逐步加量直至尿量排出增加和體重下降，通常使體重每日下降0.5-1kg左右。利尿治療的目標(biāo)是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）。體液潴留消除后，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持使用利尿劑以預(yù)防容量過多的發(fā)生。2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州14利尿劑的應(yīng)用利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在1－3天內(nèi)體重增加2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。

2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州15髓袢利尿劑

藥物起始每日劑量最大每日劑量布美他尼0.5～1.0mgqd或bid10mg呋塞米20～40mgqd或bid600mg托塞米10～20mgqd200mg噻嗪類利尿劑氯噻嗪250～500mgqd或bid1000mg氯噻酮12.5～25mg，qd100mg氫氯噻嗪25mg，qdorbid200mg吲噠帕胺2.5mg，1次5mg美托拉宗2.5mg，1次20mg

2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州17四、利尿劑的危險(xiǎn)性電解質(zhì)紊亂:低鈉、低鉀、低鎂（尤其兩種利尿劑并用時）高尿酸血癥、痛風(fēng)：神經(jīng)激素的激活：RAAS的激活

血漿腎素活性升高

AngII的升高

醛固酮水平的升高2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州18利尿劑的危險(xiǎn)性

利尿劑過量：血壓下降、腎功能損害和運(yùn)動耐力下降，這種情況需要和心衰的惡化引起低血壓和氮質(zhì)血癥相鑒別，因?yàn)槿缬珊笳咭饝?yīng)保持原有利尿劑的劑量，而前者要減少減少利尿劑劑量，其鑒別要點(diǎn)就是判斷有否體液的潴留。

2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州19如果有電解質(zhì)紊亂，應(yīng)積極處理并且繼續(xù)使用利尿劑。如果在達(dá)到治療目標(biāo)前出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，醫(yī)師可選擇減慢利尿劑速度，但是只要患者沒有出現(xiàn)癥狀，即使應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致輕、中度血壓下降或腎功能受影響，也應(yīng)當(dāng)維持利尿，直至消除液體潴留。過分在意低血壓或氮質(zhì)血癥，可能導(dǎo)致利尿劑用量不足和難治性水腫狀態(tài)。持續(xù)容量負(fù)荷過重不僅與癥狀有關(guān)，而且還影響其他治療心力衰竭藥物的療效和安全以及患者對藥物的反應(yīng)。2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州21對利尿劑的反應(yīng)取決于藥物濃度及其進(jìn)入血液的時程。輕度心力衰竭患者對小劑量利尿劑反應(yīng)良好，因?yàn)榛颊邚哪c道迅速吸收利尿劑并且迅速將藥物釋放到腎小管。但是，隨著心力衰竭的發(fā)展，腸道水腫或灌注不足可導(dǎo)致藥物吸收延緩，并且腎灌注和功能下降可影響藥物的釋放。心力衰竭臨床進(jìn)展以需要增大利尿劑劑量為特征。2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州22五、利尿劑抵抗定義：機(jī)體對最大藥物（利尿劑）治療無反應(yīng)或反應(yīng)不足的狀態(tài)。對這種病人需要更積極的強(qiáng)化治療，但是這種病人的死亡率高。2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州23利尿劑抵抗解決的對策1、避免應(yīng)用非甾體醇抗炎藥（NSAID），因此類藥可通過影響前列腺素的合成而引起腎濾過率的下降（消炎痛和阿司匹林等）。2、靜脈用利尿劑：心衰病人胃腸道淤血水腫，影響藥物的吸收，導(dǎo)致療效的降低，可以用靜脈用藥以增加療效。2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州25分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥有一組研究對嚴(yán)重心衰病人進(jìn)行24h連續(xù)靜脈給藥或1天2次靜脈推注給藥，結(jié)果，兩組的利尿效果一致，神經(jīng)激活程度無明顯差別，兩種方法是等效的ScandJClinLabInvest.1997;57(4):361-72023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州26分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥另有研究表明，在嚴(yán)重心衰病人中應(yīng)用大劑量速尿比較（單次靜推或20％總劑量靜推后給予8小時連續(xù)靜脈給藥）的療效和副作用，結(jié)果連續(xù)給藥組效果利尿效果比單次靜推組好，而且未發(fā)現(xiàn)有聽力喪失的病人，而單次靜推引起5例聽力的喪失（5/20）作者認(rèn)為連續(xù)靜脈給藥比單次靜推速尿的療效好，副作用小。（JAmCollCardiol.1996；28(2):376-82）2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州29劑量？？持續(xù)靜脈用速尿的劑量一般推薦為1－5mg/h,但幾個臨床試驗(yàn)劑量較大，有高達(dá)20mg/h然后又逐步增加到160mg/h

（vanMeyelJJ

JInternMed.1994235(4):329-34.）。2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州30

目前為止，沒有大型臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明容量過多心衰病人的最佳治療策略和方案。根據(jù)目前的一些資料，現(xiàn)在推薦按如下方案進(jìn)行處理，沒有效果則應(yīng)采用血液透析。

2023/2/8DrHong全國心衰講習(xí)班泉州31容量過多

呋塞米50mgIV

2－3h內(nèi)評價利尿反應(yīng)

如果利尿不足，呋塞米100mgIV

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