培訓(xùn)資料-年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核課件

2012年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核（慢性病管理服務(wù)）長春市疾病預(yù)防控制中心國家考核分三部分一、日常監(jiān)測數(shù)據(jù)考核指標(biāo)部分（單獨(dú)計(jì)分為100分，占總分中的30分）按照公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011版的要求，建立高血壓、糖尿病管理檔案并提供相關(guān)服務(wù)的患者數(shù)，數(shù)據(jù)資料來源2011年醫(yī)改進(jìn)展季度監(jiān)測數(shù)據(jù)。二、自查報(bào)告考核指標(biāo)部分（單獨(dú)計(jì)分為100分，占總分中的10分）

由省衛(wèi)生廳撰寫。三、現(xiàn)場抽查考核指標(biāo)部分（單獨(dú)計(jì)分為100分，占總分中的60分）考核對象為省市縣三級衛(wèi)生行政部門、財(cái)政部門及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)場抽查考核部分一、考核內(nèi)容二、考核方法三、需要準(zhǔn)備的資料四、需要注意的問題五、需要明確的問題一、考核內(nèi)容（一）公共衛(wèi)生服務(wù)均等化高血壓、糖尿病患者健康管理情況1、服務(wù)對象2、服務(wù)內(nèi)容3、圍繞公共衛(wèi)生服務(wù)均等化慢病管理社區(qū)應(yīng)開展工作總結(jié)：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要對轄區(qū)慢病患者實(shí)行動態(tài)管理①實(shí)實(shí)在在建檔②篩查發(fā)現(xiàn)慢病病人③規(guī)范化動態(tài)管理一、考核內(nèi)容公共衛(wèi)生服務(wù)均等化高血壓、糖尿病患者健康管理1、服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。2、服務(wù)內(nèi)容：對確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者建立健康檔案、定期干預(yù)指導(dǎo)和隨訪。①篩查：通過門診、健康體檢、建立居民健康檔案等途徑發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。②隨訪評估：每年提供4次面對面的隨訪（糖尿病患者提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，根據(jù)患者血壓、血糖控制情況評估，評估分類有控制滿意、不滿意、不良反應(yīng)、并發(fā)癥4類，根據(jù)情況進(jìn)行換藥或轉(zhuǎn)診的建議）。③分類干預(yù)：根據(jù)評估結(jié)果提出下一步用藥和生活方式干預(yù)指導(dǎo)。④健康體檢：每年一次全面健康體檢一、考核內(nèi)容3、圍繞公共衛(wèi)生服務(wù)均等化慢病管理社區(qū)應(yīng)開展相應(yīng)的工作還有：①全科醫(yī)生對35歲以上患者首診測量血壓：每位就診的35歲以上居民要對其進(jìn)行免費(fèi)血壓測量，并將測量結(jié)果記錄在登記本上。②開展健康促進(jìn)：高血壓、糖尿病宣傳日開展宣傳咨詢活動，舉辦健康知識講座，印刷、發(fā)放宣傳材料。③營造社區(qū)慢病防控支持性環(huán)境：有大BMI尺、中國居民膳食寶塔掛圖、免費(fèi)測血壓、體重等測量工具、組織病人成立自我管理活動小組開展活動。以上各種工作均需要有相應(yīng)的文字資料及影像資料配套存檔。三、需要準(zhǔn)備的資料（一）轄區(qū)慢性病管理基礎(chǔ)資料（人口數(shù)、各種慢性病患者登記人數(shù)、規(guī)范化管理人數(shù)、控制人數(shù)及相應(yīng)的率）。備齊2011年以來每月慢病病人管理統(tǒng)計(jì)表。（二）35歲以上首診血壓測量登記（登記上要有血壓測量值，對測出的高血壓患者開展建檔管理）（三）轄區(qū)各種慢病病人管理登記本（按病種分類登記，每位病人都要登記建檔管理）三、需要準(zhǔn)備的資料（四）慢病高危人群篩查登記（檔案管理中是否有高危人群的特殊標(biāo)識）（五）社區(qū)慢病管理制度及各種慢病管理流程圖（是否上墻）（六）社區(qū)開展宣傳教育或健康干預(yù)講座的相關(guān)資料，可與全民健身生活方式示范區(qū)創(chuàng)建相結(jié)合（活動方案、宣傳內(nèi)容、講義、影像資料）（七）轄區(qū)各種慢病病人檔案資料管理（按不同顏色標(biāo)識進(jìn)行分類規(guī)范化管理），排放有序。國家檢查時(shí)將任意采取3種抽查的辦法①直接抽取紙質(zhì)檔案②用登記本流水號抽檔案③直接在電腦隨機(jī)選。四、需要注意的問題（一）要有專人負(fù)責(zé)慢病管理工作，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)上報(bào)轄區(qū)內(nèi)各種慢病病人登記、規(guī)范化管理及控制病人的底數(shù)及管理率（報(bào)表要及時(shí)，數(shù)據(jù)要求上下一致）。負(fù)責(zé)對上級檢查的對口接待工作。（二）每一位慢病病人檔案資料要齊全，要有個(gè)人基本信息表、一年一度的健康體檢表、隨訪表、病情嚴(yán)重的患者還需有轉(zhuǎn)診單。（三）慢病病人檔案資料中各種信息表項(xiàng)目填寫一定要完整、不要缺項(xiàng)漏項(xiàng)；隨訪按季度開展一年至少四次。（四）要與慢病病人及家屬建立良好的醫(yī)患服務(wù)關(guān)系，保證一年四次面對面的隨訪，一次全面體檢，聯(lián)系方式要保持暢通。五、需要明確的問題（二）明確高血壓及糖尿病的概念1、高血壓：非同日3次測量血壓，收縮壓≥140㎜Hg和（或）舒張壓≥90㎜Hg。可初步診斷為高血壓。2、糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L；餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L或糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L。五、需要明確的問題（三）?慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群特征。慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：1、血壓水平為130-139/85-89mmHg；2、現(xiàn)在吸煙者；3、空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；4、血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；5、男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。五、需要明確的問題（四）各種率的指標(biāo)及計(jì)算方法：1、高血壓（糖尿?。┗颊呓】倒芾砺?年內(nèi)已管理高血壓（糖尿病）人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓（糖尿?。┗颊呖?cè)藬?shù)*100%（登記率高血壓35%，糖尿病65%）分子：進(jìn)行登記管理的所有高血壓患者總數(shù)分母：轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)=轄區(qū)內(nèi)18歲以上人口數(shù)*本?。ó?dāng)?shù)兀┗疾÷瘦爡^(qū)內(nèi)18歲以上人口數(shù)：來自上一年統(tǒng)計(jì)年鑒患病率（全國）：高血壓：18.8%

糖尿病：9.7%五、需要明確的問題4、舉例說明：以長春市2012年3月份慢病病人管理統(tǒng)計(jì)表中朝陽區(qū)南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)告數(shù)據(jù)單位人口數(shù)建檔人數(shù)高血壓糖尿病重性精神疾病惡性腫瘤登記人數(shù)規(guī)范化管理人數(shù)控制人數(shù)登記人數(shù)規(guī)范化管理人數(shù)控制人數(shù)登記人數(shù)登記人數(shù)南站3027620126281222501406156513317831458高血壓健康管理率=（2812/30276*0.82*0.188）*100=60%（≥35%）高血壓規(guī)范健康管理率=（2250/2812）*100=80%（≥80%）高血壓控制率=(1406/2812）*100=50%（≥50%）糖尿病健康管理率=（1565/30276*0.82*0.097）*100=65%（≥65%）糖尿病規(guī)范健康管理率=（1331/1565）*100=85%（≥85%）糖尿病控制率=（783/1565）*100=50%（≥50%）五、需要明確的問題（五）隨訪工作：1、必須面對面隨訪，電話隨訪信息不可靠。2、不能空項(xiàng)，BMI計(jì)算；帶橫線的項(xiàng)目（如體重、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽等）下方要填寫下次隨訪時(shí)達(dá)到的目標(biāo)。3、不能出現(xiàn)明顯的邏輯錯(cuò)誤（例如血壓血糖值超過正常患者還不服藥且在隨訪分類中還確定為控制滿意）。4、用藥指導(dǎo)及干預(yù)工作不能千篇一律，要因人因病情而異。對于患者依從性好，堅(jiān)持規(guī)律服藥而血壓（血糖）沒有控制達(dá)標(biāo)的情況，要增加劑量或調(diào)整用藥。對于病情嚴(yán)重的患者要建議其轉(zhuǎn)診并2周后進(jìn)行再次隨訪。5、2011年9月以后新建檔的病人必須使用2011版隨訪表。以往建檔管理的慢病病人的隨訪表也要及時(shí)更新。五、需要明確的問題（六）健康體檢工作：1、要有體檢通知。2、慢病病人及60歲以上老人至少一年一次全面體檢，體檢表要放入本人檔案資料中。3、體檢項(xiàng)目要按照2011版基本公共衛(wèi)生