內(nèi)科學(xué)肺栓塞教案課件

肺血栓栓塞癥

(Pulmonarythromboembolism，PTE)

呼吸科況九龍

學(xué)習(xí)目標(biāo)

（一）了解肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)和危險因素（二）熟悉肺血栓栓塞癥病因和發(fā)病機理（三）掌握肺血栓栓塞癥診斷和治療肺栓塞（pulmonaryembolism）是指各種栓子（嵌塞物質(zhì)）進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)為其發(fā)病原因所引起的病理變化或臨床一組疾病狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。栓子栓子靜脈血栓栓塞癥現(xiàn)代概念流行病學(xué)肺血栓栓塞是常見病PTE的特點是三高：高發(fā)病率高死亡率，20%~30%

高誤、漏診率，70%~90%

“多發(fā)而少見”不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫未能積極開展預(yù)防正確診斷、及時治療、死亡率可大幅下降學(xué)習(xí)目標(biāo)

（一）了解肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)和危險因素（二）熟悉肺血栓栓塞癥病因和發(fā)病機理（三）掌握肺血栓栓塞癥診斷和治療導(dǎo)致VTE的三大影響因素1856年Virchow指出：血流的瘀滯、血管壁的損傷及高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。病理、病理生理病理生理機械阻塞的作用

—直接影響呼吸系統(tǒng)及心血管的功能神經(jīng)體液因素

—導(dǎo)致多種功能和代謝變化病理生理

對呼吸功能的影響

—肺梗死

—肺不張

—支氣管痙攣

—通氣/血流比例失調(diào)神經(jīng)體液介質(zhì)的變化血栓栓子血小板脫顆粒血管活性物質(zhì)肺神經(jīng)受體呼吸困難咳嗽心率加快肺非呼吸代謝功能血小板活化因子血小板脂膜產(chǎn)生的12—脂氧化酶激活中性粒細胞釋放血管活性物質(zhì)和氧自由基血管收縮，血管通透性腺嘌呤二磷酸腺苷核苷酸兒茶酚胺組織胺前列腺素H2緩激肽FDP5-羥色胺血小板活化因子損傷刺激釋放肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動徐緩、呼吸停止肺—冠狀動脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭病理及病理生理小結(jié)肺血栓肺血管堵塞神經(jīng)體液因素肺血管收縮支氣管收縮肺動脈高壓通氣血液不均衡低氧血癥急性肺心病心搏出量減少休克臨床表現(xiàn)?

呼吸困難（84-90%）?

胸痛（40-70%）

—胸膜炎性胸痛

—心絞痛樣胸痛?

暈厥（11-20%）?咯血（11-30%）?煩躁不安，驚恐，瀕死感?心悸?

咳嗽，喘息?其他癥狀—表現(xiàn)多樣，缺乏特異性臨床表現(xiàn)?呼吸急促（70%）

?心動過速（30-40%）

?血壓變化

?發(fā)熱（43%）

?發(fā)紺（11-16%）

?哮鳴音（5%），濕羅音（18-51%）?胸膜炎的相應(yīng)體征?肺動脈高壓的體征

?右心擴大的體征

?右心功能不全的體征

?深靜脈血栓形成的體征

體征巨大肺栓塞常于手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生：患者突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。肺梗死的臨床表現(xiàn)1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形陰影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓盆腔靜脈區(qū)反復(fù)脫落小栓子，引起反復(fù)肺栓塞。肺血管內(nèi)皮細胞功能障礙，使纖溶活性降低，血栓不易清除。胸片：肺心病表現(xiàn)：右心室擴張和肥厚肺動脈內(nèi)血栓機化：肺栓塞栓子機化造成肺動脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化ECG

示：右心室肥厚，心電軸右偏肺栓塞后非特異的臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱：肺栓塞后發(fā)熱常見，早期高熱（>39oC），低熱可一周以上。但發(fā)熱6日以上者應(yīng)除外其它疾病。（2）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。

（3）急性腹痛：如有橫膈胸膜炎或充血性臟器腫大時可伴有急性腹痛。（4）無菌性肺膿腫。（5）無癥狀的肺部結(jié)節(jié)。肺梗塞后綜合征:肺栓塞后5-15天出現(xiàn)類似心肌梗塞后綜合征，如發(fā)熱、胸骨后疼痛、胸膜炎、白細胞增多及血沉快等。診斷肺栓塞的癥狀及體征均不具有特異性要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題——腦中有“弦”需及時行輔助檢查確診輔助檢查血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖D-二聚體CT肺動脈造影（CTPA)核素肺通氣/灌注掃描磁共振肺動脈造影(MRPA)肺動脈造影（PAA)血氣分析

低氧血癥低碳酸血癥肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大

P(A-a)O2=150-1.25×PaCO2-PaO2心電圖

V1-4T波改變和ST段異常（42%）

SⅠQⅢTⅢ征完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波電軸右偏

—

注意動態(tài)觀察心電圖的變化心電圖I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)V1V3V2V4胸部X線平片異常率約占84%

—肺血管紋理變細，稀疏或消失

—肺野局部浸潤影

—以胸膜為基底的實變影

—患側(cè)膈肌抬高

—胸腔積液

—右下肺動脈干增寬或伴截斷征

—肺動脈段膨隆

—右心室增大胸部X線平片超聲心動圖直接顯示肺動脈主干的栓塞右室壁運動減弱右室及右房增大主肺動脈擴張，三尖瓣返流速度增加下腔靜脈內(nèi)徑增大

—這些征象說明肺動脈高壓，右室高負(fù)荷，肺原性心臟病，提示或高度懷疑PTE，但不能作為PTE的確診標(biāo)準(zhǔn)。超聲心動圖無創(chuàng)傷，簡便易行，可隨時在床邊進行鑒別診斷意義判斷溶栓療效的重要方法

外周血管超聲檢查—探測到下肢深靜脈血栓

床旁超聲檢查是急診情況下最重要最實用的診斷工具超聲心動圖D-二聚體(D-Dimer,DD)交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物敏感性92-100%，特異性40-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，ELISA:500ug/l作為溶栓治療的檢測和療效判斷的指標(biāo)判別新舊血栓觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管DD正常，還應(yīng)進行其他檢查CT肺動脈造影(CTPA)敏感性為90-100%，特異性為92-100%無創(chuàng)檢查肺栓塞診斷的首選方法（2003，英國胸科學(xué)會）CT肺動脈造影(CTPA)直接征象

—管腔部分或完全性充盈缺損

—漂浮征，軌道征

—管壁不規(guī)則

—血栓鈣化CT肺動脈造影(CTPA)間接征象

—馬賽克征

—肺梗死征象

—胸腔積液

—主肺動脈或左右肺動脈擴張

—右心擴大CT肺動脈造影(CTPA)CT肺動脈造影(CTPA)核素肺通氣/灌注掃描肺灌注掃描

—應(yīng)用99mTc標(biāo)記的人血清白蛋白微粒（直徑在20~90μm之間）靜脈注射，可一過性嵌頓在肺毛細血管或肺小動脈內(nèi)，而嵌頓的微粒數(shù)量與局部肺血流量成正比，通過體外測定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量肺通氣顯像

—是將放射性惰性氣體或氣溶膠吸入氣道和肺泡內(nèi),用放射性顯像裝置體外探測雙肺內(nèi)的放射性分布。核素肺通氣/灌注掃描陽性標(biāo)準(zhǔn)2個或2個以上呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，或出現(xiàn)多發(fā)性亞肺段分布的灌注缺損。肺通氣顯像正常，灌注缺損區(qū)通氣顯像有明顯放射性充填，即所謂V/Q不匹配。多數(shù)同時存在下肢深靜脈顯像異常。

如三項同時滿足，肺栓塞診斷的準(zhǔn)確性可達96%以上。陰性標(biāo)準(zhǔn)肺血流灌注未見異常；或灌注缺損區(qū)不呈肺段分布，形態(tài)不規(guī)則，且通氣異常區(qū)域與灌注缺損區(qū)分布一致，即V/Q匹配。肺灌注異常，但X線胸片可見心影增大，縱膈影抬高，胸膜增厚，胸腔積液，肺實質(zhì)病變和肺大皰等病變，其病變部位與灌注異常部位一致。通氣掃描灌注掃描核素肺通氣/灌注掃描磁共振成像肺動脈造影（MRPA)敏感性為75-100%，特異性為95-100%對亞肺段栓塞的診斷受限常見的肺栓塞征象類似肺動脈造影適用于碘造影劑過敏的患者掃描失敗MRA第一時像MRA第二時像評價：磁共振檢查技術(shù)要求高，影響因素多。如果技術(shù)成功，是很有價值的檢查方法。實際應(yīng)用推廣要努力肺動脈造影(PA)直接征象:--血管內(nèi)造影劑充盈缺損

--血管樹修剪征

--造影劑排空延遲間接征象

--造影劑流動緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲肺動脈造影(PA)敏感性98%,特異性95-98%有創(chuàng)檢查臨床需求減少診斷根據(jù)臨床情況疑診PTE—危險因素，臨床癥狀；ECG，X線胸片

—D-Dimer檢測

—超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排確診檢查

—核素V/Q,CTPA,MRPA,PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素—求因

——中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦臨床診斷評價評分表

急性肺栓塞診斷流程圖肺栓塞的臨床分型大面積PTE:臨床表現(xiàn)為休克或低血壓

—標(biāo)準(zhǔn):ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上，除外其他引起血壓下降的因素非大面積PTE:

—次大面積PTE:有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病肺炎特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓主動脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥其他原因所致的休克急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對患者進行危險度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。危險度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價。急性肺栓塞危險度分層危險度分層的常用指標(biāo)急性肺栓塞危險度分層治療

一般處理呼吸循環(huán)支持治療栓溶治療抗凝治療介入治療手術(shù)治療治療一般處理

—監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

—吸氧

—呼吸支持—無創(chuàng)，勿做氣管切開

—血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺等溶栓治療目的：

—溶解肺動脈內(nèi)血栓，迅速降低肺動脈壓，改善右心功能

—減少或消除對左室舒張功能影響改善左心功能及心源性休克

—改善肺灌注，預(yù)防慢性肺動脈高壓及遠期預(yù)后

—溶解深靜脈血栓、防止反復(fù)栓塞

溶栓治療適應(yīng)癥

—大面積PTE—次大面積PTE時間窗

—<2周

—<3周

—越早越好（國內(nèi)<1周療效達90%）溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥：6個月內(nèi)有活動性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：①2周內(nèi)大手術(shù)、器官活檢或不易壓迫的血管穿刺；②2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；③10天內(nèi)胃腸道出血；④15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg；⑦心肺復(fù)蘇術(shù)后；⑧血小板計數(shù)低于100×109/L；⑨妊娠、分娩后2周之內(nèi)的；⑩感染性心內(nèi)膜炎；11嚴(yán)重肝腎功能不全；12糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；13明確慢性栓塞性肺動脈高壓而無近期新發(fā)肺栓塞溶栓藥物尿激酶（UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓方案UK：負(fù)荷量4400IU/Kg，靜注10min，隨后以2200IU/(Kg.h)持續(xù)靜滴12hUK：20000IU/Kg持續(xù)靜滴2hSK：250000IU靜注30min，隨后以

100000IU/(Kg.h)持續(xù)靜滴24hrtPA：50mg持續(xù)靜滴2h溶栓治療溶栓后每4小時測定APTT，低于正常值的兩倍時，開始肝素治療肝素治療后1-2天加用華發(fā)林，起始劑量3-5mg與肝素/低分子肝素至少重疊4－5d。當(dāng)連續(xù)2d

INR達2.5(2－3)，或PT至1.5-2.5倍時，即可停用肝素。達到治療水平前，每日測INR。溶栓完畢后應(yīng)注意對臨床及相關(guān)輔助檢查情況進行動態(tài)觀察，及時評估療效。抗凝治療的目的阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通過機體內(nèi)源纖溶作用使已存在的血栓縮小或溶解抗凝治療的意義迅速改善消除PTE癥狀降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費用較低抗凝治療的適應(yīng)癥不伴血流動力學(xué)障礙及右心功能不全的非大面積急性PTE非近端肢體的DVT臨床高度懷疑PTEPTE溶栓后的抗凝治療抗凝治療的禁忌癥活動性內(nèi)臟出血凝血機制障礙血小板減少癥（<100×109）嚴(yán)重的未控制的高血壓（180/110mmHg)急性細菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全臨床常用抗凝藥物

普通肝素低分子肝素華發(fā)林普通肝素的使用方法持續(xù)靜脈泵入：首劑負(fù)荷量80u/Kg(或3000-5000u靜推）繼之以18u/Kg/h泵入間歇皮下注射：一般先靜注3000-5000u，然后按250u/Kg，q12h皮下注射普通肝素的使用方法監(jiān)測APTT調(diào)整肝素用量關(guān)注肝素引起的血小板減少癥（HIT)低分子肝素根據(jù)體重給藥不同低分子肝素的計量不同監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子的活性華發(fā)林在肝素/低分子肝素應(yīng)用后第1-3天加用初始劑量為3-5mg/d與肝素重疊4-5天IN