下消化道出血伴失血性休克護(hù)理查房課件

下消化道出血

伴失血性休克護(hù)理教學(xué)查房ICU主要內(nèi)容

一、疾病相關(guān)知識(shí)二、病史介紹及病史演變?nèi)?、輔助檢查四、護(hù)理體檢五、護(hù)理診斷及措施六、小結(jié)一、疾病相關(guān)知識(shí)消化道一、疾病相關(guān)知識(shí)下消化道出血的主要病因：結(jié)腸癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸形）、粘膜下腫物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病、淋巴瘤等結(jié)腸段的腫塊有潰瘍一、疾病相關(guān)知識(shí)小腸血管畸形出血？小腸血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常無(wú)特殊的臨床癥狀和體征，早期為隱匿性出血或慢性出血，常因反復(fù)消化道出血或消化道大出血而就診。可呈現(xiàn)貧血。癥狀可持續(xù)發(fā)生，也可呈間歇性或階段性。因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，以致得不到治愈，或者給予錯(cuò)誤的手術(shù)治療。一、疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：血便根據(jù)出血的部位、出血量及出血速度的不同，臨床表現(xiàn)不同下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則為暗紅色。肛門(mén)或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。慢性出血，出血量<400ml則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多（>1000ml），則可出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚至?xí)炟省⑺闹?、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。一、疾病相關(guān)知識(shí)輔助檢查：1、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2、胃管吸引：如抽出的胃液內(nèi)無(wú)血液而又有膽汁，則可肯定出血來(lái)自下消化道。3、內(nèi)鏡檢查：十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。4、選擇性血管造影：通過(guò)數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。一、疾病相關(guān)知識(shí)治療1、病因治療：根據(jù)不同病因采取不同的治療方法，如藥物治療，內(nèi)鏡治療，外科手術(shù)治療。2、維持有效循環(huán)血容量：急性大量出血時(shí)，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降；血紅蛋白低于60g/l，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時(shí)，應(yīng)考慮輸血。要避免輸血、輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。3、止血治療：

血酶或云南白藥保留灌腸、血管活性藥物、急癥手術(shù)二、病史介紹及病史演變患者史丹，女，21歲?；颊咭颉氨阊?0余天，加重一天”入院。患者系10天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)黑便，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心，嘔吐，未予重視，當(dāng)天再次排便時(shí)出現(xiàn)血便，暗紅色，量多，伴心慌、胸悶，在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)明顯好轉(zhuǎn)，漸進(jìn)加重，便血增多，8次/天，量多，于2015-9-13來(lái)我院就診，擬“下消化道出血、失血性休克”入住急診外科。當(dāng)日查血紅蛋白70g/l,外院結(jié)腸鏡、胃鏡未見(jiàn)明顯出血性病變。因活動(dòng)性出血加重，呈鮮紅色血便，量約1500ml,多巴胺維持血壓70/50mmHg，于2015-9-14在全麻下急行“剖腹探查術(shù)+部分小腸切除術(shù)+端側(cè)吻合術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。二、病史介紹及病史演變9月14日：患者較煩躁，為防止意外脫管及跌倒墜床，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜處理。血?dú)夥治鍪锯?.0mmol/l,乳酸6.8mmol/l,血紅蛋白37g/l,遵醫(yī)囑予糾酸、補(bǔ)鉀，輸血及白蛋白處理。9月15日：患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚，自主呼吸恢復(fù)，遵醫(yī)囑予拔出氣管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，能自主咳痰。9月16日：解暗紅色血便，量少，全身水腫較前減輕，生命體征穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)回急診外科繼續(xù)治療。三、輔助檢查血?dú)夥治鯬HPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸mmol/L鉀mmol/LHbg/L9月14日7.2457241.718.56.813.0379月15日16:307.42814834.522.46.952.9659月15日22:087.58116631.527.63.203.47719月16日0.80三、輔助檢查生化檢查鉀mmol/LHCO3-mmol/L總蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3.38↓15.4↓20.0↓10.0↓10.0↓1510.39↑9月15日2.87↓31.0↑40.1↓23.6↓15.6↓44↑8.15↑9月16日3.9130.046.8↓29.4↓17.4↓255.47三、輔助檢查血常規(guī)WBC10?9/L嗜中性粒細(xì)胞百分比%淋巴細(xì)胞百分比%嗜酸性粒細(xì)胞百分比%RBC10?12/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞比容%血小板計(jì)數(shù)10?9/L血小板壓積%9月14日5.8369.422.300.00↓0.73↓22↓6.80↓39↓0.05↓9月15日12.69↑83.34↑12.84↓0.04↓2.91↓86↓24.9↓63↓0.08↓9月16日8.0584.31↑10.82↓0.10↓3.01↓90↓27.10↓71↓0.09↓四、護(hù)理體檢入室床旁護(hù)理體檢意識(shí)：麻醉未醒瞳孔：等大等圓，雙瞳孔3mm，對(duì)光反射靈敏生命體征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO291%，自主呼吸弱，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸肺部聽(tīng)診:雙肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及動(dòng)脈測(cè)壓管全身高度水腫評(píng)分：壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估16分，跌倒墜床評(píng)分20分，管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估16分

五、護(hù)理診斷及措施首優(yōu)問(wèn)題體液不足低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道無(wú)效組織灌注改變酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

五、護(hù)理診斷及措施P1體液不足—與小腸血管畸形致大量出血、禁食、液體攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時(shí)補(bǔ)充體液，維持循環(huán)穩(wěn)定1、患者術(shù)前解數(shù)次血便且量多，建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液2、觀察和記錄出入量（出入量，血便量）3、密切觀察生命體征變化及神志變化。4、行有床動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓變化（75~131/40~94mmHg）5、患者入室時(shí)心率快(152次/分），血壓偏低（75/40mmHg)，升壓藥的使用(5%GS50ml+去甲腎6mg以8ml/h泵入9.15停用去甲腎）評(píng)價(jià)：9.16患者體液得到補(bǔ)充，血壓（120/80mmHg左右)及心率(100次/分左右）基本恢復(fù)至正常水平

五、護(hù)理診斷及措施P2低效性呼吸型態(tài)—與麻醉及大量失血自主呼吸能力減弱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠保持良好的呼吸狀況,無(wú)呼吸困難和紫紺,動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡?、患者入室后自主呼吸微弱，帶入喉罩急請(qǐng)麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸

2、循環(huán)穩(wěn)定后予半臥位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善3、帶氣管插管時(shí)，保持氣道通暢，防止插管移位。4、拔管后及時(shí)給氧，予肺部體療（霧化吸入，深呼吸，胸部叩擊，胸部震顫或可使用振動(dòng)排痰機(jī)）4、密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律、深淺的變化等評(píng)價(jià)：9.16日患者順利拔管，自主呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋祷菊！?/p>

五、護(hù)理診斷及措施P3清理呼吸道無(wú)效—與人工氣道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，能自行咳出痰液1、帶氣管插管期間按需吸痰，及時(shí)清除口腔及氣道分泌物，觀察痰液的量，色及性狀2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防感染3、Q2h翻身拍背，腹部切口處予腹帶綁定，護(hù)士雙手加壓固定切口旁皮膚，囑其深呼吸，咳嗽排痰4、化痰藥物及霧化的應(yīng)用：9.15予以氨溴索45mg/次靜脈推注（全天共給予三次,共135mg）11:00拔除氣管插管后予以霧化吸入一次5、補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)患者咳嗽咳痰的能力評(píng)價(jià)：9.16患者能自行咳出少許痰液

五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）—與失血性休克，長(zhǎng)期大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復(fù)正常，無(wú)電解質(zhì)紊亂1、注意患者是否有酸堿失衡及低鉀血癥的臨床表現(xiàn)（腹脹，惡心，心律失常等）2、及時(shí)遵醫(yī)囑抽取標(biāo)本送檢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)酸堿（PH值7.245~7.581，HCO3-18.5~27.6mmol/L,PaCO241.7~31.5mmHg）及電解質(zhì)變化(鉀2.9~3.91mmol/L）3、密切監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿量變化，關(guān)注有無(wú)便血及便血的量，色等（9.15解鮮血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便兩次量約100ml）立即告知醫(yī)師，未給予特殊處理

五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）—與失血性休克，長(zhǎng)期大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復(fù)正常，無(wú)電解質(zhì)紊亂4.在保證患者尿量的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑予以10%氯化鉀靜脈輸入（9.145%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h泵入,9.15予靜脈輸液中補(bǔ)鉀）評(píng)價(jià)：患者酸堿仍呈失衡狀態(tài)，但較前好轉(zhuǎn)；9.16化驗(yàn)顯示血鉀3.91mmol/L,未見(jiàn)其他電解質(zhì)紊亂

五、護(hù)理診斷及措施P8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量---與下消化道出血血液丟失過(guò)多；限制飲食，營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)情況得到改善1、監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)／惡化的化驗(yàn)指標(biāo)(9.14—9.16日，白蛋白10~29.4g/L，Hb22~90g/L，WBC計(jì)數(shù)基本正常)2、遵醫(yī)囑予以靜脈營(yíng)養(yǎng)（氨基酸，耐能等所需物質(zhì)），患者在科期間補(bǔ)充（紅細(xì)胞6U，血漿950ml，白蛋白20g)3、待腸道功能恢復(fù)，考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者現(xiàn)階段減輕腸道負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)：9.16化驗(yàn)顯示患者血清白蛋白及血紅蛋白仍偏低，但較入科時(shí)明顯改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常

五、護(hù)理診斷及措施P9有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與嚴(yán)重低蛋白血癥、水腫、頻繁血便有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持皮膚完整性1、定期觀察水腫部位（入室時(shí)全身水腫明顯，9.16水腫較前明顯消退），按時(shí)翻身Q2h，關(guān)注肛周皮膚2、遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)充膠體(9.14-9.16日，患者共輸注RBC6U，血漿950ml,白蛋白20g)以提高膠體滲透壓，并適當(dāng)利尿(該患者只因尿少，于9.15遵醫(yī)囑予以托拉塞米30mg分兩次靜脈注射）3、定期監(jiān)測(cè)肝功能（9.14-9.16日，患者白蛋白10~29.4g/L,球蛋白10~17.4g/L）評(píng)價(jià)：入住ICU期間患者皮膚完整無(wú)破損

五、護(hù)理診斷及措施P10潛在并發(fā)癥：DIC----與失血性休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙、術(shù)后凝血異常有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生上述并發(fā)癥1、補(bǔ)充血容量，改善休克狀態(tài)2、患者術(shù)后PT,APTT,TT值均上升，遵醫(yī)囑9.14予以凝血酶原復(fù)合物40ml使用，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)3、密切關(guān)注患者各引流管引流液的色，量及性狀（盆腔80~150ml淡血性,腹腔100~130ml淡血性,尿量3170~7270ml黃色澄清），每小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄，如有異常立即匯報(bào)醫(yī)師4、基礎(chǔ)操作時(shí)（如：口腔護(hù)理操作時(shí)關(guān)注口腔是否易出血），靜脈穿刺按壓時(shí)凝血是否正常5、關(guān)注腹部切口敷料有無(wú)滲液滲血評(píng)價(jià)：患者9.16PT15.1S，APTT49.9S，TT18.9S，9.16血乳酸0.8mmol/l

五、護(hù)理診斷及措施P11潛在并發(fā)癥：感染—予大量失血，機(jī)體抵抗力下降及手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者入室期間未發(fā)生感染1、遵醫(yī)囑予以頭孢美唑鈉靜脈輸入，預(yù)防感染2、定期監(jiān)測(cè)血常規(guī),體溫變化3、胸片4、腹部切口5、引流液的情況評(píng)價(jià)：患者9.16WBC9.16*109,術(shù)后體溫36~37.9

五、護(hù)理診斷及措施P12焦慮—與環(huán)境不適應(yīng)及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：情緒穩(wěn)定，焦慮減輕1、介紹病室環(huán)境，給予安全感，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，查明原因并予以心理疏導(dǎo)（剖宮產(chǎn)術(shù)后三月）2、告知患者出血的原因已找到并手術(shù)予以處理，讓其了解疾病大概的轉(zhuǎn)歸過(guò)程3、理解病人的心情，鼓勵(lì)患者（包括家屬探視時(shí)一起予以鼓勵(lì)），樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心4、治療費(fèi)用評(píng)價(jià)：9.16日患