生命體征的評估與護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)生命體征的評估與護(hù)理

四大生命體征體溫

Temperature1脈搏Pulse2呼吸Respiration3血壓BloodPressure4的評估與護(hù)理體溫體溫的評估與護(hù)理

體核溫度（coretemperature）是身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。特點(diǎn)：穩(wěn)定性好;較皮膚溫度高皮膚溫度（shelltemperature）是體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差;較體核溫度低臨床常用什么來代替體溫呢？直腸的溫度是最接近人體內(nèi)部溫度一、體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧氣氧化二氧化碳、水、含氮化合物能量50%化學(xué)能50%熱能ATP能量利用肌肉收縮神經(jīng)興奮消化吸收腺體分泌合成生長其他維持體溫

二、體溫的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)體溫的主要的中樞在哪里？溫度感受器的分布和種類分別是什么？1）分布：人體的皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官中2）種類：溫度感受器和冷覺感受器下丘腦寒冷刺激皮膚冷覺感受器興奮傳入神經(jīng)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)興奮骨骼肌不自主的顫栗甲狀腺激素和腎上腺激素增加

體溫的調(diào)節(jié)炎熱刺激皮膚溫度感受器興奮傳入神經(jīng)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞

體溫的調(diào)節(jié)晝夜年齡：兒童？青壯年？老年？性別:女>男運(yùn)動：其他：飲食、情緒、藥物、環(huán)境。清晨2時(shí)-6時(shí)體溫最低、午后1時(shí)-6時(shí)最高三、體溫的生理變化又稱發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍（一）體溫過高的評估

臨床分度以口腔溫度為例

低熱中等熱高熱超高熱37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上人體最高的耐受熱為40.6－41.4℃高達(dá)43℃極少存活（一）體溫過高的評估體溫上升期

特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高上升形式：有驟升和漸升兩種形式臨床表現(xiàn)：疲乏、皮膚蒼白無汗畏寒

發(fā)熱過程體溫上升期

發(fā)熱過程→高熱持續(xù)期

特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果而異臨床表現(xiàn)：面色潮紅、灼熱呼吸和心率加快頭痛頭暈甚至驚厥昏迷→高熱持續(xù)期→體溫下降期體溫上升期

特點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常退熱方式：驟降和漸降臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷血壓可輕度↓

發(fā)熱過程想一想

女，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39~40℃，24小時(shí)內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi),脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振

請問：1.入院時(shí)的發(fā)熱程度？2.

該患者發(fā)熱呈何熱型？熱型王某某，男，86歲，因“被發(fā)現(xiàn)意識不清40min”入院，急診頭顱CT示腦干出血破入腦室，神志呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射敏感

T：39.3P：110次/分R：20次/分BP：188/98mmHg

中樞性高熱想一想病情觀察測量體溫：

≧38.27-11-15-19-23-03（Q4h）3天伴隨癥狀:全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼發(fā)熱的原因：感染？誤吸？飲食飲水量、尿量

降低體溫

藥物降溫：

物理降溫：冰袋

冰帽降溫毯

降溫毯使用（1）先檢查水箱是否漏水，水箱內(nèi)水量適宜，水箱內(nèi)水應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)加，檢查冰毯是否漏水。（2）正確連接電源、導(dǎo)水管及傳感器，導(dǎo)水管外有不導(dǎo)電的塑膠管包裹，以保護(hù)安全。界面（3）使用時(shí)冰毯鋪于患者肩部到臀部，不要觸及頸部，以免因副交感神經(jīng)興奮而引起心跳過緩。（4）毯上可用單層吸水性強(qiáng)的床單，及時(shí)吸除因溫差存在產(chǎn)生的水分，床單一旦浸濕，要及時(shí)更換，以免引起患者的不適。及時(shí)擦干冰毯周圍凝聚的水珠，以免影響機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電發(fā)生。（5）定時(shí)翻身擦背，以每2小時(shí)翻身1次為宜，避免低溫下皮膚受壓，血流循環(huán)速度減慢，局部循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡。發(fā)熱病人護(hù)理

1．觀察病情2．降低體溫3．合理飲食4．保持清潔和舒適5．安全護(hù)理6．心理護(hù)理7．臥床休息8．健康教育四、體溫的測量（一）體溫計(jì)的種類玻璃汞柱體溫計(jì)：口表、肛表、腋表2.電子體溫計(jì)

3.可棄式體溫計(jì)口腔測溫法要點(diǎn)部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋窩時(shí)間：3～5min腋下測溫法要點(diǎn)部位：腋窩深處時(shí)間：10min直腸測溫法要點(diǎn)部位：肛門內(nèi)3～4cm；時(shí)間：3min（二）操作步驟（三）注意事項(xiàng)（1）嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸病人不宜測口溫；直腸或肛門疾患及手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人不宜測肛溫；腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)或炎癥，腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測腋溫。（2）進(jìn)食、飲水或面頰部熱敷、吸煙、坐浴或灌腸、腋窩局部冷熱敷等情況時(shí)，應(yīng)間隔30min后再測量相應(yīng)部位的體溫。（3）測口溫時(shí)，囑病人勿用牙咬體溫計(jì)，若不慎咬破應(yīng)立即清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶；若病情允許，可服粗纖維食物。（4）測量前一定要檢查體溫計(jì)刻度是否在35度以下的評估與護(hù)理脈搏

脈搏是怎樣形成的？評估脈搏應(yīng)該評估哪些方面？下列病人的脈搏有什么特點(diǎn)？高熱、甲亢、心房纖顫、大出血休克、心包積液、脈搏的評估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏（pulse）的產(chǎn)生

心室射血主動脈壓力升高管壁擴(kuò)張心臟舒張動脈管壁彈性回縮

動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏心臟收縮一、正常脈搏及生理變化（二）正常脈搏特征

速率（pulserate）：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1

脈律（pulserhythm）：均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等強(qiáng)度（pulseforce）：每搏強(qiáng)弱相同動脈壁的情況（conditionofarterialwall

）：光滑、柔軟，有一定的彈性（一）

脈率異常

速脈(tachycardia)：成人：P>100次/min

見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等

緩脈(bradycardia)：成人：P60次/min

見于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物二、異常脈搏及生理變化

間歇脈(intermittentpulse):在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。

脈搏短絀(pulsedeficit)：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率；其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。二、異常脈搏及生理變化（二）節(jié)律異常

洪脈（fullpulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全

絲脈（threadypulse）：休克、全身衰竭

水沖脈（waterhammerpulse）：脈壓增大

交替脈（alternatingpulse）：器質(zhì)性心臟病奇脈（paradoxicalpulse）：心包填塞二、異常脈搏及生理變化（三）強(qiáng)度異常（一）部位三、脈搏的測量（二）測量步驟

核對、解釋→體位→以食指、中指、無名指的指尖按于橈動脈→計(jì)數(shù)→記錄脈搏短絀者應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹睿?jì)時(shí)１min。

診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。（三）注意事項(xiàng)的評估與護(hù)理血壓血壓(bloodpressureBP)是指血液在血管內(nèi)流動時(shí)對血管壁的側(cè)壓力。一般指動脈血壓。一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化（一）影響血壓的因素（二）正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下：收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kP）一、正常血壓及生理變化二、異常血壓及生理變化（一）高血壓未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg（18.6Kpa）和（或）舒張壓≥90mmHg（12Kpa）為高血壓。（1999，WHO/ISH）血壓水平的分類

分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

理想血壓<120<80正常血壓<130<85高血壓

14090I級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）

180110單純收縮期高血壓

140<90高血壓患者的護(hù)理？控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg2.合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補(bǔ)充鉀和鈣3.戒煙限酒4.控制情緒5.堅(jiān)持運(yùn)動：快速步行6.加強(qiáng)監(jiān)測：密切觀察血壓變化；合理用藥二、異常血壓及生理變化（二）低血壓血壓低于90／60mmHg，有明顯的血容量不足臨床表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者（一）血壓計(jì)種類＊水銀式血壓計(jì)＊表式血壓計(jì)＊電子血壓計(jì)三、血壓的測量

體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上坐位：平第四肋臥位：平腋中線

（二）測量方法（二）測量方法電子血壓計(jì)電子血壓計(jì)當(dāng)臂帶位置低于心臟高度時(shí)，請用椅墊等物品調(diào)節(jié)電子血壓計(jì)1、彎腰（身體前傾）；盤腿坐姿2、在沙發(fā)或低矮的桌子上彎下身體，因?yàn)楫a(chǎn)生腹壓或手臂的位置低于心臟使血壓升高將左臂穿入臂帶將臂帶一端向外拉同時(shí)固定臂帶位置?？諝夤芪挥谇氨蹆?nèi)側(cè)并與中指在同一條直線上。上臂肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向上1~2cm。左臂右臂將臂帶空氣管置于身體內(nèi)側(cè)側(cè)面。手掌向上，空氣管拉直后通過小指側(cè)面。注意胳膊肘不要壓到空氣管

測量時(shí)測量過程中請保持自然姿勢。身體不要移動，不要說話。保持安靜狀態(tài)。（二）測量方法腘動脈體位：卷褲；仰臥、俯臥、側(cè)臥舒適袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3－5cm，聽診器置于腘動脈搏動最明顯處其余同肱動脈測量法（三）注意事項(xiàng)血壓計(jì)的準(zhǔn)確性：定期檢查及校對血壓計(jì)。測量的準(zhǔn)確性和可比性，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。血壓異?；蚵牪磺鍟r(shí)，應(yīng)重復(fù)測量，必要時(shí)，雙側(cè)對照的評估與護(hù)理呼吸1.呼吸正常值16～20次/分2.生理變化

一、正常呼吸及生理變化年齡新生兒30~40次/min

性別女高于男血壓大幅度變動時(shí)可反射性地影響呼吸體溫其他：情緒變化、運(yùn)動、氣壓等二、異常呼吸及生理變化頻率深度節(jié)律淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停<10次/分>24次/分呼吸與呼吸暫停交替二、異常呼吸及生理變化聲音異常蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸形態(tài)異常

胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹式呼吸↓胸式呼吸↑呼吸困難（dyspnea）

（1）定義：指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強(qiáng)收縮的表現(xiàn)。（2）原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變或肺不張、心力衰竭等（3）類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難（1）觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難（2）計(jì)數(shù)正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測１min（3