手術室護理安全質量目標

手術室護理安全質量目標（一）嚴防手術患者、手術部位及手術方式錯誤。1.建立并落實手腕帶佩戴相關制度與流程。使用“腕帶”作為識別手術患者身份的標示。確保對手術患者正確、手術部位正確。2.手術科室要建立并執(zhí)行手術患者查對制度、交接班制度，準確掌握患者基本信息。3.建立并落實手術部位識別相關制度與流程。對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，患者送達術前準備室或手術室前由手術醫(yī)師對手術側或部位做規(guī)范統(tǒng)一的標識，并主動邀請患者參與認定。4.手術科室和手術室對手術患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。至少同時使用姓名、住院號(唯一身份識別方式)兩項核對患者身份。5.建立并落實手術安全核查制度與流程，按照《手術安全核對單》內容，由具有執(zhí)業(yè)資質的本院手術一助或主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前依次對患者身份和手術部位等內容逐項進行核查，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，并按要求分別在《手術安全核查表》上簽名確認。（二）嚴防手術物品遺留體內。1.建立并執(zhí)行手術物品清點制度，所有手術均應進行物品清點。2.建立預防手術異物遺留操作規(guī)范以及物品數目不清或完整性不確定時的應急預案。3.手術物品清點前、后，巡回護士須保持手術間整潔、地面無雜物。4.臺上所使用的敷料必須附有X線顯影條，清點時必須完全展開，不要重疊，并檢查顯影條是否存在和完整，術中不得剪切及隨意挪用。5手術物品清點時機：手術開始前、關閉空腔臟器前、關閉體腔前、關閉體腔后。6.手術物品清點內容：手術包中各種器械、敷料及開啟在臺上的其他易遺留在體內的用物（包括器械附屬結構），確認其完整性，準確將數量記錄在“手術器械敷料登記表”上并簽名。7.手術物品清點原則：手術物品時必須完全攤開敷料，由器械護士和巡回護士按照相同次序，同時發(fā)出聲音唱點。8.手術開始術前所有物品清點完畢，巡回護士按“手術器械敷料登記表”上記錄的物品名稱和數量復述一次，與洗手護士再次確認，防止記錄錯誤。9.器械護士應在使用各種器械敷料前、后再次檢查其完整性。10.及時清點并記錄手術中追加的用物。11.手術結束后器械離開手術間前，手術護士須再次清點手術物品數目和檢查物品完整性，準確無誤后方可離開。12.如因病情需要術后仍留置在患者體內的物品，洗手護士和巡回護士必須與手術醫(yī)生確認物品名稱、數量、部位并準確記錄簽名。（三）嚴防患者意外傷害事件發(fā)生。1.防墜床。1.1建立并執(zhí)行手術患者安全轉運及防墜床工作指引。1.2依據患者病情，選派護送人員和配置護送設施，擇期手術、病情穩(wěn)定的患者需由醫(yī)務人員護送，危救重癥患者應有醫(yī)生及或麻醉醫(yī)生、護士共同護送并當面交接，還需配備氧氣袋、心電監(jiān)護儀、吸引器等急救設備。1.3依據患者墜床風險評估情況，選擇合適的運送工具，用輪椅或車床運送。1.4手術患者在手術室全程應有人看護，妥善固定，防止墜床。2.防管道脫落。2.1嚴格遵守《臨床護理技術規(guī)范》中的管道護理原則，做好管道標識和固定。2.2建立并執(zhí)行預防管道脫落工作指引。重點關注患者轉運、全身麻醉誘導期、復蘇期、體位安置等高風險環(huán)節(jié)的管道護理。操作前妥善放置管道，操作后檢查管道有無脫落，發(fā)現管道松脫情況及時處理。2.3建立高危管道脫落應急預案，并做好預防管道脫落的持續(xù)質量改進。2.4加強手術護士管道護理相關知識的培訓。（四）手術體位安全舒適。1.建立并落實各種手術體位擺放操作流程指引及質量評價標準。2.根據手術開展需要，配置減壓性能較好的手術床，合理配備體位架及其附件，配備各種抗壓軟墊、凝膠墊，滿足手術體位擺放及受壓部位減壓所需。3.護士必須經過手術體位相關理論與技能的系統(tǒng)培訓并考核合格后方可安置手術體位。4.做好圍術期患者壓瘡風險評估及根據壓瘡風險系數選用合適的減壓用具和采用有效的減壓措施。術前使用壓瘡風險評估表，對有壓瘡風險的手術患者制訂預防計劃，采取相應的防護措施；術中密切觀察，發(fā)現壓瘡的危險因素及時處理，超過2小時的手術應在不影響手術操作的情況下調整患者受壓部位；術畢檢查患者皮膚的完整性，如發(fā)現受壓部位皮膚有壓紅、硬結或水泡等壓瘡癥狀，應立即采用措施防止該部位繼續(xù)受壓，促進血運及皮膚恢復，并做好記錄和交接班。5.安置手術體位必需盡最大限度保持患者生理功能位，鼓勵清醒患者積極參與體位擺放過程。安置截石位、側臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術體位時，應由手術室護士、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生3人以上共同完成。安置體位后，應再次評估病人皮膚的情況，確保擺置體位安全舒適，預防并發(fā)癥。6.建立壓瘡報告制度和處理流程。做好手術體位安全擺放的持續(xù)質量改進。（五）提高用藥（輸血）安全。1.手術室應遵照中華人民共和國《藥品管理法》和《醫(yī)院藥事管理辦法》的相關規(guī)定，建立科室藥品安全管理制度。2.建立并執(zhí)行手術安全用藥操作流程指引。3.建立藥品管理小組負責科室藥品管理監(jiān)督工作，包括遵循藥品質量管理制度制定科室藥品數量及品種的申領計劃、核查藥品質量及有效期、檢查藥品擺放及歸位、落實安全用藥知識培訓，并定期抽查藥品的數量、種類、效期、歸位等情況，發(fā)現問題及時處理。4.手術護士嚴格執(zhí)行遵醫(yī)囑用藥制度，取藥、配藥、用藥前后實行雙人查對制定，用藥過程落實“三查八對”原則。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如術中手術病情所需，巡回護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復述一遍，得到醫(yī)生認可后，再與麻醉醫(yī)生查對無誤后使用。5.手術臺上有2種或2種以上注射藥物時、盛藥物的容器必須有明確的標簽，標簽上注明藥物名稱、濃度、劑量。在第一種藥物未做好標識前，不可加第二種藥物上臺。6.所有抽吸備用的藥物必須粘貼標簽，標簽上注明藥物名稱、濃度、劑量、時間，并有簽名。7.手術室的輸液需有標簽并設立輸液執(zhí)行單，輸液執(zhí)行單按統(tǒng)一規(guī)范填寫。8.設立急救專用藥箱(車)及藥品基數，并建立管理指引，保證急救藥完好率100%。9.使用高危類藥品前需執(zhí)行雙人核對，并簽名確認。10.執(zhí)行用藥觀察記錄制度，用藥后及時觀察藥物效果、不良反應等情況。如術前預防性抗生素，需觀察有無出現皮疹、瘙癢、血壓下降等過敏癥狀，血管活性藥觀察生命體征的變化，利尿藥記錄用藥前后尿量等。如出現藥物不良反應，護士應立即停藥，積極配合醫(yī)生進行搶救并做好記錄。11.嚴格執(zhí)行輸血安全制度，輸注血制品時落實雙人核對簽名，確認無誤后才開始輸注，輸血過程做到先慢后快，根據病情和年齡調節(jié)輸注速度，并嚴密觀察，如有出現寒戰(zhàn)、蕁麻疹等輸血不良反應，及時處理；疑出現嚴重（溶血性）輸血反應時，應立即停止輸血，報告醫(yī)生并積極配合搶救并做好記錄。（六）預防手術患者低體溫。1.手術患者低體溫是指在手術中非計劃性的對機體有害的低體溫，患者核心溫度（一般指直腸溫度）低于36℃。2.建立預防圍術期手術患者低體溫的工作指引，落實術前、術中、術后全程的保暖措施。3.根據手術開展情況合理配置各種保溫用具，包括充氣式保溫毯、電熱毯恒溫箱、加溫輸血器等。4.對護士進行預防手術患者低體溫相關知識及保溫工具使用的培訓。確保手術室護士具備預防圍手術期患者低體溫的知識，掌握保溫工具安全、正確的使用方法。5.術前對病人進行綜合評估，包括病人病情、年齡、身體狀況等影響圍術期低體溫的風險因素，制定圍手術期保暖措施。6.加強手術過程中病人的體溫檢測，可采用鼻咽部溫度測量、直腸溫度量及病人皮膚溫度測量等方法監(jiān)測體溫，以早發(fā)現患者體溫過低的癥狀和體征(如寒戰(zhàn)、肢體末端冰冷)，并及時采取相應的保暖措施。7.根據患者身體狀況和年齡等設置手術室適宜溫度，如無特殊要求，術前溫度可設定在24℃～26℃之間，手術區(qū)皮膚消毒鋪無菌巾后，溫度再設定在22℃～24℃之間，手術結束室溫調至24℃～26℃之間，濕度50%～60%。新生兒及早產兒等特殊患者手術室溫應適當調高。8.根據患者的手術部位，采用合適的保暖措施和設施，術中在非手術區(qū)域的四肢和軀干用暖棉被、肩墊、手臂保暖棉墊等覆蓋，減少不必要的暴露以減少散熱；或用充氣式保溫毯預熱保暖預防患者圍手術期低體溫。9.配置液體加溫設備，無特殊要求，輸液及手術沖洗液需加溫至37度后使用。10.血液輸注參照衛(wèi)生部醫(yī)政司《臨床輸血須知》，如需加溫時必須使用專用血液加溫器。11.手術患者在轉運過程中，應給予足夠的包裹,減少患者在低體溫環(huán)境的暴露。（七）確保手術植入物安全。1.手術植入物是指放置于外科操作造成的或生物存在的體腔中，存在時間為30天或者以上的可植入型物品。2.所有植入物使用必須符合《醫(yī)療器械和藥品準入制度》及相關規(guī)定，并由醫(yī)院相關主管部門嚴格把關。3.建立外來器械及手術植入物的管理制度。4.外來器械（包括廠商提供骨科植入物專用手術器械）必須于術前合適時間送到消毒供應中心（或手術室），確保在使用前有足夠時間進行清洗、包裝、滅菌和生物監(jiān)測。5.每一滅菌循環(huán)的植入物，應在生物監(jiān)測結果合格時方可使用。6.一般情況下小型滅菌器、過氧化氫等離子滅菌器均不能用于植入物滅菌。緊急情況滅菌植入物時，應按中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS310.3-2009《消毒供應中心第3部份：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》（4.4.2.3.2）執(zhí)行。7.植入物使用記錄應可追溯到產品名稱、型號、數量、生產廠商、供應商。以上資料一式兩份，一份留病歷，另一份由醫(yī)院相關主管部門保存。8.可吸收性植入物，每個包裝只可一次使用，開包后未用或用后剩余部，不可再包裝滅菌使用。（八）安全、正確留置手術標本。1.留置手術標本是指患者在實施手術過程中以診斷、治療為目的供病理學檢查所取下的活體組織或器官等進行正確安全管理的過程，包括保管、固定、登記、送檢等環(huán)節(jié)。2.建立標本保管、留置、送檢管理制度及操作流程指引。3.手術室應配備獨立的手術病理標本存放間，設立帶鎖的手術病理標本存放專柜，能確保標本安全存放。3.標本固定液應由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一配制或外購合格產品。4.手術護士應選擇合適容器（杯子、碗）裝載手術臺上病理標本，臺上同時有多份標本時，可采用經滅菌的標本袋編號分別放置，避免標本混淆。妥善保管嚴防丟失或弄錯標本。對不需要送檢的標本，術畢按病理性廢棄物處理。5.根據標本體積的大小選擇合適的標本袋，并正確填寫標簽內容。包括病人姓名、年齡、性別、科別、住院號、標本名稱及留置日期。如是傳染病患者的病理標本需用雙層標本袋，并粘貼警示標志，避免發(fā)生院內交叉感染。6.手術結束，手術護士與手術醫(yī)生雙人核對患者的信息（姓名、住院號、年齡）、標本的名稱、標本份數，與《手術病理申請單》內容一致無誤后，攜標本到標本存放間進行登記、留置。7.手術護士根據手術病理標本的大小配備適量的標本固定液，常規(guī)標本固定液是10%中性甲醛緩沖液，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標本全置于固定液中），特殊要求除外。8.同一患者有多份手術病理標本，應根據手術醫(yī)生的送檢要求分裝多個標本袋并做好防腐固定。細小標本固定后應與手術醫(yī)生再次確定標本在袋內。密閉標本袋口，置入存放專柜，并上鎖管理。9.每天定時由專責運送標本的人員雙人核對當天留置的常規(guī)病理標本的內容及數量，確認無誤后簽名，把標本送至病理科，病理科醫(yī)生核對無誤接收簽名。10.快速冰凍標本需在離體后10分鐘內送達病理科檢查。常規(guī)病理標本從離體到固定的時間不宜超過半小時，24小時內送達病理科檢查。11.建立《手術病理標本送檢登記本》，留置標本及送病理檢查應有雙人核對并簽名，專人定時送檢。12.設立病理標本管理小組，負責每天檢查手術病理標本的保留、送檢情況，發(fā)現問題及時處理。做好病理標本安全留置及送檢管理，杜絕差錯事故的發(fā)生。（九）安全、正確使用儀器設備。1.建立儀器設備管理制度，專人負責管理。2.建立各種儀器設備操作規(guī)程，并隨機存放。3.建立急救及生命支持類醫(yī)療設備應急預案。4.急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)，完好率100%。5.建立電外科設備安全操作指引，并嚴格遵循廠家說明操作，預防使用不當引起的灼傷、體內植入物損壞及火災等嚴重事故。6.建立儀器使用和維護登記。按要求定期做好儀器設備的檢測、保養(yǎng)及維護。7.建立醫(yī)療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，醫(yī)療設備操作人員經過相應設備操作培訓。有設備操作人員的考核記錄。8.計量設備有定期檢測記錄和維修記錄等相關資料。100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內。9.儀器設備使用必須嚴格遵照消毒管理規(guī)范執(zhí)行，避免交叉感染。（十）嚴防手術室的醫(yī)院感染。1.建立手術室感染預防與控制的各項管理制度及質量評價標準，定期對工作人員進行培訓與考核，并進行持續(xù)質量改進。2.新建、改建和擴建手術室、潔凈手術室的手術安排及潔凈手術室的維護保養(yǎng)應遵循《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》及《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》的要求及相關法規(guī),定期對空氣、物表、工作人員手等進行衛(wèi)生學監(jiān)測并有記錄。3.手術器械應集中消毒供應中心清洗、消毒及滅菌處理，無集中處理的手術室，清洗、消毒及監(jiān)測工作應符合衛(wèi)生部2009年《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》。4.快速壓力蒸汽滅菌宜使用卡式盒或專用滅菌容器