心臟1期康復(fù)專家共識(shí)解讀

《中西醫(yī)結(jié)合I期心臟康復(fù)專家共識(shí)》解讀據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》顯示，我國(guó)心血管疾病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，嚴(yán)重威脅我國(guó)國(guó)民的健康。我國(guó)現(xiàn)有心血管病患者2.9億，即每5個(gè)成人中有1人患有心血管疾病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。心血管疾病不僅給患者個(gè)體帶來了肉體和精神上的損害并導(dǎo)致壽命的縮短，還給個(gè)人和國(guó)家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們面臨的心血管疾病防治任務(wù)仍十分艱巨。《共識(shí)》不僅適用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等專業(yè)人員，對(duì)患者及關(guān)注健康的公眾也有指導(dǎo)意義。我們希望《中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識(shí)》能成為指導(dǎo)我國(guó)與心血管疾病防治相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐的重要綱領(lǐng)性文件，在克服心血管疾病挑戰(zhàn)和進(jìn)一步提高我國(guó)防治水平中發(fā)揮更大作用，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施。希望各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)團(tuán)體及新聞媒體等積極宣傳、推廣和貫徹本《共識(shí)》，為全面推動(dòng)我國(guó)心腦血管疾病的防治事業(yè)，遏制心腦血管病的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)而共同努力！心臟康復(fù)是通過綜合的整體的康復(fù)醫(yī)療，包括采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，改善心血管疾病引起的心臟和全身功能低下，預(yù)防心血管事件的再發(fā)，改善生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活而進(jìn)行的系統(tǒng)性治療。心臟康復(fù)可以大幅度降低心血管疾病患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，提高臨床心血管治療的有效性，降低醫(yī)療費(fèi)用并明顯提高患者的生活質(zhì)量[1]。心臟康復(fù)分為三期，即Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（門診康復(fù)期）、Ⅲ期康復(fù)（院外長(zhǎng)期康復(fù)），主要包括九大部分：運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、疼痛管理、二級(jí)預(yù)防用藥、心理疏導(dǎo)、睡眠管理、戒煙指導(dǎo)、中醫(yī)藥干預(yù)管理。適用人群及相對(duì)禁忌癥評(píng)估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項(xiàng)心臟康復(fù)專家共識(shí)適用人群及相對(duì)禁忌癥評(píng)估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項(xiàng)心臟康復(fù)專家共識(shí)適用人群冠心病及支架/搭橋術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)后心力衰竭心肌病心律失常心臟移植術(shù)后大血管及外周血管手術(shù)后先心病等安靜時(shí)心率＞120次/分安靜時(shí)呼吸頻率＞30次/分血氧飽和度（SPO2）≤90％運(yùn)動(dòng)前評(píng)估收縮壓（SBP）＞180mmHg或舒張壓（DBP）＞110mmHg72小時(shí)內(nèi)體重變化±1.8kg以上隨機(jī)血糖＞18mmol/L安靜時(shí)心電圖上可以明確觀察到有新的缺血證據(jù)相對(duì)禁忌癥不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時(shí)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常確診或疑似的假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層術(shù)前感染性休克及膿毒血癥重度瓣膜病變手術(shù)前或心肌性心臟病心衰急性期臨床醫(yī)生認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致的惡化的神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病或風(fēng)濕性疾病患者不愿配合相對(duì)禁忌癥適用人群及相對(duì)禁忌癥評(píng)估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項(xiàng)心臟康復(fù)專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)病史的評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙的評(píng)估呼吸功能、心功能評(píng)估術(shù)前/入院評(píng)估疾病的認(rèn)知康復(fù)對(duì)疾病的意義建立康復(fù)理念手術(shù)場(chǎng)景及過程的預(yù)知曉呼吸鍛煉運(yùn)動(dòng)康復(fù)疼痛評(píng)估飲食指導(dǎo)心理適應(yīng)指導(dǎo)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)宣教適用人群及相對(duì)禁忌癥評(píng)估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項(xiàng)心臟康復(fù)專家共識(shí)PCI術(shù)前

Ⅰ期心臟康復(fù)普通PCI患者全部項(xiàng)目評(píng)估宣教預(yù)康復(fù)急診PIC患者早期嚴(yán)密觀察穩(wěn)定期開始心臟康復(fù)肌力呼吸狀態(tài)疼痛睡眠

營(yíng)養(yǎng)心理PCI術(shù)后評(píng)估過去8h內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛心肌損傷標(biāo)志物水平(肌酸激酶CK-MB和肌鈣蛋白)沒有進(jìn)一步升高無明顯心力衰竭失代償征兆(靜息時(shí)呼吸困難伴肺部濕性啰音)過去8h內(nèi)無新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)七步法經(jīng)歷急性期的患者按照運(yùn)動(dòng)康復(fù)七步法進(jìn)行活動(dòng)未經(jīng)歷急性期的患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)七步法的第3～4步起步呼吸鍛煉腹式縮唇呼吸每次5～10分鐘每天2～3次呼吸訓(xùn)練器開始時(shí)使用最大呼吸肌肌力（MIP）的50％的負(fù)荷，一旦患者能完成該步驟，則一次增加1/2的阻力或5cmH2O，每天兩次，每次20～30下呼吸操每天1～2次中醫(yī)呼吸導(dǎo)引酌情疼痛睡眠心理營(yíng)養(yǎng)PCI術(shù)后干預(yù)抗血小板藥物β受體阻滯劑和ACEI／ARB他汀類藥物中醫(yī)藥術(shù)后藥物管理適用人群及相對(duì)禁忌癥評(píng)估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項(xiàng)心臟康復(fù)專家共識(shí)CABGⅠ期心臟康復(fù)術(shù)前預(yù)康復(fù)呼吸鍛煉肢體運(yùn)動(dòng)練習(xí)術(shù)后ICU康復(fù)評(píng)估干預(yù)學(xué)會(huì)康復(fù)要點(diǎn)規(guī)律練習(xí)術(shù)前良好狀態(tài)術(shù)后快速適應(yīng)腹式縮唇呼吸呼吸訓(xùn)練器呼吸操有效咳嗽拍背體療醫(yī)呼吸導(dǎo)引肢體運(yùn)動(dòng)練習(xí)曲肘屈膝翻身握手足部背側(cè)曲抬腿坐起坐起轉(zhuǎn)腰彎腰體屈坐式八段錦鍛煉太極拳基本步站立式八段錦肌力呼吸狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙的評(píng)估呼吸功能、心功能評(píng)估疼痛評(píng)估

肌力≥5級(jí)：抗阻訓(xùn)練：?jiǎn)♀徤吓e、花生球、踏車等；有氧運(yùn)動(dòng)從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習(xí)太極拳[9、10]基本步5～10分鐘/次，2～3次/日；練習(xí)站立式八段錦1套/日。運(yùn)動(dòng)方案肌力在3級(jí)至5級(jí)范圍，無肌肉萎縮：輔助坐起逐漸過渡到獨(dú)立坐起、完成彎腰訓(xùn)練；肌力訓(xùn)練：從主動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側(cè)曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓(xùn)練,包括啞鈴上舉、花生球；有氧運(yùn)動(dòng)從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習(xí)太極拳[9、10]基本步5～10分鐘/次，2～3次/日。運(yùn)動(dòng)方案肌力在3級(jí)至5級(jí)范圍，有明顯肌肉萎縮（上臂臂圍≤術(shù)前的80％）：肌力訓(xùn)練：從主動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側(cè)曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓(xùn)練,包括啞鈴上舉、花生球；有氧運(yùn)動(dòng)從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習(xí)坐式八段錦鍛煉（動(dòng)作幅度?。?套/日；練習(xí)太極拳[9、10]基本步（可耐受獨(dú)立站立者）5～10分鐘/日。運(yùn)動(dòng)方案肌力＜3級(jí)：肌肉力量訓(xùn)練（電刺激、免負(fù)荷訓(xùn)練）；協(xié)調(diào)性訓(xùn)練；平衡性訓(xùn)練：靜態(tài)平衡訓(xùn)練、自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練及他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練；有氧訓(xùn)練；練習(xí)坐式八段錦鍛煉（動(dòng)作幅度小）1套/日。運(yùn)動(dòng)方案機(jī)械通氣的患者鍛煉的強(qiáng)度和頻率由患者的血?dú)饨Y(jié)果、胸片結(jié)果等來決定[7]。①體療膨肺、呼吸機(jī)療法（肺復(fù)張等）；②脫機(jī)訓(xùn)練：脫機(jī)呼吸鍛煉、減容呼吸鍛煉；③氣管插管患者進(jìn)行腹式呼吸，氣切患者進(jìn)行腹式縮唇呼吸，每次5～10分鐘，每日2～3次，鍛煉時(shí)可適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，推薦在患者自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行。膈肌功能障礙的患者加強(qiáng)呼吸鍛煉及輔助呼吸肌的訓(xùn)練，如快吸慢呼、按摩或刺激輔助呼吸肌等。呼吸鍛煉非機(jī)械通氣的患者包括：腹式縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器、有效咳嗽、體療儀、拍背、呼吸操評(píng)估合格，排除禁忌癥。（具體方法及注意事項(xiàng)同第三部分呼吸鍛煉）（3）疼痛：根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予干預(yù)，包括：心理療法、自控止痛泵、止痛藥物及其他，并可酌情采用中醫(yī)辨證處方、針灸及手法按摩等方式綜合干預(yù)。（4）睡眠、心理干預(yù)同第三部分相關(guān)干預(yù)。（5）營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果對(duì)癥給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。呼吸鍛煉基本的“三聯(lián)”用藥包括抗血小板藥物β受體阻滯劑硝酸酯類中醫(yī)藥其他術(shù)后藥物管理適用人群及相對(duì)禁忌癥評(píng)估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項(xiàng)心臟康復(fù)專家共識(shí)心衰康復(fù)建議評(píng)估急性期標(biāo)準(zhǔn)病史生活質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙液體潴留程度穩(wěn)定期心肺功能運(yùn)動(dòng)能力ACEI/ARB類藥物β受體阻滯劑利尿劑醛固酮受體拮抗劑地高辛中醫(yī)藥心衰藥物管理抗血小板藥物他汀類藥物β受體阻滯劑ACEI或ARB類藥物硝酸酯類藥物鈣拮抗劑其他類中藥穩(wěn)定性心絞痛藥物管理抗血小板治療ACEI/ARB類藥物β受體阻滯劑他汀類其他類中醫(yī)藥急性冠脈綜合征藥物管理適用人群及相對(duì)禁忌癥評(píng)估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項(xiàng)心臟康復(fù)專家共識(shí)營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)呼吸鍛煉二級(jí)預(yù)防用藥心理睡眠戒煙適用人群及相對(duì)禁忌癥評(píng)估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項(xiàng)心臟康復(fù)專家共識(shí)血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫是否正常食欲、睡眠等身體狀況胸痛、呼吸困難、心慌、眩暈、疲勞感等自覺癥狀尿量的變化手、足、臉部的浮腫藥物的服用情況運(yùn)動(dòng)療法開始前左室功能嚴(yán)重低下（LVEF＜30％）安靜時(shí)有不安定的室性心律不齊運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或惡化室性心律不齊伴隨運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)SBP下降有過突然休克經(jīng)歷的合并心衰、室性心律不齊、或心肌梗塞患者重癥冠狀動(dòng)脈病變，及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重缺血（0.2mV以上ST段下移）各種原因無法自行檢測(cè)心率的（包括語言交流障礙的）配備心電監(jiān)護(hù)安靜時(shí)心率＞120次/分（包括瞬間上升）血壓不穩(wěn)定，SBP過度上升（160～200mmHg以上），有眩暈、出冷汗、嘔吐感等低血壓癥狀心率紊亂安靜時(shí)有胸痛、心悸、全身疲勞、下肢關(guān)節(jié)疼痛等自覺癥狀安靜時(shí)呼吸急促肝功能和腎功能指標(biāo)異常心臟與胸廓比例值連續(xù)增大少尿或體重增加（72小時(shí)1.8kg以上）全身的疲倦感無法消除下肢、眼瞼的浮腫加重安全設(shè)備無法正常使用（心電圖、AED）Borg指數(shù)≥17患者自覺呼吸困難停止運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)中：未出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心慌等自覺癥狀心率＜120次/分以及相比安靜時(shí)的增加＜40次/分未出現(xiàn)房顫等心律紊亂的癥狀未出現(xiàn)0.2mV以上的ST段下移，或顯著地ST段上升未出現(xiàn)SBP30mmHg以上的上升，或20mmHg以上的下降增加運(yùn)動(dòng)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)心臟與胸廓比例增大少尿、體重的增加干咳、痰量增加全身