華西麻醉病例討論

華西麻醉病例討論麻醉病例討論示范“杜非合劑”引起神經(jīng)精神癥狀1例四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科（成都610041）吳嘉賓劉斌病史摘要患者女，23歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2天”以“急性闌尾炎”收入院。查體：一般情況較好，體溫38℃，心、肺正常。右下腹壓痛、反跳痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，腎功、生化正常。擬在持續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。麻醉前未使用麻醉前用藥。病人入室監(jiān)測心電、血壓、脈搏血氧飽和度后行T11-12穿刺，穿刺順利，向頭側(cè)置管3cm。給予試驗(yàn)量3ml測試平面無誤后，給予足量局麻藥，麻醉平面穩(wěn)定在T5-L2,病人心電無改變、血壓輕度下降后恢復(fù)，脈搏血氧飽和度一直維持在97%以上。手術(shù)開始前因病人緊張，靜脈給予杜冷丁25mg,異丙嗪50mg，并面罩給氧。病人煩躁不安，伴有肢體不自主運(yùn)動，給予安定10mg無效，持續(xù)5分鐘，緩慢靜脈給予異丙酚100mg后，病人入睡，癥狀消失，醒來后恢復(fù)正常。測試麻醉平面無改變，追加局麻藥后順利手術(shù)。煩躁期間脈搏血氧飽和度正常。體會硬膜外麻醉中靜脈輔助應(yīng)用“杜非合劑”導(dǎo)致精神癥狀在老年病人中較為常見，而在年輕病人中鮮有報(bào)道。本例所發(fā)生的精神異常與使10/1華西麻醉病例討論用異丙嗪有確定的關(guān)系。異丙嗪是吩睡嗪類藥物，具有不同程度的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)吐作用，與哌替啶合用稱“杜非合劑”，是常用的硬膜外麻醉的輔助用藥。當(dāng)其在中樞阻滯黑質(zhì)紋狀體多巴胺受體，就使該部位的興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿在功能上處于相對優(yōu)勢，導(dǎo)致基底神經(jīng)節(jié)功能紊亂，引發(fā)錐體外系癥狀。本病例術(shù)前沒有運(yùn)用苯巴比妥及抗膽堿藥物，病人無基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜作用，中樞膽堿能系統(tǒng)沒有受到抑制。術(shù)中使用異丙嗪50mg和杜冷丁25mg后，加之病人對中樞多巴胺系統(tǒng)抑制劑較為敏感，產(chǎn)生了錐體外系不良反應(yīng)，而導(dǎo)致煩躁。靜脈給予安定治療，由于安定起效較慢，短期內(nèi)無確切療效；給予異丙酚后，大腦皮層受到全面抑制，病人情緒逐漸穩(wěn)定。通過本病例我們體會到：①硬膜外麻醉前常規(guī)應(yīng)用巴比妥類鎮(zhèn)靜藥，不僅可以降低局麻藥的毒性反應(yīng)，還可以減少此類副作用的發(fā)生。②術(shù)中發(fā)生此類精神癥狀后，應(yīng)保證充分的氧供，維持基本生命體征的穩(wěn)定。③給予超短效的靜脈麻醉藥如異丙酚，可以迅速消除癥狀，但劑量不宜過大，同時(shí)應(yīng)注意呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)控。.華西麻醉病例討論-5女，47歲，因張力性尿失禁作盆底修補(bǔ)術(shù)、子宮肌瘤及會陰部包塊作子宮肌瘤及會陰包塊切除術(shù)而入院，術(shù)前一般情況良好，麻醉選擇持續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)腰3-4穿刺，穿刺順利，但置管時(shí)病人出現(xiàn)異感，加藥后有麻醉平面，但效果不好，20分鐘后翻身重新穿刺，用聯(lián)合硬膜外包準(zhǔn)備作腰麻，但穿刺時(shí)始終無腦脊液回流，經(jīng)調(diào)整后硬膜外10/2華西麻醉病例討論置管順利，麻醉顯效后，在截石位下施行會陰部包塊切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)歷四小時(shí)三十分，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢平安返回病房。第二天病人下床活動時(shí)發(fā)現(xiàn)右腳無力，立即用激素及維生素B12治療，一周后癥狀有所減輕，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)右足呈跨越步態(tài)，右小腿、脛前肌輕度萎縮，肌張力低，右足背屈肌力很差，右足背屈不能，右足外翻肌力也差，內(nèi)翻肌力尚可，右小腿外側(cè)及右拇趾內(nèi)側(cè)痛覺減退，右膝、踝反射存在，右臀部、大腿感覺正常。治療選用彌可保、蘭他敏、維生素B12、復(fù)方丹參片及針灸、理療和加強(qiáng)右下肢運(yùn)動鍛煉。二個(gè)月后還有一點(diǎn)跛行出院。討論：1.右下肢無力及跛行的原因？2.麻醉中應(yīng)注意的問題？總結(jié)：1.(1)是否與L3?4穿刺置管時(shí)出現(xiàn)異感有關(guān)？L3?4竊刺順利，但置管時(shí)病人出現(xiàn)異感，推藥時(shí)無異感，加藥后麻醉效果不理想，說明藥液未注入硬膜外腔，出現(xiàn)異感可能為導(dǎo)管直接刺激神經(jīng)根，很可能為導(dǎo)管經(jīng)過椎間孔時(shí)所致，藥液可能注射至椎間孔因量少麻醉平面不理想，若為發(fā)生異感時(shí)對神經(jīng)的損傷，則麻醉后常出現(xiàn)劇烈疼痛，皮膚在相應(yīng)損傷的神經(jīng)分布區(qū)域有刺痛、過敏，重者難以入睡，此病例麻醉作用消失后并無疼痛反應(yīng)，而是第二天下床活動睦才出現(xiàn)右腳無力跛行，右足背屈不能，右足外翻肌力亦差，癥狀與神經(jīng)根損傷不符;穿刺點(diǎn)為L3?4,若置管時(shí)過椎間孔的損傷，常只局限在此一神經(jīng)根，而此病人出現(xiàn)損害的部位在小腿外側(cè)及右拇趾內(nèi)側(cè)痛覺減退，此也與10/3華西麻醉病例討論L3?4穿刺的部位不符。（2）是否與聯(lián)合國硬膜外包作腰麻有關(guān)？作腰麻穿刺始終未有腦脊液回流，可能方向位置并不合適，針尖未能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，由于針很細(xì)，損傷神經(jīng)的可能性很小，脊髓終于L1?2穿刺自13?4間隙，無直接損傷脊髓的可能，即使穿刺針直接對神經(jīng)損傷，也是疼痛為主，而非神經(jīng)纖維的阻斷。（3）腓總神經(jīng)的分布區(qū)域及神經(jīng)組成：腓總神經(jīng)也就是坐骨神經(jīng)的終支，坐骨神經(jīng)走行到大腿下段就分出腓總神經(jīng)，后者向外表面走行，轉(zhuǎn)過膝關(guān)節(jié)側(cè)面，在腓骨頭上面經(jīng)過，以后向下走行。腓骨小頭上面是排總神經(jīng)最容易受壓而損傷的部位。石膏繃帶過緊，或者在截石位下小腿外側(cè)受壓，都可損傷腓總神經(jīng)。如腓總神經(jīng)受損，則有足趾背屈力減弱以及1、2趾之間的皮膚感覺障礙，也會影響足外翻功能，在拮抗肌的作用下而下垂內(nèi)翻，呈馬蹄內(nèi)翻足畸形；舉步時(shí)下肢抬高，作跨步態(tài)。根據(jù)本例病人的表現(xiàn)：右足背屈不能，右足外翻肌力很差，右足呈跨越步態(tài)，右小腿、脛前肌輕度萎縮，肌張力低，右蹺屈及內(nèi)翻肌力尚可，右小腿外側(cè)及右拇趾內(nèi)沿區(qū)痛覺減退，右膝、踝反射存在，右臀部、大腿感覺正常，膝以上肌力正常。則可判斷為腓總神經(jīng)受損，主要因截石位，體位安放未注意局部受壓手術(shù)時(shí)間較長所致。經(jīng)過綜合治療后好轉(zhuǎn)出院。2.除熟悉解剖，正規(guī)仔細(xì)操作外，還應(yīng)該關(guān)心病人的體位，隨時(shí)提醒有關(guān)人員注意。華西麻醉病例討論-110/4華西麻醉病例討論（1）男，因股骨四頭肌攣縮粘連行左股骨四頭肌成形術(shù)。PE：一般情況可，T、P、R、BP正常，無CNS疾患，化驗(yàn)均正常，心肺-），行腰硬膜外聯(lián)合麻醉，穿刺順利，回抽有腦脊液，推注0.75%布比卡因1.7ml+10%GS1ml，2分鐘后下肢有微微發(fā)麻的感覺，硬膜外置管順利。腰麻后10min麻醉平面固定在T11?L3,觸覺存在，下肢運(yùn)動尚可，20min后開始手術(shù)，病人感疼痛，硬膜外給0.75%布比卡因3+7ml，并給力月西4mg+氯胺酮50mg鎮(zhèn)靜，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中未用任何麻醉藥物，麻醉效果好，病人安靜，術(shù)畢清醒。（2）男，行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺順利，回抽有腦脊液，推注0.75%布比卡因1.7ml+10%GS1ml，硬膜外置管順利。腰麻后10min無麻醉效果，硬膜外給0.75%布比卡因3+7ml仍無麻醉效果討論：腰硬聯(lián)合麻醉失敗的原因？總結(jié)：.進(jìn)針方向：硬膜外針稍微傾斜，使脊麻針前端明顯偏離正中，脊麻針受硬膜外針的限制無法調(diào)整進(jìn)針方向，導(dǎo)致脊麻穿刺失敗，因此CSFA時(shí)硬膜外針經(jīng)脊柱中線垂直進(jìn)針，有利于CSF流出。.針被血凝塊阻塞。.針的固定華西麻醉病例討論-262歲男性，因“頸肩疼痛6月，向上肢放射5月“入院。術(shù)前診斷：”C6腫瘤，椎體破壞“，擬行”經(jīng)前路C6椎體切除，植骨融合術(shù)“。既往有10/5華西麻醉病例討論冠心病史20+年，10年前有可疑心梗史。術(shù)前檢查:BP135/90mmHg，HR84次/分，血常規(guī)及電解質(zhì)無明顯異常。ECG示：竇性心律，頻發(fā)室早，短陣室速，左前分支阻滯，右室肥大。Holtre示：1.竇性心律（平均心律75次/分，最慢61次/分，最快102次/分）2.最長RR間期1.32秒，為室早代償間期3.偶發(fā)多源房早，偶發(fā)室早，時(shí)呈聯(lián)律，偶見短陣室速5.ST段無明顯改變。超聲心動圖示：主動脈竇部增寬，右冠竇瘤形成，左室壁運(yùn)動欠協(xié)調(diào)，前間壁運(yùn)動減弱，左室整體收縮、舒張功能降低?！晔?9%。手術(shù)前服用：消心痛10mg,Tid,卡托普利25mg,Tid,4功能I?II級。入室后BP160/100mmHg,HR90次/分，行麻醉誘導(dǎo)。討論：1.該病人誘導(dǎo)藥物的選擇及注意事項(xiàng)？.此時(shí)心律紊亂是否需處理，如何處理？.此時(shí)血壓持續(xù)降低的原因，如何處理？總結(jié):1.首先，應(yīng)該決定采用哪一種插管方式。這個(gè)病人雖然有頸椎腫瘤，椎體破壞，但是目前沒有脊髓壓迫癥狀，所以選用全麻明視下插管。這個(gè)病人冠心病診斷明確，插管時(shí)要避免麻醉太淺，引起血壓過高，又要防止藥用得過多導(dǎo)致插管后血壓降得太多，因此應(yīng)用復(fù)合表面麻醉，誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)該小量、分次、緩慢。正確用藥為：先用少量力月西，芬太尼讓病人意識消失，再給肌松劑，待病人肌松完全后再用60?100mg利多卡因行表面麻醉后再插管。誘導(dǎo)插管后，患者出現(xiàn)頻發(fā)室早。呈二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)呈短陣室速。10/6華西麻醉病例討論此時(shí)BP110/90mmHg，HR98次/分。2.室早的處理指針為：頻發(fā)的，聯(lián)律，發(fā)生室速，多源多形性室早，影響血液動力學(xué)的室早，對于剛出現(xiàn)的室早應(yīng)該高度重視。因此此時(shí)的心律紊亂應(yīng)該積極處理。處理的原則首先要去除引起心律率亂的原因，這個(gè)病人估計(jì)可能是由于麻醉太淺引起，應(yīng)該適當(dāng)加深麻醉。同時(shí)，給以利多卡因1?2mg/Kg靜脈注射。經(jīng)處理后，室早明顯減少，但患者血壓持續(xù)降低，最低60/45mmHg。這個(gè)病人血壓降低的原因?yàn)槁樽碚T導(dǎo)后血管擴(kuò)張，引起血容量相對不足。同時(shí)，由于使用了利多卡因，對心肌有一定的抑制作用。處理為：加快輸液補(bǔ)充血容量，同時(shí)短時(shí)置病人于頭低足高位。如果有心功能不全則適用正性肌力藥。經(jīng)處理后，循環(huán)恢復(fù)穩(wěn)定，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，手術(shù)患者清醒，拔管回病房監(jiān)護(hù)室，術(shù)后無明顯心律紊亂。華西麻醉病例討論-3男，1歲3個(gè)月，體重HKg。左腹股溝斜疝入院。術(shù)前訪視除外科情況外無其它特殊癥狀和體征。入院后給予氯胺酮60mg，阿托品0.15mg，入睡后面罩能氣，建立靜脈通路。給予咪唑安定1.5mg。皮膚消毒時(shí)開始經(jīng)面罩吸入安氟醚，揮發(fā)罐濃度4%。切皮時(shí)無體動反應(yīng)，自主呼吸良好。血壓維持于90/50mmHg間，心率維持在110?130次/分，Sp0297%?100%間。術(shù)中根據(jù)血壓監(jiān)測值調(diào)整安氟醚吸入濃度，10/7華西麻醉病例討論新鮮氣體流量維持于21/1^^縫合此下組織時(shí)，關(guān)閉揮發(fā)罐，并將新鮮氧氣流量增大至8L/min。手術(shù)結(jié)束后7min患者開始哭鬧。送回病房。討論：不進(jìn)行氣管插管下以吸入麻醉藥維持麻醉的危險(xiǎn)性及注意事項(xiàng)?？偨Y(jié)：本例應(yīng)用的非人工氣管條件下，以吸入麻醉藥維持麻醉的方法，適用于短小、并不需要肌肉松弛且神經(jīng)反射輕微的手術(shù)。術(shù)中密切觀察患者的通氣（潮量）和氧合的情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)通氣不足時(shí)，手動輔助病人呼吸。這種麻醉方法的另一種潛在的危險(xiǎn)是神經(jīng)刺激導(dǎo)致喉痙攣。因些，在建立靜脈通路后準(zhǔn)備去極化肌松劑，以備緊急情況時(shí)應(yīng)用。面罩通氣時(shí)，難免發(fā)生漏氣。將面罩充氣不足，或太過飽滿，都會使面罩與面部接觸不良。漏氣導(dǎo)致吸入麻醉藥污染，是此方法的最大不足?？墒址ㄝo助，將新鮮氣體流量減小。加深麻醉采用加大吸入麻醉濃度的方法。華西麻醉病例討論-4女、55歲，以“背部穿刺后四肢功能障礙7+小時(shí)”收入院行急診手術(shù)?，F(xiàn)病史：7+小時(shí)以前，患者因肩頸痛在院外行硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛治療，穿刺間隙為T5?6,注射藥物是：2%利多卡因+維生素B1、B12+鹽水（用量不祥），注藥10分鐘后患者出現(xiàn)乳頭平面以下麻木、疼痛、雙下肢肌力降低，以后進(jìn)行性加重，1小時(shí)后胸2以下感覺、運(yùn)動完全10/8華西麻醉病例討論喪失，雙上肢肌力下降，感覺明顯減退，體格檢查：患者神清、無明顯呼吸困難、HR84次/分、BP108/62mmhg、Spo297%、R20次/分，背部T5?6間隙有3個(gè)針孔，T2以下感覺、運(yùn)動消失、反射消失，雙肩外展肌力三級，屈肘、屈腕肌力一級，C5以下感覺明顯減退，未引出病理反射征?；?yàn)檢查：HB98G/L、Plt94*109/L、PT14.1秒、APTT33.9秒。手術(shù)情況：術(shù)前MRI報(bào)告為“C3?5硬膜外血腫”。麻醉選擇靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢清醒拔管送回病房，術(shù)中補(bǔ)晶體液化氣500ml、尿量200ml。術(shù)中手術(shù)發(fā)出C4?5硬膜外血凝塊，位于硬膜后方及兩側(cè)，以C6?T2最重，血凝塊厚度0.5cm,硬膜囊受壓，搏動極弱，硬膜完整未破裂。術(shù)后情況：術(shù)后8小時(shí)，患者神清、生命體征平穩(wěn)，感覺平面較術(shù)前下降2個(gè)平面（14），雙上肢可活動，治療方案：抗生素+激素+脫水劑，術(shù)后24小時(shí)總尿量4100m1，術(shù)后20小時(shí)患者逐漸出現(xiàn)嗜睡、意識不清，術(shù)后25小時(shí)患者突然出現(xiàn)全身抽搐、神志消失，一度HR40次/分、Sp02低于60%，經(jīng)及時(shí)搶救逐漸恢復(fù)正常。當(dāng)時(shí)電解質(zhì)結(jié)果：Na+125.9mmo1/L、K+3.03mmo1/L、CL-96.5mmo1/L，CT顯示：彌漫性腦水腫。討論：1.該患者出現(xiàn)感覺、運(yùn)動障礙可能的原因？2.患者術(shù)后出現(xiàn)意識障礙、全身抽搐的原因？總結(jié)：1）局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，藥物廣泛擴(kuò)散，脊神經(jīng)廣泛受阻滯。10/9華西麻醉病例討論2）硬膜外血腫壓迫脊神經(jīng)。3）脊髓的損傷。（一般穿刺的病人有劇烈疼痛）4）神經(jīng)毒性藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔使脊神經(jīng)受損。本例病人硬膜外血腫診斷明確，診斷依據(jù)：1）有硬膜外穿刺的病史，回抽有新鮮血液。2）注藥1小時(shí)以后出現(xiàn)雙下肢感覺