類風濕性關節(jié)炎

類風濕關節(jié)炎

rheumatoidarthritis第一臨床學院內(nèi)科學教研室郭明好RA2/5/2023向遇難的同胞默哀2/5/2023一般情況風濕病、結締組織病、自身免疫病對稱性小關節(jié)，慢性滑膜炎我國患病率0.32%~0.36%美日分別為3.0%和0.3%我國平均發(fā)病年齡為

36.5±12.3歲男女1比32/5/2023【病因】遺傳因素近親發(fā)病率為正常人群的2～10倍我國HLA-DR4的顯現(xiàn)頻率，達46.7%RA是一個多基因疾病感染因素某些細菌可能通過非直接的途徑參與其他因素

內(nèi)分泌？營養(yǎng)不良？寒冷和潮濕可為誘發(fā)因素2/5/2023類風濕關節(jié)炎的發(fā)病機理2/5/2023類風濕關節(jié)炎的發(fā)病機理三分子學說2/5/2023滑膜炎期

肉芽腫期

纖維化期【病理】2/5/2023臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)外2/5/2023關節(jié)表現(xiàn)近端指間關節(jié)掌指關節(jié)腕肘肩踝髖關節(jié)晨僵多>15分鐘疼痛痛、壓痛關節(jié)腫脹梭形腫脹，“面團”感2/5/2023梭形腫脹2/5/2023PradoMuseum,Madrid2/5/2023關節(jié)表現(xiàn)活動受限摩擦音

關節(jié)畸形

天鵝頸畸形尺側偏斜畸形鈕扣花畸形2/5/2023尺側偏斜畸形天鵝頸畸形2/5/2023鈕扣花畸形其他畸形2/5/20232/5/2023進行性加重的關節(jié)破壞:一位60歲女性RA患者右PIP37年內(nèi)的變化3/198911/19903/199211/19931/19956/19962/5/2023同一患者右腕關節(jié)的變化3/198911/19903/199211/19931/19956/19962/5/2023關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)

(RheumatoidNodule)

10%～20%較特異關節(jié)隆突和受壓部位提示活動，且常有全身并發(fā)癥2/5/2023RheumatoidNodule2/5/2023關節(jié)外表現(xiàn)類風濕性血管炎

關節(jié)外損害的基礎甲床指端瘀點鞏膜炎、虹膜睫狀體炎指趾壞疽多有嚴重的關節(jié)外表現(xiàn)2/5/2023血管炎2/5/2023關節(jié)外表現(xiàn)胸膜和肺損害可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，也可出現(xiàn)肺內(nèi)類風濕結節(jié)，空洞RheumatoidNodulesintheLung2/5/2023關節(jié)外表現(xiàn)心包炎

30%少量心包積液，多不引起癥狀2/5/2023關節(jié)外表現(xiàn)腎臟損害

很少見

注意抗風濕藥物的腎臟損害和長期RA并發(fā)的淀粉樣變2/5/2023關節(jié)外表現(xiàn)貧血干燥綜合征

30%～40%，以中年婦女多見2/5/2023相關檢查常規(guī)檢查

血常規(guī)輕度貧血，血小板增高血沉增快無特異性C反應蛋白(CRP)也無特異性，判斷病情和療效估計有意義

2/5/2023相關檢查類風濕因子(rheumatoidfactor,RF）

主要檢測IgM-RF約70%陽性，兒童只有30%應檢測其滴度特異性約70%健康成年人也有1%~5%的人陽性，老年人陽性率更高，其他結締組織病也可陽性，但滴度較低2/5/2023RF的診斷特異性

高滴度

2次或多次陽性多種方法檢測均陽性除IgM-RF外，還有IgG-RF和IgA-RF特異性隨下面的因素增多而增強2/5/2023相關檢查抗角蛋白抗體譜抗環(huán)狀瓜氨酸多肽（ＣＣＰ）抗體抗角蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）很高的特異性，達90%以上敏感性不如RF對RF陰性或不典型及早期患者的診斷和預后判斷均有重要意義2/5/2023相關檢查免疫球蛋白和補體

50%～60%升高主要是IgG和IgM補體C3在RA活動期可明顯升高血管炎明顯者，補體可降低2/5/2023診斷及標準（美國）①晨僵至少1h（≥6周）②三個或三個以上關節(jié)腫（≥6周）③腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫≥6周④對稱性關節(jié)腫（≥6周）⑤皮下結節(jié)⑥手X線片改變⑦RF陽性（滴度>1:32）

注：有上述七項中的四項即可診斷RA敏感性為91%，特異性為88%

2/5/2023標準的不足之處著眼于較晚期病變（侵蝕，結節(jié)）可能漏掉早期、活動性病變著眼于典型病變（多關節(jié)炎）忽略了早期、少關節(jié)炎著眼于活動性病變（多關節(jié)腫，晨僵）可能漏掉不太活動的、大關節(jié)為主的病變本是為研究目的設定的一個分類界線用于診斷先天不足ACR的標準并非太差因為目前我們還沒有更好的標準2/5/2023我們也知道標準不好呀2/5/2023RA早期診斷的困難性就診延遲（癥狀不重或工作繁忙或經(jīng)濟條件）：延遲中位數(shù)18周診斷延遲（醫(yī)師經(jīng)驗、水平）：延遲時間中位數(shù)為8周缺乏足夠敏感和特異的檢查手段（RF、X線）如能在放射學侵蝕前有敏感指標識別出RA，則大大減少致殘2/5/2023鑒別診斷強直性脊柱炎

青壯年男性,起病早以脊柱僵硬、受限為主非對稱下肢大關節(jié)炎骶髂關節(jié)幾乎全部受累X線：100%骶髂關節(jié)受累家族史，90%以上HLA-B27陽性RF陰性2/5/2023鑒別診斷風濕性關節(jié)炎青少年，大關節(jié),

游走性，無畸形發(fā)熱、心臟炎、環(huán)形紅斑和皮下小結RF陰性抗“O”滴度增高2/5/2023RA和骨關節(jié)炎（OA）的鑒別RA

OA

發(fā)病年齡易患因素晨僵受累關節(jié)體征全身癥狀X-ray化驗20-40歲HLA-DR4/DR1＞1小時小關節(jié)，對稱性軟組織腫脹明顯皮下結節(jié)有關節(jié)面破壞間隙變窄RF（+）老年創(chuàng)傷，肥胖短暫負重關節(jié)(膝,髖)軟組織腫脹輕無皮下結節(jié)無骨贅、軟骨下硬化RF(—)2/5/20232/5/2023治療致殘率很高以前認為無特效治療方法單方、秘方使效果變得撲朔迷離目前的治療方法達到的效果是理想的，甚至認為象控制糖尿病一樣可控制RA2/5/2023治療一般治療

營養(yǎng)，溫暖,避免潮濕急性期休息,緩解期鍛煉藥物治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）改變病情藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素生物制劑及其他治療中藥2/5/2023緩解癥狀改善功能不能阻止關節(jié)破壞進展NSAIDsnonsteroidalanti-inflammatorydrugs2/5/2023三十余年的DMARDs

的應用，不僅緩解了個體的關節(jié)炎癥狀，還對遠期的關節(jié)功能以及存活率產(chǎn)生了影響現(xiàn)在已經(jīng)沒有風濕病學專科醫(yī)生使用DMARDs時還在猶豫、觀望，因為到目前為止，這類藥物為控制RA、改變其預后的希望所在病情改變藥(DMARDs)2/5/2023改變RA病程Breedveld,FCetal.AnnRheumDis2004;63:627-6332/5/2023治療——DMARDs甲氨碟呤（MTX）長期以來首選療效卓著，副作用少，良好的療效/風險比值每周劑量為7.5mg～20mg，口服或肌注，3個月后隔周一次，療程至少6個月反應好者，可減至最小有效量維持，約60%～70%的病人可獲得明顯療效diseasemodifyingantirheumaticdrugs2/5/2023來氟米特（leflunomide）作用機制抑制嘧啶的從頭合成途徑抑制酪酸激酶的活性—抑制NF-B激活是新型、安全、低毒的免疫抑制劑新型：就作用機制來講安全：40余萬人大規(guī)模臨床應用低毒：與其它免疫抑制劑相比治療——DMARDs2/5/2023來氟米特（leflunomide）——愛若華

方法前三天：負荷療法，50mg,qd維持劑量：20mg,qd療程：3-6個月或更長起效時間：一般3~6周，個別12周療效優(yōu)于MTX和SASP，顯著優(yōu)于安慰劑治療——DMARDs2/5/2023療效至少可與甲氨蝶呤媲美對甲氨蝶呤治療不敏感的患者可能也有效可能具有更好的肺安全性（可更多的用于老年患者？）性腺損害較輕，年輕人適宜20mg/d，3-6月可減量來氟米特（leflunomide）治療——DMARDs2/5/2023柳氮磺胺吡啶（SASP）每日2g,分兩次服用，由小劑量開始有效，便宜，可長期服用，副作用少依從性差金制劑

曾經(jīng)作為治療RA的主要有效藥物，已基本停用青霉胺目前地位同金制劑沙利度胺（Thalidomide)反應停有一定療效,長期大樣本雙盲對照研究有待進行治療——DMARDs2/5/2023糖皮質(zhì)激素癥狀迅速緩解不能明顯改善預后能改善預后

DMARD？？？2/5/2023RA中激素的使用最可靠、最有效、最迅速的藥物緩解疼痛和晨僵優(yōu)于NSAIDs

早期RA（病程＜2年）使用小劑量激素（強的松7.5mg/日）可有效的控制炎癥和避免關節(jié)破壞，可延緩滑膜破壞，可替代NSAID，作為“橋治療”

DMARD?。?！2/5/2023糖皮質(zhì)激素適應癥：有關節(jié)外表現(xiàn)者癥狀不能為NSAIDs所控制者DMARDs

尚未起效者有血管炎表現(xiàn)或難治性RA，可用強的松30~40mg/d，癥狀控制后逐漸減至10mg維持，隔日服藥效差不推薦激素治療RA是經(jīng)驗，更是藝術2/5/2023大劑量激素并聯(lián)合DMARDs作為“bridgetherapy”可更有效控制病情試驗組：

SASP2.0/d，MTX7.5mg/W，Pred60mg/d，第2周起漸減至7.5mg/d維持對照組：

單用SASP結果：

試驗組病情活動度立刻改善，為對照組2倍激素沖擊治療（甲強龍1g/d）尚有待驗證2/5/2023infliximab,抗TNF-α抗體可結合可溶性及細胞膜上的TNF-，阻斷TNF-介導的炎癥反應單獨使用或與MTX聯(lián)用，均顯示卓越的療效etanercept,可溶性TNF-α抗體受體融合蛋白費用為$12,000/年目前最有希望和療效最為肯定的生物制劑其他治療--TNF抑制劑2/5/2023TNFα抑制劑治療RA的先驅(qū)—R.N.Maini爵士和M.Feldmann教授2003年榮獲享有“美國醫(yī)學諾貝爾獎”之譽的AlbertLasker臨床醫(yī)學研究獎全世界已有逾100萬患者接受TNFα抑制劑治療

MarcFeldmannRavinderN.Maini2/5/2023基因治療治療基因患者內(nèi)源性地合成基因產(chǎn)物挑戰(zhàn)：

是缺乏理想的導入系統(tǒng)不能使治療基因長期、高效、按需表達

隨著RA發(fā)病機制研究的深入和分子生物學技術的不斷進步，將能攻破這一難題2/5/2023心理治療和藥物干預關節(jié)疼痛、害怕致殘或已面對殘疾、生活不能自理、經(jīng)濟損失、工作能力下降，家庭、朋友、夫妻關系改變，社交娛樂活動停止等諸多因素相互作用和影響不可避免的給RA患者帶來精神壓力，造成抑郁渴望治療又擔心藥物不良反應或?qū)λ幬镄Ч判牟蛔?，缺乏依從性選擇治療方案、療效評定和預后判斷等須關注患者的心理和情緒2/5/2023

這是一個最好的時代，這是一個最壞的時代

這是智慧的年頭，這是愚昧的年頭這是信仰的時期，這是懷疑的時期這是光明的季節(jié)，這是黑暗的季節(jié)這是希望之春，這是失望之冬

狄更斯:《雙城記》2/5/2023這是一個最好的時代我們有眾多的治療手段，無論是藥物還是手術等多數(shù)醫(yī)生已經(jīng)意識到早期應用DMARD類藥物干預減慢病情進展的重要性并付諸實踐治療RA有17種DMARDs，2到4種任意組合可得到上千種方案新的、更有效的藥物及治療手段不斷涌現(xiàn)……2/5/2023這是一個最壞的時代RA是一個異質(zhì)性疾病.對于臨床表現(xiàn)的多樣性所蘊含的不同疾病類型及其預后,我們還不能做出準確評估及預測.我們還不能確切知道在各種DMARD組合中，哪一種方案最適合特定的患者新藥物的長期療效及安全性？……2/5/2023預后少數(shù)自行緩解少數(shù)一兩年關節(jié)破壞多數(shù)為發(fā)作與緩解相交替，逐漸加重關鍵在于對早期而合理的治療強調(diào)對有關節(jié)外表現(xiàn)，RF滴度高，骨破壞早者盡早應用聯(lián)合治療方案系統(tǒng)性血管炎、感染、淀粉樣變是與本病有關的幾種死亡原因2/5/2023思考題1、類風濕治療應盡早采取聯(lián)合化療，為什么？2、改善預后下面