心電圖的識別

心電圖的識別心血管內科主要內容心電圖概念心電圖導聯(lián)的位置心電圖的基本波形、意義常見異常心電圖心電圖定義是利用心電圖機從體表記錄心臟每一個心動周期所產生電活動變化的曲線圖形。臨床應用1.診斷各種心律失常2.診斷心肌梗死分期及定位3.對心房、心室肥大診斷有幫助4.了解某些藥物和電解質紊亂對心臟的影響將電極板置于人體表面不同部位，并通過導聯(lián)線與心電圖機電流計的正負極相連，所構成的電路稱心電圖導聯(lián)。國際通用導聯(lián)體系為常規(guī)12導聯(lián)體系，分肢體導聯(lián)和胸前導聯(lián)心電圖導聯(lián)定義肢體導聯(lián)電極安置V1:胸骨右緣第4肋間V2:胸骨左緣第4肋間V3:V2、V4連線中點V4:右鎖骨中線與第5肋間交界處V5:V5與腋前線交界處V6:V6與腋中線交界處V1V2V3V4V5V6胸前導聯(lián)電極安置特殊導聯(lián)安置代表正后壁V7、V8、V9V7：左腋后線V4水平V8：左肩胛骨線V4水平V9：左脊柱旁線V4水平代表右心室V3R、V4R、V5RV3R：右胸與V3對稱處V4R：右胸與V4對稱處V5R

：右胸與V5對稱處心電圖的基本波形正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

1.Ｐ波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振幅在肢導聯(lián)不超過0.25mV，胸導聯(lián)不超過0.20mV，I、II、avF導聯(lián)直立,avR導聯(lián)倒置。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

2.PR段（PRsegment）：反映心房的復極過程。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

3.P-R間期（P-Rinterval）：P波與P-R段合計為P-R間期，正常為0.12～0.20secP-Rinterval正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除極化，正常為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

5.ST段：左右兩心室緩慢復極過程中的電位變化，一般位于等電線上，下移不超過0.05mV，上抬在V1、V2不超過0.3mV，在V3不超過0.3mV，在V4～V6及肢導聯(lián)不超過0.1mV正常心電圖綜合波、間期和段的圖解6.Ｔ波：由左右兩心室快速復極化形成，正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致，振幅一般大于同導聯(lián)R波的1/10。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導聯(lián)就不應再向下。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

7.Q-T間期：從Q波起點至T波終了，代表心室肌除極和復極全過程所需時間，正常為0.32～0.44secQ-T間期正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

8.U波：由心室復極化形成，T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低心電圖綜合波、間期和段的檢測

定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec心率的檢測R-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min返回心房、心室肥大心律失常心肌缺血、損傷、壞死電解質與心電圖洋地黃與心電圖

異常心電圖

右房肥大

異常心電圖心房、心室肥大

心電圖特征II導聯(lián)P波高尖(肺型P);肢體導聯(lián)P波振幅≥0.25mV。

左房肥大

異常心電圖≥

0.12s心電圖特征II導聯(lián)：P波增寬，時間≥0.12s，P波雙峰(二尖瓣型P)，兩峰間距≥0.04s；V1導聯(lián)：P波雙向;心電圖特征：兼有左心房及右心房雙房肥大的特點1、P波振幅≥0.25mV，增寬≥0.12秒2、V1導聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常異常心電圖雙房肥大正常左室心肌明顯厚于右室心?。s3倍），所以心電圖上左室心電向量占優(yōu)勢原理：心肌纖維增粗、增大高電壓心室壁增厚擴大，至激動傳導時間延長QRS波增寬心室壁肥厚、勞損、相對缺血，復極異常ST-T改變（勞損）異常心電圖心室肥大異常心電圖左心室肥大心電圖特征1.電壓增高：SV1+RV5>3.5mV(女),4.0mV(男);Rv5或Rv6>2.5mV;RI>1.5mV;RaVL>1.2mV;RaVF>2.0mV;RI+SIII>2.5mV;2.電軸左偏3.QRS波群時間延長：0.10-0.114.繼發(fā)性ST-T改變：以R波為主的導聯(lián)出現(xiàn)ST下移，T波低平、雙向或倒置；具有上述兩個條件（必須含第一項），稱左室肥大；兼有第四項者，稱左室肥大兼勞損；僅有第1項,余正常者，稱左室高電壓。異常心電圖心電圖特征1、RV1/SV1≥1、RV5/SV5≤12、RV1+SV5＞1.05mv；RavR＞0.5mv3、電軸右偏4、右胸導聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變：ST下移，T波倒置異常心電圖右心室肥大雙室肥大異常心電圖1、相互抵消電壓正常化僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變2、僅顯示一側心室肥大多為左室肥大表現(xiàn)右室肥大很顯著時也可僅示右室肥大3、雙室肥大同時顯示

既有左室高電壓，又有右室高電壓

心律失常的定義：心臟激動起源異常或/和傳導異常異常心電圖心律失常1、激動起源異常2、激動傳導異常異常心電圖心律失常分類竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結綜合癥異位性心律被動性逸搏逸搏性心律主動性期前收縮心動過速撲動與顫動干擾與脫節(jié)預激綜合征傳導阻滯竇房阻滯房室傳導阻滯室內傳導阻滯竇性心律心電圖特征1.P波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R間期:0.12－0.20s；3.心率：60－100次／min；4.P－P間期互差＜0.16s。Ⅱ竇性心動過速心電圖特征 1、竇性心律2、心率成人>100次／min。 竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。竇性心動過緩心電圖特征 1、竇性心律2、心率<60次／min。 多見于顱內高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時。竇性心律不齊心電圖特征 1、竇性心律2、P-P間期互差>0.16s

病態(tài)竇房結綜合征SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動過緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩－過速綜合征。5.0sec病態(tài)竇房結綜合征SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動過緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩－過速綜合征。3.0sec室性早搏心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12s，T波方向多與主波相反。2.有完全性代償間歇；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無相關P波。PPPX2X多源性室早成對室早房性早搏心電圖特征1.P波提前出現(xiàn)，與竇性P波形態(tài)各異；2.提早出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常;3.代償間歇不完全；4.P-R間期正?；蜓娱L。X<2X交界性早搏心電圖特征1.QRS波與竇性者相同或略有變形；2.如交界區(qū)激動逆向上傳至心房，可產生一個逆行的P'波（P'II,III,aVF倒置，P'aVR直立）；3.P`波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec；4.交界區(qū)激動不能上傳者，可以不出現(xiàn)P'波；5.常有完全性代償間歇。Ⅱ陣發(fā)性室上性心動過速心電圖特征1.連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏，QRS形態(tài)正常；2.頻率160-250次/分；3.R-R間期規(guī)則。

室性心動過速

心電圖特征1、3個或3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；2、QRS寬大畸形>0.12S，ST-T與主波方向相反；3、HR100－250次/分；4、房室分離；5、心室奪獲和室性融合波的室早連續(xù)出現(xiàn)。尖端扭轉型室性心動過速

扭轉型室性心動過速是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3－10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側。一般發(fā)作時間不長，常在十幾秒內自行停止，但較易復發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作心源性暈厥或阿－斯綜合征。Ⅱ心房撲動心電圖特征1、P波消失，代之大鋸齒狀波F波，在Ⅱ、Ⅲ、avF清晰2、F波間無等電位線，頻率為240-350次/分3、固定比例下傳時，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則心房顫動心電圖特征1、P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的顫動波f波，V1導聯(lián)明顯；2、頻率為350-600次/分；3、QRS波不增寬，R-R間期絕對不規(guī)則心室撲動心電圖特征1.無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2.撲動波頻率達200－250次/分心室撲動目前多數人認為心室撲動是心室肌產生環(huán)形激動的結果。其發(fā)生一般具有兩個條件：一是心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；二是異位激動落在易顫期。由于心室撲動的心臟失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢復，便會轉為室顫而死亡。心室顫動心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。心電圖特征1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達200－500次/minⅠ度房室傳導阻滯心電圖特征1、P-R間期延長〉0.20sⅡ度房室傳導阻滯

心電圖特征I型（莫氏I型），表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。Ⅱ度房室傳導阻滯

心電圖特征II型（莫氏II型）：表現(xiàn)為P－R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。

Ⅲ度房室傳導阻滯心電圖特征1.P波與QRS波各不相關，各保持自身節(jié)律；2.房率高于室率；3.P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；4.P-R間期無固定關系。異常心電圖電解質與心電圖高鉀血癥與低鉀血癥

體液的鉀濃度與心肌的應激性呈負相關。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導阻滯、心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動過速，嚴重者出現(xiàn)心室撲動、心室顫動，以至心搏驟停于收縮期。高鉀血癥與低鉀血癥

體液的鉀濃度與心肌的應激性呈負相關。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導阻滯、心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動過速，嚴重者出現(xiàn)心室撲動、心室顫動，以至心搏驟停于收縮期。高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄。V5

V6V3

V4V1

V2ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

高鉀血癥

血鉀>7.5－8.0mmol/L時，P波消失，QRS波變形；血鉀達10mmol/L時，QRS波增寬。室性心動過速高鉀血癥血鉀進一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。室性心動過速－心室纖顫低鉀血癥

血鉀<3.0mmol/L時，可出現(xiàn)心動過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動過速；嚴重者亦可出現(xiàn)心室撲動或顫動，心跳驟停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6U波明顯、T-U融合、Q-T間期延長心肌缺血時，根據程度不同發(fā)生缺血和損傷，主要影響心肌復極的過程1、缺血型改變：T波的改變。2、損傷型改變：ST段的改變。ST-T改變還可見于

其他器質性心臟病、電解質紊亂及藥物影響、正常人所以：在心肌缺血心電圖判斷時一定要結合臨床，強調動態(tài)改變

異常心電圖心肌缺血與ST-T改變

回旋支前降支心肌的供血左主干

正面觀右冠1st&2nd對角支1st&2nd鈍緣支異常心電圖心肌缺血與ST-T改變心肌的供血背面觀冠狀靜脈竇右側冠狀動脈后降支缺血型心電圖改變1、心內膜下心肌缺血：復極由外向內且緩慢，故產生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：復極由內向外，T波倒置。異常心電圖心肌缺血與ST-T改變（1）正常復極，T波與QRS波主波方向一致（2）內膜下心肌缺血，T波高聳直立（3）外膜下心肌缺血，T波倒置，兩側對稱，謂“冠狀T波”（4）穿壁性心肌缺血，T波倒置進一步加深缺血性T波改變發(fā)生示意圖異常心電圖心肌缺血與ST-T改變損傷型心電圖改變心肌缺血與ST-T改變異常心電圖心內膜下心肌損傷時使心外膜導聯(lián)ST段壓低心外膜下心肌損傷時使心外膜導聯(lián)ST段抬高異常心電圖心肌缺血與ST-T改變心肌損傷與ST段偏移ST段的變化1、下移（≥0.05mv）：可有三種1）水平型下移（夾角等于90度）2）下斜型下移（夾角大于90度）3）上斜型下移（夾角小于90度）前兩種對診斷心肌缺血具有意義，后一種見于心率較快時，不屬于器質性病變。2、抬高1）弓背向上型（見于心梗及變異性心絞痛）2）弓背向下型（見于心包炎）異常心電圖心肌缺血與ST-T改變異常心電圖心肌缺血與ST-T改變異常心電圖心肌缺血與ST-T改變異常心電圖心肌缺血與ST-T改變異常心電圖心肌梗死

在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇中斷，使相應的心肌嚴重持久缺血導致心肌缺血性壞死。心肌梗死時在時間上有缺血、損傷、壞死過程心肌梗死時在區(qū)域上有缺血、損傷、壞死分布心肌梗死呈區(qū)域性分布

心肌梗死基本圖形1、缺血型T波改變心內膜缺血T波高聳，心外膜缺血T波倒置異常心電圖心肌梗死2、損傷型ST-T改變面向損傷導聯(lián)ST段抬高

異常心電圖心肌梗死ⅠⅡⅢaVF3、壞死型改變

更進一步的缺血可導致心肌細胞的變性、壞死壞死的心肌細胞不能復極，亦不能產生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。異常心電圖心肌梗死（一）基本圖形1、缺血型（T波改變）2、損傷型（ST段抬高）3、壞死型（壞死型Q波）異常心電圖心肌梗死1、超急性期（超急性損傷期），數分鐘內高聳的T波（心內膜下缺血）ST段斜型抬高（損傷型改變）Q波未形成（二）心肌梗死圖形演變及分期異常心電圖心肌梗塞2、急性期：數小時或數日病理型Q波出現(xiàn)ST段抬高T波由直立開始倒置（由內膜延至外膜）（二）心肌梗死圖形演變及分期異常心電圖心肌梗死3、近期（亞急性期）壞死型Q波存在損傷型ST段恢復至基線T波倒置由深到淺（二）心肌梗死圖形演變及分期異常心電圖心肌梗死V1

V2V3V5ⅠⅡⅢ4、陳舊期（愈合期）壞死型Q波殘留損傷型ST段恢復基線缺血型T波正?；螂p向、倒置（二）心肌梗死圖形演變及分期異常心電圖心肌梗死（二）心肌梗死圖形演變及分期異常心電圖心肌梗死正常超急性期急性期亞急性期陳舊期心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：

左室前壁前室間隔左回旋支：

左室側壁右冠狀動脈：

右室壁左室后壁（多數）左室下壁（多數）（三）心肌梗死的定位診斷1、前間壁：V1-V32、前壁：V3-V53、廣泛前壁：V1-V54、下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF5、側壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）6、后壁：V7、V8、V97、右室：V3R、V4R、V5R異常心電圖心肌梗死V1V2V3V4V5ⅠⅡⅢavRavLavF急性下壁心肌梗死廣泛前壁心肌梗塞前間壁心肌梗死試題測驗正常心電圖：符合竇性心律（aVR導聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導聯(lián)P波直立）,心率在60~100次/分之間，P波時限、電壓正常，P-R間期、QRS時限、電壓、Q-T間期正常，無明顯ST-T等異常改變。

竇性心律不齊：符合竇性心律，相鄰P-P間期差>0.12s,不相鄰的最大P-P間期差≥0.16s.本圖心率64次/分，相鄰P-P差0.147s,不相鄰P-P間期差為1.021-0.823=0.198s。竇性心動過速：符合竇性心律，心房率>100次/分，稱竇性心動過速。本圖aVR導聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導聯(lián)P波直立，符合竇性心律，心房率152次/分，大于100次/分，無明顯ST-T等其它異常改變，故診斷竇性心動過速。注意右房上部異位節(jié)律點致房速與竇速難區(qū)分。竇性心動過緩；符合竇性心律標準，心房率<60次/分。本圖心房率55次/分，P-QRS-T等均無明顯異常改變。（1mV=5mm）房性早搏三聯(lián)律：每2個竇性下的QRS波后有1個下傳的P`-QRS-T波群構成每3個一組的周期叫房性早搏三聯(lián)律。室性早搏（又稱室性期前收縮）：有提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關P波，QRS寬大畸形，時限多數大于0.12s，代償間歇完全。本圖可見3個提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波，其后有逆性P波，代償完全，QRS在胸導聯(lián)呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。室性早搏三聯(lián)律。每2個正常P-QRS波后有1個室性早搏或每一個正常P-QRS波后有2個室性早搏（成對室早）稱為室性早搏三聯(lián)律。本圖為前者。短陣室性心動過速：此圖為動態(tài)心電圖