常艷群住院病案首頁填寫與質(zhì)控

常艷群住院病案首頁填寫與質(zhì)控第一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容病案首頁的作用及設(shè)計思想病案首頁各項目定義及填寫要求

病案首頁質(zhì)控舉例練習（討論）第二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

目標了解病案首頁的作用，目前應(yīng)用概況；掌握住院病案首頁各項信息的定義和填寫，尤其是疾病和手術(shù)名稱的構(gòu)成、主要診斷和手術(shù)操作的選擇；入院病情、離院方式等重點項目；掌握病案首頁質(zhì)控的依據(jù)、內(nèi)容、方法等，尤其是基礎(chǔ)質(zhì)控、利用計算機提高案首頁的書寫質(zhì)量與自動質(zhì)控。

首頁信息真實準確第三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日第一部分

病案首頁的作用及設(shè)計思想

一、病案首頁的作用及目前應(yīng)用概況(一)國家衛(wèi)計委（二）山東省衛(wèi)計委（三）醫(yī)院科室個人二、病案首頁的設(shè)計思想第四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日◆我國病案首頁的演變

1990年制定了我國第一個全國統(tǒng)一的病案首頁2001年衛(wèi)生部更換第二版全國統(tǒng)一病案首頁2012年使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)(連接)◆2013年--國家衛(wèi)計委

3月：《關(guān)于召開醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價項目啟動暨DRGs協(xié)作工作會議通知》6月：《關(guān)于開展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）協(xié)作工作的通知》7月《全國部分三級甲等醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評價工作會》9月：《關(guān)于開展協(xié)作省份住院病歷首頁填報質(zhì)量評價工作的通知》每季：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)----反饋通報◆各省市第五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日（一）國家衛(wèi)計委--病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用1、醫(yī)院評審:現(xiàn)場、日常2、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評估、危重病例救治能力3、重點?？圃u審：申報書、評價指標和方式DRGs研究與應(yīng)用4、醫(yī)保付費：DRGs付費、單病種付費5、單病種、臨床路徑管理6、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》--《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)》(HQMS)7、《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》----衛(wèi)統(tǒng)報表4-18、上報：腫瘤、婦幼、慢性病、….9、……第六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日衛(wèi)計委醫(yī)院評審---《醫(yī)院評審暫行辦法》

醫(yī)院評價內(nèi)容周期性評審：衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行

的綜合評審（4年，3年--新建、變級別）

（一）書面評價周期性評審（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價綜合評審≤

70%（三）現(xiàn)場評價

（四）社會評價……不定期重點檢查：衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查?！?0%第七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日DRDs的概念與應(yīng)用（連接）

第八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日（二）山東省衛(wèi)計委1.2013年3月：《2013年全省醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作要點》2.2012年3月：《關(guān)于做好醫(yī)院出院病人信息補報工作的通知》3.2013年4月:全省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息報送工作培訓會議4.2013年6月：衛(wèi)生廳三級醫(yī)院評審工作座談會--《山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步加強全省醫(yī)院標準化建設(shè)扎實推進醫(yī)院評審工作的通知》5.2013年7-8月:全省醫(yī)院住院病案首頁信息報送和病案質(zhì)量控制工作培訓會議6.2013年10月:醫(yī)院標準化建設(shè)培訓班7.2013年11月:病案首頁統(tǒng)計上報軟件培訓8.2012年11月：《全省首期公立醫(yī)院院長職業(yè)化建設(shè)培訓班的通知》

9.……第九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日1、醫(yī)院評審2、日常監(jiān)管評價--三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價3、省重點?？粕陥笤u審4、單病種、臨床路徑5、腫瘤病人上報（疾病中心）、婦幼報表6.

……

山東省衛(wèi)生委—應(yīng)用第十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日《2013年全省醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作要點》(魯衛(wèi)醫(yī)函〔2013〕6號）

做好醫(yī)療機構(gòu)運行監(jiān)管。深入推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，逐步實施對醫(yī)療服務(wù)信息實時監(jiān)控。積極推動院務(wù)公開，建立以病案首頁為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)信息公示制度，每年兩次對三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息進行（內(nèi)部）公示；規(guī)范全省住院病案首頁內(nèi)容和填寫，加強疾病、手術(shù)操作分類與編碼管理，建立全省病案首頁上報平臺及管理軟件，加大對病案首頁信息的開發(fā)利用，定期進行總結(jié)分析和反饋整改，為醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)院運行等醫(yī)院管理核心指標內(nèi)部公示提供客觀數(shù)據(jù)。

第十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日山東省病案首頁管理軟件--標準版更多文件格式支持DBFEXCEL更友好的提示任務(wù)完成情況提示數(shù)據(jù)錯誤提示病案采集標準版（省端）醫(yī)院用戶VPN/公網(wǎng)第十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日山東省病案首頁管理軟件--增強版日?；挚剖夜芾韽氖∑脚_同步以下內(nèi)容全省標準目錄、代碼審核規(guī)則指標及計算方法全省標準值上報審批后借助數(shù)據(jù)通道上報病案采集標準版（省端）病案室醫(yī)務(wù)科/院辦信息科病案采集增強版。。。醫(yī)院網(wǎng)關(guān)第十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日山東省病案首頁采集分析系統(tǒng)2013年完成開發(fā)、使用，現(xiàn)在不斷完善中

項目團隊山東省衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管處統(tǒng)計信息中心病案質(zhì)量控制中心人員編碼、質(zhì)控、統(tǒng)計、計算機第十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日《2014年全省醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作要點》

（魯衛(wèi)辦醫(yī)函【2014】60號）

加強醫(yī)院信息化建設(shè)。推動醫(yī)療機構(gòu)整合現(xiàn)有信息資源，重點加強臨床路徑管理、合理用藥、移動查房、護理基礎(chǔ)信息等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的建設(shè)，逐步與國家衛(wèi)生計生委“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)”的對接。完善信息平臺建設(shè)，建立以病案首頁為重點的醫(yī)院日常運行監(jiān)測機制、以追蹤方法學為核心的現(xiàn)場評價機制和以質(zhì)控中心為依托、以信息化為支撐的常見病、多發(fā)病診療質(zhì)量評價機制，定期公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標。我委定期公布三級醫(yī)院綜合績效指標，各市對轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)定期進行公示。

第十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

周期性評審70分現(xiàn)場評價：50分醫(yī)療信息統(tǒng)計評價:10分(1)醫(yī)院運行核心指標(3分)(2)單病種質(zhì)量、費用指標（6.4分）(3)收治病種結(jié)構(gòu)指標（0.6分）社會評價：10分不定期重點檢查30分接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的綜合檢查、?？圃u價、技術(shù)評估等的評價得分（5分）

接受市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量控制組織檢查評價(15分)

衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門綜合執(zhí)法檢查（5分）衛(wèi)生行政部門安排的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、衛(wèi)生支農(nóng)、社會公益活動完成情況（共5分）

《關(guān)于印發(fā)山東省醫(yī)院評審結(jié)論確定辦法(試行)的通知》

（魯衛(wèi)醫(yī)字[2013]27號）

--附件:山東省三級綜合醫(yī)院評審結(jié)果賦分方案（2013年版）第十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日第3季度

第2季度第1季度第3季度山東省三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價報告第十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

數(shù)據(jù)及來源：評價所用數(shù)據(jù)均來源于每季度三級綜合醫(yī)院報送的住院病案首頁信息。省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心對所有上報的病案首頁數(shù)據(jù)進行了數(shù)據(jù)完整性和準確性校驗。所有進入評價的病例信息是經(jīng)過校驗并且住院時間低于500天及住院費用高于100元的數(shù)據(jù)?；緶y評工具：按照《國際疾病分類（ICD-10）》疾病類目分組（DCGs）的方法

三級綜合醫(yī)院績效評價方案設(shè)計第十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

2013年第3季度山東省

三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價報告第一章醫(yī)院基本情況一、出院病人情況二、平均住院日三、出院病人平均費用四、出院病人死亡情況五、醫(yī)院收治病種六、醫(yī)院床位救治病人情況第二章綜合醫(yī)院績效評價一、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度二、醫(yī)療服務(wù)效率三、醫(yī)療質(zhì)量四、總績效得分五、醫(yī)療技術(shù)能力全面性第三章重點疾病和手術(shù)情況一、重點疾病情況二、重點手術(shù)情況第四章說明附錄一：三級綜合醫(yī)院績效評價方案附錄二：第3季度低風險組和中低風險組疾病類目列表及MDC編碼表附錄三：第3季度三級綜合醫(yī)院17個重點病種基本情況統(tǒng)計表附錄四：第3季度三級綜合醫(yī)院43個重點手術(shù)基本情況統(tǒng)計表附錄五：第3季度三級綜合醫(yī)院醫(yī)療信息統(tǒng)計賦分結(jié)果第十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日一年前現(xiàn)在數(shù)據(jù)上報不到20%100%數(shù)據(jù)質(zhì)量疾病手術(shù)編碼10多種格式出現(xiàn)全院無手術(shù)或死亡率95%，住院天數(shù)2萬天等

數(shù)據(jù)質(zhì)量合格率100%數(shù)據(jù)利用

數(shù)據(jù)利用率低利用病案首頁數(shù)據(jù)已建立起常態(tài)化的績效評估體系并作為三級綜合醫(yī)院等級評審的信息賦分基礎(chǔ)目前報送情況-三級綜合醫(yī)院----數(shù)據(jù)來源于2014年7月省統(tǒng)計信息中心第二十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日目前報送情況-其他醫(yī)院二級綜合醫(yī)院多次專題培訓以及地市衛(wèi)生局的共同努力人員能力逐步強化信息系統(tǒng)逐步完善上報率與數(shù)據(jù)質(zhì)量大幅提高?？漆t(yī)院各?？频膶W會、協(xié)會等專家隊伍已組建完成?？圃u審標準逐步討論完成超過半數(shù)專科醫(yī)院已完成上報工作中醫(yī)醫(yī)院已完成相應(yīng)報送功能的系統(tǒng)研發(fā)部分中醫(yī)醫(yī)院已嘗試上報----數(shù)據(jù)來源于2014年7月省統(tǒng)計信息中心第二十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日醫(yī)院、科室管理授權(quán)管理(手術(shù)分級)績效考核：質(zhì)（RBRVS、CMI等）+量（出院人數(shù)、手術(shù)臺次….)醫(yī)保付費醫(yī)教研…..

三、醫(yī)院、科室、個人第二十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

經(jīng)典的臨床研究：

北京協(xié)和醫(yī)院宋鴻釗院士主持的絨癌治療研究

根據(jù)豐富的臨床材料，進行發(fā)病機制的流行病學調(diào)查、臨床分期、各種轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)和診治，以及大劑量化療、保留生育功能的治療及子代隨訪等，使被稱為“癌中之王”的絨癌從90%的死亡率轉(zhuǎn)為90%的治愈率，為中國獲得世界級聲譽。第二十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第23屆學術(shù)年會

主題--病案信息與醫(yī)院的精細化管理（2014年9月西寧）中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會劉愛民主委、劉春玲副主委，上海病案主任委員黃平院長，南京醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院黨委書記、院長季國忠，圍繞“病案信息管理專業(yè)的未來--沒有圍墻的科室”進行高端對話。第二十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日《山東省三級醫(yī)院病案科（室）建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查》--中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第23屆學術(shù)年會優(yōu)秀論文，王洪光主任進行大會交流常艷群在第23屆全國病案年會上代表山東省進行《山東省病案組織與文化特色》專題交流第二十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方）醫(yī)療統(tǒng)計：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源醫(yī)療服務(wù)：臨床研究：醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評審、醫(yī)院運營、績效考核、質(zhì)量評價、分級授權(quán)、人力資源…….醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、DRGs…..法律書證；醫(yī)療糾紛、生死、傷殘…. …….

住院病案首頁作用依據(jù)支撐：科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付費方式改革…..第二十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日病歷首頁醫(yī)院+科室+個人--名片

第二十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日二、病案首頁的設(shè)計思想可及性：每一項應(yīng)考慮是否易于采集?？茖W性：每一項目的制定應(yīng)該有明確的意義

（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。

客觀準確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標項目（如：刪除了出院情況、入院時情況）。減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。第二十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中：修訂9項：醫(yī)院--醫(yī)療機構(gòu)、病室-病房、ICD-10--疾病編碼、尸檢---死亡患者尸檢、……增加20項：組織機構(gòu)代碼、健康卡號、新生兒出生體重、新生兒入院體重、現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術(shù)級別、離院方式

...刪除15項：入院時情況、入院診斷、入院后確診日期……調(diào)整5項：出院診斷表格、手術(shù)及操作順序、切口愈合等級、住院費用統(tǒng)計項目、血型調(diào)整到第一頁第二十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日第二部分

衛(wèi)生部《住院病案首頁》各項目定義及填寫要求

一、基本要求二、各項定義及填寫要求第三十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日依據(jù)：1.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕84號）2.《衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行〈全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度〉等5項制度的通知》（衛(wèi)辦發(fā)[2012]83號）3.衛(wèi)生部《住院病案首頁填寫說明》培訓課件第三十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

一、住院病案首頁--填寫基本要求1

1.凡欄目中有“□”的，應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字（有可選項必在其中選一）。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2.

簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。第三十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日一、住院病案首頁--填寫基本要求2疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。4.病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。

第三十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

一、住院病案首頁--填寫基本要求35.全國統(tǒng)一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項目。

注：首頁整體風格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào)第三十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

(一)醫(yī)療機構(gòu)信息

(二)患者基本信息---患方提供住院病案首頁(三)醫(yī)療信息---醫(yī)務(wù)人員

(四)住院費用---財務(wù)部門二、住院病案首頁各項目定義及填寫要求

第三十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

(一)醫(yī)療機構(gòu)信息醫(yī)療機構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼：經(jīng)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成?！度珖M織機構(gòu)代碼證》第三十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

(二)患者基本信息第三十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(二)患者基本信息--醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。

9.其他。第三十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(二)患者基本信息

--健康卡號、第次住院、病案號健康卡號：患者持有的“中華人民共和國健康卡”的編號，或“就醫(yī)卡號”等患者識別碼，或暫不填寫“第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)病案號：本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當使用同一病案號。

住院號：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號

第三十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(二)患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、國籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱性別：1.男2.女

《人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）0未知的性別9未說明的性別）出生日期：患者出生當日的公元紀年日期國籍：《世界各國和地區(qū)名稱代碼

》

GB/T2659-2000第四十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(二)患者基本信息--年齡

指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。

第四十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(二)患者基本信息--新生兒體重新生兒出生體重：

(1)指患兒出生后第1小時內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克

(2)產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。新生兒入院體重:

(1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。

(2)新生兒期住院的患兒填寫。

第四十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)（連接）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他；

（GB/T2261.2-2003）第四十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(二)患者基本信息---身份證號身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。

《身份證件類別》WS364.3-2011CV02.01.101）第四十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(二)患者基本信息---職業(yè)職業(yè)：患者當前從事的職業(yè)。

按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。共13種：

11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。第四十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生時所在地點。

----?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）籍貫：指患者祖居地或原籍。---省（自治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼工作單位及地址：指患者就診時工作單位及地址--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

第四十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

(二)患者基本信息

---聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。

(1)參照《家庭關(guān)系代碼》（GB/T4761-2008）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。(3)對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。地址：--省（自治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

第四十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

(三)醫(yī)療服務(wù)信息第四十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

(三)醫(yī)療服務(wù)信息第四十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日第五十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來源.

分為：1.急診（本院）2.門診（本院）3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他

第五十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院時間、科別、病房入院時間：患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀年日期和時間入院科別：患者入院時入住的科室名稱入院病房：患者入院時，所住的病房。

入科時間？

第五十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：（1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，（2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。 例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科出院科別：心外科超過一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科→血管外科→心外科第五十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院時間、科別、病房出院時間：患者實際辦理出院手續(xù)時的公元紀年日期和時間出院科別：患者出院時的科室名稱出院病房：患者入院時，所住的病房

出科時間？第五十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--實際住院天數(shù)

實際住院天數(shù)：（1）患者實際住院天數(shù)，入院日與出院日只計算1天如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（2）病人入院后于當晚12點前死亡或因故出院的病人,按實際占用床位1天進行計算。

計算機計算第五十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--門（急）診診斷門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。疾病編碼：

第五十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷

◆出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1、主要診斷：（1條）

2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。（22-15條）◆疾病編碼：（見后）第五十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日《診斷學》（第8版）（人民衛(wèi)生出版社，2013年3月）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。--摘自原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》第五十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日（三）醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷---主要診斷的選擇第五十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息--入院病情入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。(1)有

：(2)臨床未確定：(3)情況不明：(4)無

：第六十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

《三級綜合醫(yī)院評審實施細則（2010年版）》---第七章日常統(tǒng)計學指標----第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

----（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標---1．住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度1.1患者入院前已有壓瘡

診斷編碼L89且入院病情為11.1.1一級壓瘡診斷編碼L89.0且入院病情為11.1.2二級壓瘡2診斷編碼L89.1且入院病情為11.1.3三級壓瘡診斷編碼L89.2且入院病情為11.1.4四級壓瘡診斷編碼L89.3且入院病情為11.2住院期間發(fā)生壓瘡

診斷編碼L89且入院病情為41.2.1一級壓瘡診斷編碼L89.0且入院病情為41.2.2二級壓瘡診斷編碼L89.1且入院病情為41.2..3三級壓瘡診斷編碼L89.2且入院病情為41.2..4四級壓瘡診斷編碼L89.3且入院病情為4第六十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日第六十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼：ICD-10(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--損傷、中毒的外部原因第六十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--病理診斷、疾病編碼、病理號病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。

疾病編碼：腫瘤形態(tài)學編碼病理號：填寫病理標本編號。指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項。

第六十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—藥物過敏、死亡患者尸檢藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢：(1)指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。

(2)非死亡患者應(yīng)當在填寫“-”。第六十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—血型血型：(1)指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型.(2)分為:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。(3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。分為：1.陰2.陽3.不詳4.未查。第六十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名（醫(yī)師）科主任：在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---實習醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。第六十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名（護士）責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士

注：推薦填寫出院當天或前日負責本患者的護士姓名質(zhì)控護士:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。第六十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—病案質(zhì)控病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標準對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價結(jié)果。分為：1.甲2.乙3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫）質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進行檢查及評價的公元紀年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

第六十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—日期、手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作日期：患者住院期間開始實施手術(shù)及操作時的公元紀年日期和時間。手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（1+7）表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。主要手術(shù)及操作的選擇第七十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)級別手術(shù)級別：按照手術(shù)分級管理辦法，根據(jù)風險性和難易程度不同劃分的手術(shù)級別（）(1)一級：風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)(2)二級：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度(3)三級：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；(4)四級：風險高、過程復雜、難度大的手術(shù)。衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄（2011年版）（征求意見稿）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號）《綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕87號）)第七十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者：為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員Ⅰ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手Ⅱ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手第七十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口

Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。（體表無切口或介入性小切口）2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線。第七十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—麻醉醫(yī)師、麻醉方式麻醉醫(yī)師：對患者實施麻醉的醫(yī)師麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

第七十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作編碼:(1)

ICD-9-CM-3

(2)表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。

第七十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名(編碼員)編碼員：指負責病案編目的分類人員。國際疾病分類與編目人員簡介

第七十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—離院方式離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式。分6種形式1.醫(yī)囑離院：2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：4.非醫(yī)囑離院：5、死亡9.其他：第七十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—31天內(nèi)再住院計劃是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：(1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。(2)如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。第七十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷患者昏迷時間：(1)指顱腦損傷的患者昏迷時間合計（天、小時、分鐘）(2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。第七十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日（四）住院費用第八十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日（四）住院費用--信息由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。第八十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日

(四)住院費用--總費用、自付金額

總費用：患者在住院期間所有項目的費用之和自付金額：除全自費以外方式付費的患者的住院總費用中，由患者支付的費用金額。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)填寫。第八十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(四)住院費用—綜合醫(yī)療服務(wù)類1、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。第八十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(四)住院費用—診斷類2、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：病理學有關(guān)檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學診斷費：透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。第八十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(四)住院費用—治療類3、治療類（1）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。第八十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(四)住院費用--康復類、中醫(yī)類、西藥類4、康復類：對患者進行康復治療產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療。5、中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。6、西藥類：包括有機、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。第八十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(四)住院費用—中藥類7、中藥類：包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。第八十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(四)住院費用--血液和血液制品類8、血液和血液制品類：（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子費用（5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子費用第八十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日(四)住院費用--耗材類、其他類9、耗材類：當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：檢查檢驗所使用（2）治療用一次性醫(yī)用材料費：治療所使用（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：進行手術(shù)、介入操作所使用10.其他類:患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和第八十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日第三部分病案首頁質(zhì)控第九十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日質(zhì)控依據(jù)：《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)質(zhì)控目的：保證病案首頁信息準確（編碼）質(zhì)控重點：全面質(zhì)控：基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)控方法：計算機自動質(zhì)控、人工質(zhì)控第九十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)1--制度、職責、協(xié)作制度、崗位職責：是工作的依據(jù)，醫(yī)院的“法典”涉及多個部門和人員：患方----提供基本信息臨床醫(yī)護---醫(yī)療服務(wù)信息編碼員----疾病編碼財務(wù)人員：費用統(tǒng)計人員：匯總上報計算機人員：數(shù)據(jù)接口、上傳